婦產(chǎn)專科醫(yī)院麻醉恢復室護理質(zhì)量敏感指標體系的構(gòu)建

劉皓昕 崔曉花 田瑩瑩

護理質(zhì)量敏感指標是對護理質(zhì)量進行定量評估并提供質(zhì)量控制的工具[1-2]。科學嚴謹?shù)拿舾兄笜梭w系不僅可以客觀地評價護理服務的質(zhì)量，還可以幫助指導護士的臨床工作，推動護理質(zhì)量持續(xù)改進[3-4]。目前，我國開展的一系列關(guān)于麻醉恢復室（post-anesthesia care unit，PACU）護理質(zhì)量評價指標體系構(gòu)建的研究大多以綜合醫(yī)院為背景[5-7]，尚無針對婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系的研究。婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 具有患者流量大、周轉(zhuǎn)快、麻醉方式多、術(shù)后不良情緒發(fā)生率高、護理操作專業(yè)性強、儀器設(shè)備使用要求高等專科特色，護理內(nèi)容較綜合醫(yī)院麻醉恢復室更為復雜。因此，采用綜合醫(yī)院的PACU 護理質(zhì)量敏感指標評價婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 的護理質(zhì)量具有一定的局限性。本研究根據(jù)Donabediand 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型[8]，基于循證，采用文獻研究、小組會議討論、德爾菲專家函詢等研究方法，建立一套科學實用的婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量敏感指標評價體系，以提高護理質(zhì)量，保障患者平穩(wěn)安全地度過麻醉蘇醒期。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由 1 名麻醉醫(yī)生和5 名 PACU 護理專家組成，其中博士1 名，碩士2 名，本科 3 名；職稱：主任醫(yī)師 1 名，副主任護師 2 名，主管護師2 名，護師 1 人。研究小組的主要任務 ：①進行文獻回顧，討論PACU 護理的關(guān)鍵要素，篩選潛在的質(zhì)量指標，編制專家函詢問卷；②選擇并確定函詢專家；③發(fā)放并回收問卷，對專家提出的意見和函詢結(jié)果進行整理和分析；④確立婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系。

1.2 文獻檢索及質(zhì)量評價

以“麻醉復蘇室/麻醉恢復室/麻醉后監(jiān)護室/婦科護理/產(chǎn)科護理”“護理質(zhì)量/護理安全/質(zhì)量管理／質(zhì)量評價／質(zhì)量改進／質(zhì)量標準”“質(zhì)量指標/敏感性指標/評價指標”為中文關(guān)鍵詞計算機檢索生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫知識服務平臺、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國科學引文數(shù)據(jù)庫（CSCD）, 以“anaesthesia resuscitation/ anaesthesia recovery/postanaesthesia care/ post-anaesthesia care unit/ PACU/ gynecological care/obstetric care”“nursing quality/nursing safety/quality management/quality assessment/ nursing evaluation/quality improvement/quality standard”“quality indicator/sensitivity indicator/ evaluation indicator/index” 為英文關(guān)鍵詞計算機檢索美國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（PubMed）、Embase、Cochrane Library、CINAHL 和科學引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science ）等英文數(shù)據(jù)庫。檢索建庫至 2022 年9 月國內(nèi)外關(guān)于婦產(chǎn)科和PACU 護理質(zhì)量評價指標的中英文文獻。排除條件：無法獲取全文；重復發(fā)表或會議摘要；證據(jù)質(zhì)量評為C 級的文獻。共檢索到相關(guān)文獻951 篇，通過去重、濾過標題與摘要以及閱讀全文后，根據(jù)約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標準[9-10]對相關(guān)文獻進行等級與質(zhì)量評價，最后確定24 篇有效文獻。文獻質(zhì)量與等級評定結(jié)果如下：IIIa 15 篇，IIIb 5 篇，IVb 1 篇，Va 1 篇，Vb 2 篇。

1.3 編制專家函詢問卷

閱讀國內(nèi)外的政策法規(guī)、推薦指南及實施標準，獲取PACU 護理質(zhì)量標準及相關(guān)指標，對納入的文獻資料進行提取與匯總，經(jīng)過小組討論后，依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型，初步擬訂與麻醉恢復室或婦產(chǎn)科護理相關(guān)的質(zhì)量指標共72 項，包括人員配備的結(jié)構(gòu)指標20 項，護理投入的過程指標26項，以及與患者預后相關(guān)的可以客觀地衡量護理服務和結(jié)局的結(jié)果指標26 項，形成第1 輪PACU 護理質(zhì)量敏感指標問卷。 問卷共由3 個部分組成：①問卷說明。介紹研究背景、研究目的及填寫問卷的相關(guān)要求等。②問卷正文。包括研究小組擬定的各項敏感指標的名稱、計算公式及數(shù)據(jù)收集方法。使用Likert 5 級評分法[11]對指標的重要性進行評分，得分≥4 分視為專家認同。采用4 等級評分法對指標與相應內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性進行賦值，3 或4 分表示條目與相應的內(nèi)容維度相關(guān)，條目代表性好[12]。在修改意見欄中，專家可以填寫自己的觀點或建議，以及增加或刪除指標的理由。③專家基本情況調(diào)查表，包括專家的一般資料，如年齡、從事本專業(yè)工作年限、最高學歷、職稱、擔任職務，以及對各項指標的判斷依據(jù)和熟悉程度等。

1.4 選擇函詢專家

研究小組依據(jù)代表性、權(quán)威性和自愿原則[13-15]，在江蘇省內(nèi)采用目的抽樣法選取函詢專家，函詢專家納入條件 ：①具有本科及以上學歷，中級及以上職稱 ；②從事臨床麻醉工作10 年以上或麻醉護理工作7 年以上，有豐富的PACU 工作經(jīng)驗，同時擔任科室質(zhì)量控制小組組長；③對本研究感興趣，自愿參與。邀請第1 輪函詢積極應答的專家作為第2輪函詢專家。

1.5 實施專家函詢

2022 年2 月，采用問卷星小程序形式發(fā)放和回收函詢問卷。 第1輪問卷回收后，研究小組根據(jù)專家提出的意見和建議，對部分指標進行增加、刪除和修改后，編寫每個指標的計算公式以及數(shù)據(jù)的收集方法，制訂下一輪函詢問卷，對專家進行第2 輪函詢。兩輪專家函詢后，獲得的專家意見較為集中時停止函詢。兩輪專家函詢中對條目的刪除標準為以下任意1 項：①重要性均值＜4 分；②“非常重要”平均認同率≤80%；③變異系數(shù)≥0.25。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

使用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差、變異系數(shù)（CV）”等表示；專家積極系數(shù)用有效問卷回收率表示 ；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）以專家熟悉程度（Ca）和判斷依據(jù)（Cs）的均值表示，Cr=（Ca+Cs）/2。專家意見的協(xié)調(diào)程度以肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI），對各項敏感指標的內(nèi)容效度作出評價；采用量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI），對整個敏感指標體系的內(nèi)容效度進行評估。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

函詢專家的年齡30～48 歲，平均35.89±4.86 歲；工作年限8～23 年，平均12.78±3.81 年；學歷：博士1 名，碩士5 名，本科12 名；職稱：主任醫(yī)師1 名，主任護師1 名，副主任護師3 名，主管護師13 名；職務：麻醉科主任1 名，護理部主任1 名，麻醉科護士長7 名，麻醉護理組長3 名，麻醉專科護士6 名。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度

第1 輪函詢發(fā)放問卷20 份，回收18 份，有效回收率為90%；第2 輪函詢發(fā)放問卷18 份，回收18 份，有效回收率100%。兩輪函詢專家的積極系數(shù)分別為0.90 和1.00，專家的積極程度較高。第2輪18 名專家來源于第1 輪，因此兩輪函詢專家的判斷依據(jù)（Cs）均為0.917，熟悉程度（Ca）均為0.811，權(quán)威系數(shù)均為0.864，權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.142、0.194，顯著性檢驗P＜0.01，見表1。

2.4 專家函詢結(jié)果

第1 輪德爾菲專家函詢后，根據(jù)條目刪除標準，刪除變異系數(shù)≥0.25 的 “不同職稱護士的配置” “護士洗手依從性”“復溫措施使用率”“早期母乳喂養(yǎng)執(zhí)行率”等11 項指標，刪除重要性均值＜4 分 “不同能級護士的配置”“踝泵運動執(zhí)行率”“身體約束率”“皮膚壓力性損傷預防執(zhí)行率”等8 項指標 ，刪除 “非常重要”認同率≤80%的“接受過急性疼痛管理培訓的護士比例”“每復蘇患者平均護理時數(shù)”“復蘇床位與手術(shù)臺數(shù)比”“環(huán)境溫濕度達標率”“輸血管理合格率”“護士離職率”等12 項指標，根據(jù)專家的意見，將“悲傷發(fā)生率”“焦慮發(fā)生率”合并為“不良情緒發(fā)生率”，將“墜床發(fā)生率”“誤吸發(fā)生率”合并入“護理不良事件發(fā)生率”，增加“設(shè)備時間管理合格率”指標。專家指出設(shè)備時間管理是中國醫(yī)院各科室的綜合質(zhì)量指標之一，此外，PACU 中有許多設(shè)備顯示時間，如除顫器、心電監(jiān)護儀等，當計算機和急救設(shè)備的時間不準確時，記錄的時間與實際時間就會存在一定的差異，從而降低醫(yī)療和護理記錄的準確性。

第2 輪德爾菲專家函詢后，根據(jù)條目刪除標準，刪除 “復蘇期異常指標觀察及處理及時準確率”“疼痛評估準確率”“簡易呼吸器使用有效率”等5 項指標，根據(jù)專家的意見將“不良情緒發(fā)生率”改為“心理護理干預有效率” ，將“腓總神經(jīng)損傷早期識別率”“下肢深靜脈血栓早期識別率” “術(shù)后活動性出血早期識別率”“術(shù)后認知功能障礙早期識別率”合并為“潛在并發(fā)癥早期識別和及時處理率”。將“設(shè)備時間管理合格率”納入“設(shè)備管理合格率”。最終確定了10 項結(jié)構(gòu)指標，12 項過程指標和9 項結(jié)果指標，見表2。

表2 婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量敏感指標名稱、計算公式及資料收集方法

2.5 內(nèi)容效度檢驗結(jié)果

選取參與第2 輪函詢的18 名專家進行內(nèi)容效度評定，結(jié)果表明，條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.83～1.00，量表水平的內(nèi)容效度（S-CVI）為0.97。

3 討論

3.1 科學性與可靠性分析

本研究以公認的、已被廣泛用于服務質(zhì)量評價領(lǐng)域的 “結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為理論框架，在文獻回顧研究和小組會議討論的基礎(chǔ)上，遵循匿名原則，采用德爾菲專家函詢法，篩選護理質(zhì)量敏感指標，構(gòu)建婦產(chǎn)醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系，保證了結(jié)果的科學性。在函詢專家選擇方面，本研究選取了在婦產(chǎn)科麻醉與復蘇領(lǐng)域均具有豐富的臨床經(jīng)驗和管理能力的18 名專家，符合函詢的人數(shù)要求。18 名專家的學歷水平、職稱等級、擔任職務等基本資料，能較好地代表麻醉護理質(zhì)量控制與管理的水平。有研究表明[16]，問卷回收率＞70%說明專家具有較高的積極性，本研究中，兩輪專家函詢問卷的有效回收率分別為90%和100%，說明專家對本次研究的有較高的積極性。函詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.864，表明專家的權(quán)威程度較高，函詢結(jié)果具有說服力。本研究獲得的各項指標的變異系數(shù)均小于0.25，兩輪函詢的肯德爾系數(shù)顯著性檢驗P＜0.01，表明專家意見的協(xié)調(diào)程度較好，上述函詢專家的代表性、積極程度、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度說明本指標體系具有可靠性。

3.2 內(nèi)容效度分析

內(nèi)容效度反映了測量工具對被測量事物的適用性，主要用來評價測量工具的準確性和有效性[17-18]。一般認為，I-CVI ≥0.78、S-CVI ≥0.90 即可判定測評工具具有良好的內(nèi)容效度[19-20]。本指標體系內(nèi)容效度檢驗結(jié)果顯示，I-CVI 為0.83～1.00，大于0.78，S-CVI 為0.97，大于0.9，說明該指標體系內(nèi)容效度較好。

3.3 內(nèi)容分析

3.3.1 結(jié)構(gòu)指標分析 結(jié)構(gòu)指標體現(xiàn)了資源的配置與投入，包括人力資源和物質(zhì)資源[21]。在人力資源方面，麻醉護士專科培訓考核合格率反映了麻醉護士的崗位勝任力[22]。結(jié)合婦產(chǎn)醫(yī)院PACU 周轉(zhuǎn)快、床位利用率高的特點，采用床護比來反映護理人員配備情況，比常規(guī)使用護患比更為合理，資料收集與計算也更加簡便。由于婦產(chǎn)醫(yī)院手術(shù)患者的麻醉方式存在多樣性，不同的麻醉方式，護理措施與觀察重點不同，因此將PACU 收治各類麻醉患者比例列入結(jié)構(gòu)指標。物質(zhì)資源方面，合理的設(shè)備配置與管理是PACU 護理安全的基礎(chǔ)，若復蘇床位與儀器設(shè)備配置不足，儀器管理不合格，將會直接影響患者麻醉蘇醒期的復蘇與安全。

3.3.2 過程指標分析 過程指標是指護理人員與患者相互作用的過程，是PACU 護理質(zhì)量敏感指標的核心，能夠綜合反映PACU 日常工作情況和專科護理質(zhì)量。本研究聚焦PACU 護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確定了12 項過程指標：患者身份識別準確率、遵醫(yī)囑用藥準確率、蘇醒評估準確率、椎管內(nèi)麻醉平面評估準確率、麻醉復蘇單記錄合格率、潛在并發(fā)癥早期識別和及時處理率、按壓宮底手法及頻次合格率、術(shù)后低體溫干預有效率、術(shù)后疼痛干預有效率、術(shù)后惡心嘔吐干預率、心理護理干預有效率、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準規(guī)范執(zhí)行率。其中準確地識別患者身份，是一切醫(yī)療操作正確實施的先決條件[23-26]，最新公布的2022 版中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標的第一條就是要“正確識別患者身份”[27]，而后9 項指標則體現(xiàn)了PACU 專科護理的特色，能夠客觀敏感地反映婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 的護理質(zhì)量。產(chǎn)科患者主要實施地麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉，當麻醉阻滯平面過高時，會導致患者出現(xiàn)血壓降低、心率減慢、胸悶氣短、惡心嘔吐等一系列不良反應，因此準確評估患者的麻醉平面，及時采取處理措施，有助于改善患者的麻醉體驗，提高患者術(shù)后舒適度，以保證患者安全地返回病房。PACU 婦科患者術(shù)中體位多為截石位，因此發(fā)生下肢深靜脈血栓、腓總神經(jīng)損傷等潛在并發(fā)癥的風險較高[28]，麻醉護士術(shù)后早期識別并發(fā)癥的發(fā)生，并及時給予干預治療，對促進患者的預后有重要意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后按壓宮底的主要目的是預防產(chǎn)后出血[29]，正確的按壓手法和按壓頻次有助于了解產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血情況，促進子宮收縮和惡露的排除，從而減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。此外，婦產(chǎn)醫(yī)院PACU的患者多數(shù)為女性，女性相較于男性而言更加脆弱、敏感，因此女性患者更容易因疾病的影響而表現(xiàn)出不同程度的心理問題[30]。有報道指出[31]進行子宮、卵巢等生殖器官婦科手術(shù)的患者，常因害怕術(shù)后雌性激素分泌紊亂，影響夫妻生活和生育能力等產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲傷等不良情緒，而越來越多的證據(jù)表明，焦慮、抑郁、悲傷等不良情緒會直接影響患者的麻醉復蘇及術(shù)后康復，因此，有效的心理干預可以舒緩患者的負性情緒，幫助患者平穩(wěn)渡過麻醉蘇醒期。

3.3.3 結(jié)果指標分析 結(jié)果指標是患者接受護理服務后所呈現(xiàn)的反應與結(jié)果。結(jié)果質(zhì)量是結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量的綜合反映，結(jié)果質(zhì)量的優(yōu)劣在受到結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量直接影響的同時也可對結(jié)構(gòu)與過程質(zhì)量可進行反饋控制[21]。本研究共明確了9 項結(jié)果指標，以護理安全與護理效果方面內(nèi)容為主。考慮到大多數(shù)PACU 患者是無意識的，本研究采用了“護士工作滿意度”代替“患者滿意度”作為評價護理質(zhì)量的敏感指標。PACU 的護理人員時刻保持高度緊張狀態(tài)，職業(yè)危害的發(fā)生率較高，而護士工作滿意度的高低則會影響護士的身心健康和工作效率，進而影響臨床護理質(zhì)量和患者的復蘇結(jié)局。“非計劃ICU 轉(zhuǎn)入率”指標主要與患者自身情況相關(guān)，予以排除；而不準確的護理評估和護理疏忽則會增加“非計劃拔管率”和“非計劃建立人工氣道發(fā)生率”，延長患者的復蘇時間，甚至造成嚴重不良后果。此外，根據(jù)婦產(chǎn)專科醫(yī)院的特點，本研究增加了“母嬰早期皮膚接觸及早吸吮率”指標，客觀、敏感的反映了產(chǎn)科術(shù)后患者的護理質(zhì)量。母嬰早期皮膚接觸可以幫助嬰兒保暖、維持平靜，改善嬰兒向外部世界的過渡情況，而早吮吸有助于提高母親和嬰兒成功母乳喂養(yǎng)的機會[32]。

3.4 監(jiān)測方法可行性分析

本研究圍繞婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量管理的重點內(nèi)容的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最終確立了31 項護理質(zhì)量敏感指標，每項指標均標注明確的計算公式和資料收集方法，使測量過程具有統(tǒng)一性和可重復性，評價結(jié)果具有可比性。該指標體系臨床操作簡便，管理者只需經(jīng)過短時間的培訓，即可得到科學客觀的評價結(jié)果，有助于對專科護理質(zhì)量實施動態(tài)監(jiān)測，形成PACU 護理質(zhì)量分析報告，提高了管理者的工作效率。同時，該指標體系也有利于引導PACU 護士在臨床工作中，聚焦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期識別潛在風險，及時采取有效的干預措施，提高專科護理質(zhì)量，保障復蘇期患者安全。

4 結(jié)論

本研究依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論，在文獻回顧研究與小組會議討論的基礎(chǔ)上，采用德爾菲專家函詢法建立了一套科學有效的婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系，確定了10 項結(jié)構(gòu)指標、12 項過程指標和9 項結(jié)果指標，涵蓋了婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量評價的核心內(nèi)容。該體系各項指標數(shù)據(jù)易于收集，可操作性強，不僅可以科學、客觀地動態(tài)監(jiān)測專科護理質(zhì)量，而且能夠有效地指導臨床護理工作，針對性地進行護理質(zhì)量持續(xù)改進。由于該護理質(zhì)量敏感指標體系僅在我院PACU 推行，仍需要進一步的開展多中心臨床驗證，使婦產(chǎn)專科醫(yī)院PACU 護理質(zhì)量敏感指標體系更加完善。