單髁或全膝置換術治療膝內側間室骨關節炎的早期療效對比

陳秋實,謝會彬,梁秋冬*

(1.新鄉醫學院第一臨床學院,河南 新鄉 453000;2.新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科,河南 新鄉 453000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見于中老年人退行性關節疾病,其主要表現為膝關節軟骨變性、骨贅增生、膝關節周圍疼痛和關節功能障礙[1]。近年來,KOA患者逐年增加,且呈年輕化趨勢。Tang等[2]通過中國健康與養老追蹤調查統計17 128例(男8 367例,女876例,平均年齡59.8歲),其中8.1%為具有癥狀性的KOA。美國流行病學調查顯示,美國KOA患者達1 400萬,65歲以下患者占比超50%[3]。近年來,KOA的治療方案逐步趨于個體化、階段化、多模式化,以減緩或阻止膝關節退行性改變,提高患者生存質量。單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)作為一種保留膝關節生理功能的手術技術[4],與全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)相比,由于其保留前后交叉韌帶、不進行側副韌帶以及過多的軟組織松解,對維持膝關節的本體感覺有獨特優勢,已廣泛用于治療膝骨關節炎,并取得了良好的臨床效果[5-6]。本研究回顧性分析2019年1月至2021年9月新鄉醫學院第一附屬醫院行UKA與TKA治療的78例膝關節內側單間KOA患者資料,對比其早期療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)內側單間室骨關節炎且達到骨磨骨;(2)膝關節前交叉韌帶、內側副韌帶結構及功能完好;(3)外側及髕骨間室軟骨正?；蜉p度退變;(4)髕股關節外側沒有半脫位或溝槽樣改變;(5)保守治療效果不佳或無效。排除標準:(1)前交叉韌帶或側副韌帶損傷或不穩;(2)合并炎癥性關節病;(3)膝關節屈曲>20 °或膝關節最大活動度<110 °;(4)膝內翻>15 °或關節炎外畸形>10 °;(5)隨訪資料不完整者。本研究經醫院倫理委員會同意,所有患者均自愿參加研究。

本研究納入78例患者。UKA組39例,其中男7例,女32例;年齡45～74歲,平均(63.4±7.9)歲,平均身體質量指數(body mass index,BMI)(25.92±2.70)kg/m2。TKA組39例,其中男12例,女27例;年齡53～76歲,平均(65.8±6.3)歲;平均BMI(26.61±4.07)kg/m2。兩組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組經驗豐富的骨外科醫師完成。兩組均采用全麻。

1.2.1 UKA組 采用Link固定平臺單髁假體。全身麻醉成功后,采用吊腿體位,患側下肢大腿根部放置腿托,上行屈髖40 °,髖外展40 °,膝關節可屈曲110 °,小腿自然下垂放置。取膝髕前內側切口,逐層切開皮膚、皮下組織,沿髕骨內側緣切開關節囊,確認內側股骨及脛骨關節面軟骨破壞較嚴重,同時探查前交叉韌帶及外側間室情況。脛骨采用髓外定位器及截骨導板,定位器安放規整,再利用往復鋸指向髂前上棘方向沿髁間嵴內緣進行垂直方向截骨,根據截骨導板保持后傾7 °行水平方向截骨,測量屈曲間隙位9 mm,間隙模塊置于脛骨平面上,行股骨髁后部軟骨切除,間隙模塊置于關節內側間隙,伸直膝關節以確定股骨髁前側關節面軟骨切除范圍,根據股骨假體五個弧度行關節軟骨切除,根據試模大小平衡屈伸間隙,依次安裝股骨和脛骨假體,以骨水泥固定,清理多余骨水泥,膝關節屈曲45 °至骨水泥硬化,滿意后沖洗關節腔,放置引流管,逐層縫合并加壓包扎。

1.2.2 TKA組 采用Link固定平臺全膝假體。全身麻醉成功后,取膝關節前內側切口,逐層切開皮膚、皮下軟組織,游離深筋膜,切除病變的滑膜及軟組織,咬除骨贅,清理游離體。切除內外側半月板和前交叉韌帶,股骨髓腔內放置導桿,安裝截骨導板進行股骨截骨,脛骨利用髓外定位器進行截骨,下肢伸直測量伸直間隙,測量股骨假體大小,外旋3 °放置四合一截骨導板行股骨髁截骨,選擇合適的試模,測試伸直、屈曲以及下肢力線滿意,安裝股骨遠端和脛骨平臺假體,以骨水泥固定,放置墊襯伸直位至骨水泥硬化凝固,沖洗并放置引流管,逐層縫合并加壓包扎。

1.3 圍手術期管理 術前患者均行雙下肢深靜脈彩色超聲排除深靜脈血栓,排除手術禁忌證。術前給予靜脈1.0 g氨甲環酸;假體放置成功縫合關口前,兩組患者膝關節腔周圍局部應用50 mL“雞尾酒”混合藥物(腎上腺素0.5 mg,嗎啡5.0 mg,0.75%羅哌卡因150.0 mg,倍他米松5.0 mg,生理鹽水100 mL)鎮痛;術后給予切口加壓包扎,并給予雙下肢靜脈泵治療,術后鎮痛采用聯合多模式鎮痛處理。術后第2天開始給予低分子肝素4 250 IU預防下肢深靜脈血栓形成,出院前再次復查下肢深靜脈超聲排除是否有下肢深靜脈血栓形成,院外口服抗凝藥物(利伐沙班15.0 mg,每天1次)至術后第4周。術后從第1天開始均由有經驗的康復科醫師協助患者進行科學的功能康復鍛煉。

1.4 觀測指標 術前記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、手術時間、術中出血量、總住院時長、術后引流量;記錄手術前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、膝關節活動度(range of motion,ROM)和紐約特種外科醫院(the hospital for special surgery,HSS)膝關節評分;記錄術后3個月、6個月、1年人工關節遺忘評分(forgotten joint scores,FJS)。門診隨訪時攝膝關節正側位X線片以記錄和評估膝關節功能及假體位置。住院期間及后期隨訪記錄兩組患者的并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床指標比較 78例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～16個月,平均(14.1±1.1)個月。兩組手術均順利完成。UKA組手術時間、住院總時長、手術切口長度、術中出血量、術后引流量均少于TKA組,差異均有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組圍術期資料比較

兩組患者術前VAS、ROM、HSS評分比較差異均無統計學意義;術后3、6、12個月,UKA組患者VAS、HSS評分及ROM均優于TKA組,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后3、6、12個月,UKA組患者FJS評分均高于TKA組,差異均有統計學意義(見表2)。

表2 兩組臨床指標比較

2.2 并發癥 UKA組無一例發生深靜脈血栓,TKA組有4例(10.26%)出現深靜脈血栓,兩組深靜脈血栓發生率差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者均無肺栓塞等其他并發癥發生。

2.3 典型病例 (1)55歲女性患者,因“左膝關節疼痛5年,加重6個月”入院。入院時數字化X線片顯示左膝關節內側間室狹窄嚴重,周圍可見增生骨贅,后髁可見游離體,內側間室壓痛陽性,術前VAS評分6分,HSS評分53分,ROM為94 °。完善相關檢查后行左膝關節內側單間室UKA術,術后予以預防感染、消腫、鎮痛及抗凝等相關治療,術后膝關節各項評分及關節活動度有明顯改善。手術前后影像學資料見圖1～2。

(2)64歲男性患者,因“左膝關節疼痛3年余,加重6個月”入院。入院時數字化X線片顯示內側間室變窄明顯,內側單間室壓痛陽性,術前VAS評分7分,HSS評分70分,ROM為94 °。完善相關檢查后行左膝TKA術,術后予以預防感染、消腫、鎮痛及抗凝等相關治療,術后膝關節各項評分及關節活動度有明顯改善。手術前后影像學資料見圖3～4。

圖3 術前下肢全長及正側位X線片示左膝輕度內翻畸形,內側間室狹窄明顯 圖4 術后下肢全長及正側位X線片示左膝內翻畸形糾正,關節間隙恢復良好

3 討 論

KOA的發病機制是較為復雜的,目前尚沒有明確的研究定論。KOA是漸進和不可逆轉的[7],主要治療原則是個體化、階梯化、多模式,包括基礎治療、藥物治療、關節鏡微創治療、截骨術、UKA和TKA等治療方式。近年來,有許多研究對UKA和TKA的臨床療效進行比較,大多數研究認為,UKA治療具有更好的功能評分、更佳的活動范圍、更快的恢復期和更短的住院時間[8-10]。UKA還有另一個優勢,其能夠保留更多的軟組織以及骨量,更利于術后翻修或其他膝關節手術[11]。中年患者行二次膝關節置換術的可能性偏大,UKA可以更加有效地降低二次翻修帶來的傷害,且可以縮短術后恢復時間。本研究結果顯示,相較于TKA,UKA組的手術時間、術中出血量、總住院時長和術后引流量更少。可能是由于UKA相較于TKA是微創手術,其手術切口小,術中對自體骨結構以及軟組織的損害減低,相應的手術時間減少,術中出血量降低,同時患者術后各項功能的恢復以及住院總時長都相應降低。此外,術后各個時間點UKA組的VAS、HSS評分和ROM相較于TKA組恢復更明顯,UKA組患者術后關節忘卻程度明顯高于TKA組,說明UKA治療效果更優勢。對于并發癥發生情況,UKA組術后下肢深靜脈血栓發生率遠低于TKA組。但是,因為其有較高的復發風險,UKA治療中年KOA患者仍然存在爭議[12]。

UKA作為一種相對保守的關節成形術,保留了膝關節所有重要的穩定性結構。從理論上來講,完全由膝關節韌帶控制的假體與切除部分穩定結構的假體更接近個體化的生理功能狀態,患者本體感覺及各種膝關節的運動功能保留的更好[13]。近年來對于UKA手術的指征有所擴大,BMI、髕股關節炎、年齡、前交叉韌帶功能障礙已經不再是絕對手術禁忌證[14]。早期觀點認為,體質量過大會增加假體承重,加快假體磨損,從而易造成無菌性松動。但近年相關研究給出了不同的觀點,Sundaram等[15]從美國醫師協會收集了8 029例UKA患者資料進行回顧性分析,發現肥胖患者(BMI>25 kg/m2)術后30 d并發癥發生率與正?；颊呦啾炔町悷o統計學意義。Lum等[16]回顧性分析1 467例BMI>35 kg/m2的超重患者資料,其中963例TKA患者、504例UKA患者配對對比發現,UKA組患者在圍術期功能評分、ROM、住院時間以及術后翻修率等方面明顯優于TKA組。BMI>25 kg/m2不再是手術絕對禁忌證。傳統觀點認為,患者合并髕股關節炎不適于UKA手術,UKA失敗的主要原因甚至是髕股關節炎[17-19]。但近年來研究表明,內側行UKA可糾正膝關節內翻,恢復下肢力線,去除多余骨贅,以降低髕股關節面的應力,減少股骨與髕骨之間的撞擊[20-23]。因此,不應再將髕股關節炎視為UKA絕對禁忌證。傳統觀點認為年齡>60歲為UKA手術適應證,和其他膝關節置換術比較,術者更傾向于對64～66歲患者行UKA[24-26]。但一項Meta分析得知,較低年齡雖然與高翻修率相關,但從術后各項功能評分反饋來看更有益[27]。年齡<60歲也不再是UKA手術絕對禁忌證。早期觀點認為行UKA手術應在前交叉韌帶功能良好的情況下開展,但Suter等[28]發現對于固定平臺UKA,前交叉韌帶功能不良組也能獲得較好的效果。前交叉韌帶功能不良也不再是UKA手術絕對禁忌證。

綜上所述,對于內側單間室KOA患者,UKA與TKA均可以明顯緩解膝關節疼痛,改善膝關節功能;相較于TKA,UKA治療KOA患者具有創傷小、恢復快的優勢。