腹腔鏡輔助下膽總管探查術及膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的效果

曾志華

（崇仁縣人民醫院普通外科-神經外科，江西 崇仁 344299）

膽囊結石（cholecystolithiasis）與膽總管結石（calculus of common bile duct，CDS）均為肝膽外科常見疾病，前者以膽固醇結石為主，后者則主要為膽色素等混合性結石，二者均伴有明顯的上腹絞痛癥狀，且存在較高的合并發生風險，為其疾病診治帶來了一定難度[1，2]。開腹手術為傳統外科取石方式，其操作直觀、結石清除率高，對膽囊結石及CDS 均具有良好治療效果，但其手術創傷較大、術后并發癥多，對患者術后恢復及預后生活質量造成了較大影響[3，4]。基于此，腹腔鏡等微創技術獲得臨床的廣泛關注，其中腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結石的主要方式[5]，而腹腔鏡輔助下膽總管探查術（laparoscopic conman bile duct exploration，LCBDE）則屬于CDS 的常用微創術式[6]，以上均可借助腹腔鏡通道完成疾病的診視與治療，可在保證療效的基礎上，降低手術造成的外科損傷，微創優勢顯著[7，8]。在此，為了進一步驗證腹腔鏡手術在肝膽結石治療中的應用效果，本研究結合2019 年8 月-2022 年8 月崇仁縣人民醫院收治的72 例膽囊結石合并CDS 患者臨床資料，觀察LCBDE 及LC 治療膽囊結石合并CDS 的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2022 年8 月崇仁縣人民醫院收治的72 例膽囊結石合并CDS 患者，按照隨機數字表法分為對照組（36 例）與觀察組（36 例）。對照組男21 例，女15 例；年齡39～67 歲，平均年齡（56.47±6.12）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.15±1.67）kg/m2。觀察組男22 例，女14 例；年齡38～68 歲，平均年齡（56.55±6.15）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.20±1.75）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①經磁共振及彩超等檢查確診；②符合外科治療指征；③無手術及麻醉禁忌證；④首次行腹部外科手術。排除標準：①合并心、肝、腎等器質性疾病者；②凝血功能障礙及免疫性疾病者；③存在急性膽源性胰腺疾病者；④外膽道狹窄及肝硬化門靜脈高壓者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行開腹手術治療：術前禁食12 h，麻醉后，于患者上腹腹直肌作切口（15～20 cm），對膽囊及膽管情況進行探查，包括結石位置、大小及膽囊形態等，結合其具體情況，將膽總管、膽囊及三角動脈等組織進行分離，隨后切斷膽囊動脈并結扎，將膽囊管徹底切斷后，行膽囊剝離操作，采用取石鉗經膽道將膽總管結石取出。完畢后，取適量生理鹽水沖洗膽總管，隨后縫合膽總管切口，放置引流管，縫合切口，術畢。

1.3.2 觀察組 采用LCBDE 聯合LC 治療：術前禁食12 h，麻醉后，置入氣腹針建立CO2氣腹（12 mmHg），行四孔法腹腔鏡手術方案，探查膽囊與周圍組織情況，隨后將膽囊三角進行解剖、分離，結扎膽囊動脈近端，離斷后，于膽總管5 mm 處夾閉膽囊管，并于中間進行離斷操作，順行切除膽囊。沿膽囊管長軸，將膽總管前壁-膽囊管匯合處下方切開，吸凈膽汁后，經右肋緣下腋前線孔道置入膽道鏡，探查膽管結石情況，隨后采用取石網籃進行取石。完畢后，取適宜T 管置入膽管，縫合膽總管切口，隨后沖洗腹腔，將引流管經側腹壁Trocar 引出，確認無出血等異常情況后，放盡腹腔內氣體，撤出腹腔鏡，逐層關腹，術畢。

1.4 觀察指標 比較兩組結石清除率、圍術期指標（手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后置管時間、住院時間）、術后并發癥（切口感染、腹腔感染、膽汁漏、膽管出血）、胃腸道生活質量指數（GIQLI）、術后2 個月的預后情況（結石復發率、膽管積氣發生率、膽道炎發生率）。GIQLI[9]：包括生理功能、癥狀、日常生活等方面，總分0～144 分，分數越高表示患者胃腸道癥狀越輕，生活質量越好，

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率比較 觀察組結石清除率為94.44%（34/36），與對照組的97.22%（35/36）比較，差異無統計學意義（χ2=0.348，P=0.555）。

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、術后排氣時間、術后置管時間、住院時間短于對照組，且術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率小于對照組（χ2=4.181，P=0.041），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組GIQLI 評分比較 術后第15 天，兩組GIQLI 評分均低于術前，但觀察組GIQLI 評分高于對照組（P＜0.05）；術后第30 天，兩組GIQLI 評分均高于術前與術后第15 天，且觀察組GIQLI 評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組GIQLI 評分比較（，分）

表3 兩組GIQLI 評分比較（，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后第15 天比較，#P＜0.05

2.5 兩組預后情況比較 兩組結石復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組膽管積氣發生率、膽管炎發生率均小于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預后情況比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石與CDS 的病因存在較大差異，前者多與膽固醇、膽汁酸比例改變引起的膽汁淤滯有關，后者則可繼發于膽囊結石，由結石降入膽總管滯留所致，以上均可引發膽管病理損害，且合并導致的病變風險更高[10，11]。目前，膽囊切除與膽總管切開取石是治療膽囊結石并CDS 的主要方案，既往多采用開腹治療，其創傷大、風險高，不利于患者的術后恢復，預后質量存在較大差異[12]。近年來，隨著微創理念的不斷普及，腹腔鏡技術已成為肝膽外科領域的主流治療方式，其中LC、LCBDE 分別為膽囊結石及CDS 的經典治療術式，二者均可通過生理通道探查膽道，保證了操作空間的封閉性，大大避免了手術暴露引發的并發癥風險，同時可減輕手術對膽道及胰腺的損傷，降低其對患者生理功能的影響[13，14]。將LC、LCBDE 聯合應用于臨床治療中，可在腹腔鏡切除膽囊的同時加用膽道鏡，以此擴大膽道探查及取石范圍，不僅有利于結石的全面清除，且可提高操作的精確度，降低手術對胃腸等結構的刺激，減少胃腸受損率，對患者預后生活質量具有積極改善作用[15，16]。

本研究結果顯示，兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示LCBDE 聯合LC 對膽囊結石并CDS 具有良好的治療效果，其取石效果與開腹手術相當，與孫斌等[17]研究結論相似。分析認為，LCBDE 與LC 可充分利用腹腔鏡與膽道鏡的內鏡優勢，獲取清晰的探視圖像，同時擴大膽道的檢查范圍，可保證取石操作的準確性與完整性，提高結石清除效果[18]。此外，觀察組手術時間、術后排氣時間、術后置管時間、住院時間短于對照組，且術中出血量少于對照組（P＜0.05），表明LCBDE 聯合LC 的治療時間更短、手術出血更少，且術后恢復更快，這與其腹腔鏡手術的微創特性存在直接關聯[19]。且觀察組術后并發癥發生率小于對照組（P＜0.05），與楊如高等[20]研究結果一致，提示LCBDE 聯合LC 可降低患者的術后并發癥風險。研究指出[21]，膽囊結石與CDS均可引發劇烈的膽絞痛癥狀，易導致腸道痙攣，進而影響其胃腸功能，與此同時，手術牽拉刺激可造成不同程度的胃功能損害，對患者生活質量造成了較大影響。本研究中兩組術后第15 天GIQLI 評分均低于術前，但觀察組GIQLI 評分高于對照組（P＜0.05）；兩組術后第30 天GIQLI 評分均高于術前與術后第15 天，且觀察組GIQLI 評分高于對照組（P＜0.05），表明LCBDE 聯合LC 可減少手術對患者胃腸道功能的損傷，且對術后胃腸道功能的修復具有積極作用，可降低胃腸道癥狀對患者生活質量的影響。在預后方面，觀察組與對照組結石復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組膽管積氣發生率、膽管炎發生率均小于對照組（P＜0.05），可見LCBDE 聯合LC 具有良好的結石清除效果，其復發率低，且術后膽管相關病癥較少，預后良好。

綜上所述，LCBDE 聯合LC 治療膽囊結石并CDS 效果確切，其結石清除率高、手術時間短、出血少、恢復快，且術后并發癥少，胃腸道恢復佳，具有良好的預后表現。