專科改良早期預警評分在頸椎病合并骨質疏松癥病人術后病情評估中的應用

張迎春,吳旭旭,練銀霞,周梅梅,李 東

江蘇省中醫(yī)院,江蘇210029

頸椎病(cervical spondylosis)是一種臨床常見的退行性疾病,40～70歲為高發(fā)年齡段,隨著手機及的電腦普及頸椎病發(fā)病呈年輕化趨勢。其發(fā)病機制復雜,為了防止病理變化對神經組織造成持續(xù)性、進行性損害,手術治療成為主要的診療措施之一,但由于頸椎手術平面較高,故手術治療的風險也隨之而來[1-2]。加上我國已步入老齡化社會,骨質疏松患病率逐年遞增,頸椎病合并骨質疏松進一步增加了手術風險,因此尋找如何早期評估病人病情風險,提前采取干預措施意義重大。據報道,頸椎術后并發(fā)癥嚴重時常可危及病人生命,英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院推薦將早期預警評分(National Early Warning Score,NEWS)應用于綜合病房病人的病情風險評估[3],有利于醫(yī)護人員早期識別病情有風險的病人,以盡早采取恰當措施,改善病人臨床結局。改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)[4]系統(tǒng)是在此基礎上對病人生命體征指標進行評分,是目前臨床能高效率評估病情的方法之一,可早期快速辨別危重癥病人病情的變化。該評分的優(yōu)點是簡單易行、獲取參數(shù)快速準確,短時間內即可完成對病人病情的評價,但是專科性不強。本研究在MEWS評分的基礎上添加了脊柱外科評分指標,旨在探討專科改良MEWS評分在頸椎病合并骨質疏松癥病人術后病情評估中的有效性、適用性和準確性,為提升護士風險預判能力,降低病人術后風險提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—12月在我院脊柱外科行手術治療合并有骨質疏松癥的頸椎病病人納入研究,本研究經我院倫理委員會批準并全程追蹤,所有入選者自愿加入本次研究并簽署知情同意書。納入標準:1)病人癥狀、體征及影像學資料符合頸椎病診斷標準;2)骨密度T值≤-2.5 SD,符合骨質疏松癥診斷標準[5];3)規(guī)范保守治療3個月以上無效,經評估符合手術指征者[6];4)年齡為50～80歲;5)均為同一組醫(yī)生的病人。排除標準:1)既往有頸椎手術史;2)合并有影響頸椎功能恢復的疾病;3)有精神疾病史;4)溝通交流欠佳者。將符合入組標準的60例病人納入研究,其中2021年3月—7月入院的30例病人作為對照組,女21例,男9例;年齡為50～78(63.23±7.49)歲;文化程度:小學及以下13例,初中4例,高中或中專7例,專科及以上6例;頸椎病類型:頸型頸椎病5例,神經根型頸椎病14例,脊髓型頸椎病11例;病程5～14(8.50±2.15)個月。2021年8月—12月入院的30例病人作為觀察組,女22例,男8例;年齡為51～79(62.83±7.10)歲;文化程度:小學及以下8例,初中5例,高中或中專12例,專科及以上5例;頸椎病類型:頸型頸椎病4例,神經根型頸椎病15例,脊髓型頸椎病11例;病程在6～16(8.87±2.43)個月。兩組病人基線資料間比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

應用早期預警評分及傳統(tǒng)的病情評估方法對病人進行常規(guī)護理評估及病情觀察,根據中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 431—2013《護理分級》要求,遵醫(yī)囑巡視病房,重點評估時段為手術后返回病房或重癥監(jiān)護室(ICU)轉入病房即刻、術后1 h、術后2 h、術后3 h、術后4 h、術后5 h、術后6 h、交接班時及病情變化時。觀察病人病情變化并進行臨床判斷,護士根據病人主訴結合自身經驗判斷病人病情并匯報醫(yī)生給予相應的治療及護理措施。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理基礎上應用專科改良早期預警評分對研究對象進行病情評估,具體實施過程如下:1)成立專家討論組。小組共計12名成員,其中本科室護士長擔任主持人,1名護士為記錄員,抽樣選取其余10名小組成員,其中護士7名,醫(yī)生3名。入選標準為成員均自愿參與本次研究,溝通交流能力強,從事骨傷科工作≥5年,中級或以上職稱;本科或以上學歷。2)資料準備。主持人和記錄員搜集文獻,形成專科改良早期預警評分初稿,并準備專家同意書,確定討論時間。3)展開討論。主持人介紹本次討論目的及會議注意事項后,專家針對專科改良早期預警評分初稿展開開放式問答,積極互動并對每個觀察指標進行詳細討論,記錄員負責記錄會議討論內容。首次討論時間控制在2 h左右,無討論出新的內容時即可結束討論。結束后記錄員將記錄內容歸納總結整理成新評分量表。第2輪討論主要針對第1輪歸納總結出的新評分量表進行細致化評價,無任何異議后結束。記錄員再次將記錄內容歸納總結整理成最終專科改良早期預警評分(見表1)。4)培訓考核。由護士長進行培訓,要求科室內16名護士熟練掌握專科改良早期預警評分表,且考核合格。5)評估。重點評估時間段與對照組相同,依據專科改良早期預警評分表記錄單項指標分值,計算總分值,專科改良早期預警評分單項分值≥2分或總分值≥5分時需隨時評估病情。根據病情判定標準及處置方法(見表2)判斷病人危險等級及病情風險,決定護理級別是否升級,并給予相應處置,記錄病人轉歸,總結分析評分結果與預后之間的關系。突發(fā)事件處理:術后呼吸情況是重點觀察內容,出現(xiàn)呼吸困難時啟動急救方案。

表1 專科改良早期預警評分表

表2 病情判定標準及處置方法

1.3 觀察指標

1.3.1 術后病情評估情況

護士處置反應時間:從開始評估到處理病情的時間。記錄每位病人從術后即刻到出院時每次護士處置反應時間,取平均值。術后住院時間:統(tǒng)計所有病人術后住院時間。

1.3.2 病人對護士滿意度

采用英國學者Thomas研制的紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)進行評價,該量表由焦靜等[7]翻譯漢化,包含19個項目,每個項目均采用Likert 5級評分法,“非常不滿意”計1分,“不滿意”計2分,“一般滿意”計3分,“滿意”計4分,“非常滿意”計5分。總分19～95分,分值越高滿意度越高。漢化后的量表信效度較好,是評價病人對護士護理服務滿意度的有效量表。由負責人采用統(tǒng)一指導語向病人說明調查目的,遵循尊重、保密、不誘導、不評判原則,確保量表客觀性、全面性。發(fā)放量表,匿名填寫,當場回收。

1.3.3 醫(yī)生對護士滿意度

采用自制滿意度調查表,從病情觀察能力、溝通能力、護理流程實施能力及醫(yī)護配合度4個方面進行評分,每個方面為0～10分,總分0～40分,分值越高滿意度越高。科室醫(yī)生對每個護士進行評分,取平均值進行統(tǒng)計分析。

1.3.4 術后早期并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計兩組病人術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況,包括脊髓損傷、呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、深靜脈血栓、切口出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人術后病情評估情況(見表3)

表3 兩組病人術后病情評估情況

2.2 兩組病人對護士滿意度評分比較(見表4)

表4 兩組病人對護士滿意度評分比較 單位:分

2.3 醫(yī)生對護士滿意度評分比較(見表5)

表5 醫(yī)生對護士滿意度評分比較 單位:分

2.4 兩組病人術后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表6)

表6 兩組病人術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

頸椎病是由于頸椎間盤退行性病變或繼發(fā)性改變引起脊柱內外平衡失調,刺激或壓迫相鄰脊髓、神經、血管等組織出現(xiàn)一系列臨床癥狀的綜合征。對于保守治療無效者應采取手術治療,術后并發(fā)癥引起眾多學者的注意。《頸椎病的手術治療及圍手術期管理專家共識》中提出術后密切觀察病人呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和血壓變化及引流情況,重點觀察呼吸系統(tǒng)和神經系統(tǒng)變化,對于并發(fā)癥的預防和處理具有重要意義[6]。合并骨質疏松的頸椎病病人因骨質強度降低,應力承受能力下降,所以手術難度增加,隨著手術時間延長,術中出血量增加,術后并發(fā)癥也隨之增多[8],術后傷口出血易出現(xiàn)血腫壓迫氣道及脊髓,嚴重者可危及病人生命或造成脊髓損傷,導致病人不可逆的傷害。臨床護士對頸椎手術后病人的病情觀察方面由于工作年限及經驗等原因,往往對病人的病情評估能力參差不齊,出現(xiàn)誤判。為了改善這一現(xiàn)狀,本研究在NEWS基礎上進行專科改良后形成專科改良早期預警評分表應用于臨床,取得良好的效果。

NEWS用于病情評估,具有操作簡單、方便易行、數(shù)據客觀、無須額外增加病人痛苦及醫(yī)療費用等優(yōu)點[9],本研究在NEWS基礎上添加頸椎手術專科評估內容,制定脊柱專科改良早期預警評分,專科改良早期預警評分將心率、意識、體溫、呼吸、收縮壓數(shù)值結合專科肌力、感覺、運動、切口引流量共10項內容納入整個評分系統(tǒng),不同內容分值各異,能夠在短時間內準確預測病人病情變化,計算病人各項指標所得分數(shù)和總分,對病人疾病現(xiàn)有狀態(tài)和發(fā)展趨勢做出預測,制訂并執(zhí)行干預措施。一旦分值到達預警觸發(fā)水平,應立即采取有效的醫(yī)療處置措施[10-12]。而非盲目地憑主觀經驗來判斷病情,使醫(yī)護人員在繁忙的工作中更加關注病人的病情,并在病人病情發(fā)生變化前采取適當?shù)膿尵却胧?避免在發(fā)生病情變化以后再采取被動的應對措施,從被動應對向主動干預轉變,第一時間觀察到病情變化,為病人爭取治療時間,防止病情加重,因此術后住院時間縮短(P<0.05)。

通過前期對護士的培訓,達到人人熟練掌握,作為評估頸椎手術病人病情風險的有效工具,能夠在一定程度上幫助臨床護理人員早期識別出頸椎手術具有潛在病情惡化風險的病人,避免了臨床因經驗不足、工作繁忙等原因造成的錯評、漏評,尤其是對于低年資護士、規(guī)培護士或是進修護士等更加具有指導性意義,有助于他們掌握整體的觀察病情的方法并避免工作中差錯的發(fā)生,因此護士處置反應時間少于對照組(P<0.05)。

通過專科改良預警評分早期識別預判風險,預見性護理措施可以降低醫(yī)療護理風險[13]。同時也使病人感受到了醫(yī)護人員的專業(yè)、敬業(yè)以及全程的關懷與重視,提高了病人的安全感和信任度,因此觀察組病人對護士滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。本研究證實專科改良早期預警評分的實施,提高了醫(yī)生對護士的滿意度。觀察組中護士病情觀察能力、溝通能力、護理流程實施能力、醫(yī)護配合度評分及滿意度總分均高于對照組(P<0.05),分析原因為在實施專科改良早期預警評分前,護士對于術后病情觀察的重要性認識不足,偏重于護理操作,忽視病情觀察或者因業(yè)務水平有限,觀察的敏銳性不夠,向醫(yī)生匯報病情時準確性不夠。實施專科改良早期預警評分后護士會將觀察病情作為重點工作之一,時刻關注病人病情,及時發(fā)現(xiàn)病情的細微變化,為制定護理措施提供依據,為提升醫(yī)護配合度打好基礎。

本研究中兩組病人術后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮與手術技術成熟及病例數(shù)量較少有關,有待于進一步擴大樣本量進行驗證。

4 小結

專科改良早期預警評分在評估頸椎病合并骨質疏松病人術后病情方面具有良好的應用價值,能夠提高護士病情觀察能力,提升病人、醫(yī)生對護士的滿意度。本研究為江蘇省某三級甲等醫(yī)院脊柱外科進行的單中心研究,因研究對象病例數(shù)量較少,故存在一定的局限性,有待于今后完善實驗設計及收集更多的病例資料做進一步的深入研究。