不同分期壞疽性膿皮病皮膚潰瘍患者的辨證施護3 例

楊帆 牟靈英 楊楊 孟麗潔 宋亞男 趙文文 張倩倩

壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenosum,PG） 是一種罕見的自發性潰瘍性嗜中性皮病,皮損表現為復發的疼痛性壞死性潰瘍[1-2]。PG 的病因不明，目前認為可能與中性粒細胞功能異常、多種炎癥因子的刺激、免疫異常等因素有關[3]。多伴有其他基礎疾病，臨床表現豐富，初期極易被誤診，20%～30%的患者存在同形反應[4]，不合時宜的清創、針刺、手術等都可能加重病情, 有研究報道[5]PG 起病后行皮疹清創、膿腫切開引流、腫物切除等有創操作，雖可暫時好轉但很快即出現新發皮疹，因此既往有學者提議在疾病活動期應避免創傷性操作,而在穩定期可進行適當清創去除壞死組織，以促進肉芽組織生長[6-7]。中醫辨證論治對傷口的分期進行護理可縮短PG 創面愈合時間、減少復發，為臨床護理工作中對潰瘍傷口的護理提供了依據。中醫理論將其歸屬為“筋疽”“發”等范疇，認為此病因外感六淫邪毒、過食膏粱厚味,外傷感染等致氣滯血瘀、熱勝肉腐、化腐成膿而致癰腫。根據中醫文獻記載，“發”是病變范圍較大的急性化膿性疾病，范圍較“癰”大，有些文獻中也常將發和癰等共同命名。根據“發”的臨床表現，中醫將其分為3 期，即初期、潰膿期、收口期，并針對臨床需求對3 期進行辨證施治[8-9]。我科于2022 年1—10 月收治3 例PG 患者,并進行多學科綜合性辨證施護，效果較好。

1 病例介紹

患者1，女性，44 歲。10 年前無明顯誘因左側小腿脛前出現橢圓形褐色斑片伴瘙癢，搔抓后皮疹破損，伴少量淡紅色滲液，后逐漸增大并形成潰瘍，且周圍逐漸出現數個大小不等潰瘍面，浸潤深達基層，有明顯的滲血、滲液，伴疼痛，10 d 前患者受涼，導致反復發熱體溫38.2℃～40℃，查血白細胞為33.33×109/L，于當地醫院治療，給予抗感染等藥物治療，于2022 年1 月10 日雙手出現水腫、紅斑，彌漫至軀干四肢、面部，瘙癢難忍，隨即來我院就診。患者既往不明原因慢性貧血10 年，抑郁癥2 年。專科情況：面部及眼瞼彌漫性水腫性紅斑，軀干、四肢彌漫分布粟粒大小紅斑，斑丘疹，左側小腿脛前一12 cm×15 cm 橢圓形潰瘍面，表面破潰色暗紅，浸潤深達基層，周圍可見暗紫色隆起，界清，紅腫明顯，大量膿血性滲出分泌物伴腥臭味，周圍數個鴿蛋至鵝蛋大小潰瘍面，雙下肢可見中度非凹陷性水腫。骨穿、骨髓流式未檢測到急性白血病和高危MDS 相關免疫表型異常證據。潰瘍組織病理：表皮重度角化，棘層、顆粒層增厚，可見大量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。診斷：藥物超敏反應綜合征、壞疽性膿皮病。

患者2，男性，57 歲。患者2 年前因“銀屑病”于當地醫院就診，始于四肢紅斑丘疹上出現大小不等糜爛、潰瘍，伴雙小腿、雙足輕度水腫，給予抗感染治療，上肢皮疹愈合，雙下肢潰瘍面逐漸破潰擴大，潰瘍呈潛行性，周圍紅腫逐漸向外蔓延，形成地圖狀，伴疼痛。2 月前院外下肢植皮治療失敗，皮膚潰瘍加重、疼痛劇烈，于2022 年3 月5 日來我院就診。既往史：尋常型銀屑病28 年、高血壓3級 20 年、腦梗死20 年。專科情況：雙下肢可見數個鴿蛋至雞蛋大小不等潰瘍，雙側脛前皮疹融合成地圖形大小10 cm×15 cm，上覆暗紅色、暗褐色糜爛面，其間可見白色、黃色藥物殘留，部分上覆暗褐色結痂，創周紅腫，周圍可見少許散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，雙上肢可見散在分布淡褐色環狀色素沉著、瘢痕。組織病理：切片一端片狀結痂、潰瘍，潰瘍下方血管和纖維組織增生，血管周圍淋巴樣細胞浸潤，潰瘍邊緣表皮不規則增生。診斷：壞疽性膿皮病。

患者3，女，63 歲。患者5 d 前左側脛后出現水腫性紅斑，紅斑范圍迅速擴大，伴紅腫、疼痛，中央輕微破潰按壓伴膿性滲出，于2022 年10 月5日來我院就診。既往史：高血壓病史10 年，結核史5 年。專科情況：左側小腿脛后可見3 cm×4 cm皮疹伴中央輕微破潰，上覆黑色結痂，皮疹邊緣紅腫、壓之有血性、膿性滲出液，壓痛明顯且皮溫高，無異味，周圍可見4 處鴿蛋至雞蛋大小水腫紅斑未破潰。組織病理：表皮輕度不規則增生，皮下血管周圍可見大量中性粒細胞浸潤。診斷：壞疽性膿皮病。

2 護理措施

2.1 創面的護理

2.1.1 初期—清熱解毒、抗炎消腫 初起未潰，患處紅腫此時正邪兩氣劇烈相爭，皮損局部紅腫高大，焮熱疼痛，皮薄而光亮，處于急性期，若此時清創會助毒邪入侵，疾病加重，故應以清熱消腫扶正氣為主。患者3 其中4 處膿腫初形成未破潰，患者口渴、尿赤，舌紅、苔黃、脈數有力，中醫辨證為火毒凝結證，治療上清熱瀉火，和營托毒為主，予黃連解毒湯合仙方活命飲加減內服。

PG 創面具有易變形和易擴展性的特點，初期皮損為紅斑結節極易發展為侵襲性潰瘍，形狀多樣，炎癥反應加劇，患者3 紅腫熱痛顯著，且皮損伴隨輕微破潰，故此時不易給予過多干預，取分泌物進行培養未顯示細菌、真菌，造口治療師首先選用0.5%愛爾碘消毒，再用0.9%的溫生理鹽水漩渦式沖洗創面，減輕患者疼痛的同時可以緩解局部水腫[10-11]，使用無菌紗布浸濕復方黃柏液外敷皮損處20 min 消腫抗炎[12]，濕敷完使用氦氖激光半導體激光儀（MDC-1000-31BP）波長為632.8 nm、功率為10 mW、光板直徑為3 cm 距離創面3～5 cm 照射15 min，氦氖激光可激活單核 - 巨噬細胞系統，提高細胞吞噬、溶菌和殺菌的能力，加速傷口新陳代謝緩解疼痛[13]。選擇含銀離子的脂質水膠敷料覆蓋破潰傷口，紗布包扎固定，根據傷口滲液情況暫定5～7 d 更換1 次，銀離子能阻礙細菌細胞壁蛋白的合成及細胞核 DNA 的分裂，使細菌細胞壁破裂而死亡，殺菌效力可維持 3～7 d[14]，同時可抑制細菌、真菌、微生物及部分病毒而達到抑菌抗感染促進組織生長。未破潰處涂抹龍珠軟膏以清熱止痛、解毒消腫，患者換藥3 d 潰瘍面未見好轉，且紅斑面積增大，結核感染T 細胞檢測（T-SPOT）陽性加用抗結核口服藥，同時加沙參、生地、麥冬、天地等滋陰潤肺，換藥6 d，潰瘍面積縮小，少量淡紅色滲液，創周皮膚及其余皮疹紅腫減輕，換藥2 周創面愈合出院。

2.1.2 潰膿期—抗感染、促肉芽生長 若初期未及時正確處理或機體正氣漸衰進入膿成狀態，熱勝肉腐，肉腐則為膿，故此期應以祛膿排毒、促進肉芽生長為主，PG 膿液成熟破潰形成創面可繼發多種微生物感染，根據國際倡導的傷口床準備理論，首先應充分給予抗感染，在減輕傷口滲液的同時促進肉芽生長[15]。

患者1 全身多處開放性潰瘍，潰瘍面覆蓋膿液及大量壞死組織，對創面分泌物進行培養顯示為金黃色葡萄球菌感染，造口治療師根據藥敏結果選擇慶大霉素溶液漩渦式沖洗傷口降低傷口細菌負荷，控制感染的同時減輕患者疼痛感，沖洗完畢用無菌剪刀剪去松軟的壞死組織及痂皮，用0.9%的溫生理鹽水清潔傷口，再使用氦氖激光半導體激光儀（MDC-1000-31BP）波長為632.8 nm、功率為10 mW、光板直徑為3 cm 距離創面3～5 cm 照射20 min，選擇抗感染力強的含銀離子的脂質水膠敷料覆蓋傷口，繃帶包扎固定，暫定2～4 d 更換1 次敷料，第2 次換藥生命體征平穩，局部采用0.1%利多卡因溶液浸潤麻醉后選用復方黃柏液濕敷，復方黃柏液具有燥濕收斂、清熱解毒、去腐生肌等功效[16]，待壞死結痂組織軟化后分次清創，同時創面處于濕性環境下更有利于維持局部微環境的低氧狀態，成纖維細胞在相對低氧的狀態下生長速度最快，同時可刺激巨噬細胞釋放生長因子，加速血管的形成，從而促進肉芽的生長[17-18]，綜合評估患者經濟情況與病情，采用吸水性較好的藻酸鹽敷料覆蓋創面，防止滲液浸漬周圍皮膚也減少更換敷料的頻率，加用無菌紗布包扎固定。患者入院時超敏反應綜合征未予控制故先不予內服中藥，待生命體征平穩經中醫辨證，患者舌紅絳，苔黃膩、脈數為濕熱毒盛證，縱觀病史伴有正虛邪戀之癥候，治療以清熱化濕解毒治療病癥，予白花蛇舌草、土茯苓、龍膽草、防己、茯苓、薏苡仁、蒼術、六一散等內服中藥，經過9 d 換藥，傷口較前好轉，但患者長期氣血虧損嚴重，給予四物湯加黃芪，用于補血補氣、扶正祛邪化濕，促進肉芽生長、收斂傷口，經過15 d 的處理病情穩定創面愈合出院。

患者2 創面分泌物培養顯示為肺炎克雷伯菌感染，選擇1/5000 高錳酸鉀溶液沖洗傷口，沖洗完畢給予機械性清創并注意保護創面免受二次刺激，最后采用0.9%的溫生理鹽水清潔創面，因下肢創面滲液較多，根據傷口床準備原則內敷料采用藻酸鹽敷料，外敷料使用紗布繃帶包扎固定，暫定2～3 d更換1 次敷料。經中醫辨證患者口渴、舌紅、尿黃、脈數診為熱毒熾盛證，治療上給予清熱解毒，內服四妙勇安湯佐以活血化瘀，換藥第5 天創面新生肉芽組織輕度水腫內服中藥加地榆，以清熱涼血、解毒斂瘡。換藥第16 天，采用水膠體敷料保濕以預防瘢痕形成及減少色素沉著，患者食欲欠佳，予六君子湯去半夏以溫穩和緩的健補脾胃之氣，促進脾胃恢復，提高機體免疫力，創面愈合出院。

2.1.3 收口期—扶正氣、收斂傷口 PG 常合并自身免疫系統疾病，若治療及時得當膿液漸盡，新肉生長，肉色紅活，逐漸收口而愈，亦有少數病例腐肉雖脫，但新肉生長緩慢，甚至不生長，內陷變證多見體虛或消渴病患者[8]，此時余邪未清、氣血虧虛，故在治療原發病的同時應以氣血雙補扶正氣、拖毒外出促生肌為主，內服中藥以竹葉湯增減為主，合黃芪湯，黃芪湯含人參、黃芪、白術、大棗、茯苓,有大補陽氣、生津養血、拖毒排膿、斂瘡生肌等功效，創面管理主要為清創引流，防治大量壞死組織形成頑固耐藥的細菌生物膜，選擇抗感染促肉芽生長的濕性敷料，系統治療在控制基礎疾病的基礎上增強機體抵抗力、活血化瘀。

2.2 個體化鎮痛管理

PG 的皮損中聚集大量成熟的中性粒細胞，可形成細胞毒，進而破壞細菌和細胞組織，同時中性粒細胞內含大量溶解酶，當其本身溶解時釋放出的溶酶體能溶解周圍組織而形成腫脹，又因中性粒細胞的細胞膜可釋放花生四烯酸，在酶的作用下還可引起炎癥反應及疼痛。典型PG 的壞死潰瘍多損害中央表皮和真皮，因神經末梢感受器位于表皮內，故PG 的皮損一般具有劇烈的疼痛和壓痛，有時疼痛加重，預示病情加重，而疼痛減輕或消失則表明病情好轉、治療有效，因此有效的監測及管理疼痛對疾病的恢復至關重要，主管醫師、責任護士、疼痛科及造口治療師根據患者疼痛的癥狀分析造成疼痛的主要及次要因素，便于個體化鎮痛方案的實施。

入院時3 例患者眉毛緊縮、唉聲嘆氣、面容沮喪，采用疼痛數字分級法（NRS）評價患者不適程度，評分為4～6 分中度疼痛，責任護士準備溫馨整潔的病房，病情允許下建議患者調整至30°～45°舒適臥位，各項護理操作輕柔，避免二次刺激，詢問照護者患者的生活習慣進行呼吸放松及肌肉放松等。在為患者行清創術時患者疼痛劇烈，表現為閉眼呻吟、咬牙皺眉、出汗、身體不自主躲閃甚至痛哭流涕，根據疼痛數字分級法（NRS）得分為7～10 分重度疼痛，故在操作過程中動作輕柔，遵醫囑采用0.1%利多卡因溶液局部浸潤麻醉或采用為 25μg/l 的醫用臭氧水濕敷創面鎮痛抗炎[19]，并采用漩渦式等溫沖洗液沖洗傷口，有學者報道[20]傷口溫度維持在37 ℃左右，細胞有絲分裂速度增加108%，可加快傷口愈合，并且等溫沖洗液可減少對皮膚感受器的刺激增加患者舒適度，減輕疼痛。既往不合理的換藥帶來的傷害使患者懼怕換藥且痛閾降低，因此采用超前鎮痛，在換藥前給患者講解此種換藥的優越性以取得信任，遵醫囑提前給予口服止疼藥，患者1、3 均患有高血壓，換藥前監測血壓維持在正常范圍。患者1、2 因疼痛夜間出現全身肌肉痙攣，嚴重影響睡眠，遵醫囑給予丁丙諾啡透皮貼貼在患者鎖骨下或三角肌處，7 d/貼，連續使用至可承受的程度停止，疼痛科護士檢測疼痛效果并及時反饋。出院時患者1、3 疼痛評分為2 分輕度疼痛，患者2 為0 分無痛。

2.3 中醫護理

患者1 為濕熱毒盛證，遵醫囑選足三里、涌泉穴貼敷清熱帖，且該患者為女性，因病程較長且常因情志不遂導致肝氣郁結，臟腑功能易虛，表現出心脾兩虛進而導致失眠，不利于疾病的康復，因此選擇上腧、百會、太陽、印堂和神門等穴位每日睡前進位按摩以鎮靜安神、提高睡眠質量，進而減輕患者疼痛[21]，效果較好。

患者2，素體血熱，復染邪毒，病情遷延不愈導致銀屑病紅斑鱗屑頑固不消，故遵醫囑采用火針療法針刺紅斑鱗屑較頑固的部位，3 d 1次，連續3次，以清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結[22]，紅斑鱗屑變薄變淡。

患者3 為火毒凝結證，遵醫囑選大椎刺絡拔罐、耳尖放血，清熱瀉火解毒，選神闕、足三里穴位貼敷逐淤穴以活血化瘀。

2.4 營養管理

責任護士、營養師及主管醫生根據患者疾病的所處狀態及血紅蛋白、白蛋白數值，經過國際營養風險篩查表（NRS 2002）進行營養風險評估，3 例患者評分＞3 分，患者1 診斷為中度貧血及營養不良，患者2、3 診斷為輕度營養不良。因患者可經口進食，根據醫學界共識“只要患者有腸道功能，就應用它（if the gut works，use it）”[23]，結合患者的營養需求及疾病狀況制訂個性化營養支持方案，給予全營養腸內營養制劑250 ml/袋，2 袋/d，自然飲食遵醫囑補充各種維生素，指導患者進食高蛋白、高維生素易消化的食物，由軟食到普食逐漸過渡，定時定量，細嚼慢咽有利于營養吸收，同時指導患者改變吸煙、喝酒等不良生活方式。患者1 存在中度貧血，經血液科會診給予濾白懸浮紅細胞2 單位靜滴補充血容量，并給予脂溶性、水溶性及中長鏈脂肪乳靜滴加強營養支持。每周監測體質量、BMI,由護士長根據腸內營養護理質量評價指標進行質量評價[24-25]，隨時進行抽查，存在問題及時反饋。同時3～5 d 化驗電解質指標，針對性補充電解質，同時檢測及控制患者血糖，出院時3 例患者營養不良癥狀均得到改善，患者1 仍存在輕度貧血。

2.5 心理彈性干預

心理彈性指個體面對逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應過程，即面對困難經歷時的反彈能力[26-27]。心理彈性量表由美國學者Connor 等[28]在2003 年編制完成，2007 年Yu 等[29]將該量表翻譯為中文版，該表廣泛應用于慢性病患者心理彈性水平的測量。

心理咨詢師與責任護士根據此表對3 例患者進行評估,患者1 自入院自訴因對疾病的絕望4 d 未進食，自殺意念非常強烈，針對該患者迅速啟動多學科團隊合作模式，確定具有科學性、針對性、有效性的干預方法。

2.5.1 認知行為療法 醫護人員積極進行自我介紹，通過觀看科室宣傳片為患者講解疾病相關知識及當前治療方案的優點,并且簡單介紹科室治療成功的經典病例，病區定期開展相關疾病講座，患者之間相互溝通互相鼓勵，照護者負責輔助責任護士記錄患者參與的次數與反饋的內容，并鼓勵患者與照護者或家人多溝通、換位思考，加強社會支持干預以增強自我認知，每次干預結束后進行約15 min的放松、冥想訓練，幫助患者更好地總結所學技能。3 例患者均實施此療法，患者實時反饋效果較好。

2.5.2 正念療法 心理咨詢師在與患者1 進行一對一訪談時注意到患者對其配偶表示不滿意，借鑒K?hle 等[30]對患者配偶進行干預效果較好，采用微信聯絡的方式囑配偶完成簡短的作業，如記錄夫妻之間最有價值的事情，讓患者感受到生活價值，完成作業后，播放以往存留的視頻和照片等，進行以正念和自我認同為基礎的冥想訓練。經過住院期間的干預，患者1 不再有自殺意念，夫妻之間主動分享喜悅與辛苦，效果顯著。

2.5.3 協同護理模式 協同護理模式是一種改善患者健康結局的模式，目前被應用于多種疾病的護理中[31]，責任護士在辨證施護的同時鼓勵患者進行自我護理，鼓勵家屬參與，強化護士、患者、家屬的協同作用。3 例患者均積極參與該護理模式，不僅縮短了治療時間，更促進了患者回歸社會。

3 小結

PG 早期產生無菌性丘疹、水皰、血皰及結節，若此時未予正確處理，可迅速擴散相鄰皮膚，皮疹相互融合形成浸潤性斑塊，進而形成無菌性、化膿性且伴疼痛的壞死性潰瘍。如治療不及時，創面易合并細菌感染，給治療增加困難。西醫治療經驗性選擇糖皮質激素、免疫抑制劑及外用藥治療[32]，而對無明確的臨床分期及相應的治療方案。根據其不同分期進行辨證施治，初期膿腫未形成時，可予局部處理，外用藥物常包括皮質類固、鈣調神經磷酸酶抑制劑等，中期膿腫破潰，此時需加激素或免疫抑制劑迅速控制病情，外用抗感染、輔助生肌的敷料來促進肉芽生長，處理及時創面愈合，若處理不當，病情加重、創面加劇腐爛，進入末期，此期主要為扶正氣，抗炎為輔，拖毒外出，內服補氣養血，加用激素及抗生素控制病癥，同時加強營養支持及疼痛管理。在以上理論的指導下，運用多學科團隊模式動態評估患者病情及創面變化，3 位患者均很快痊愈，滿意度高，給PG 的治療提供了新的思路。本次的診治是在皮膚科、中醫科、營養科、疼痛科、造口治療師等協助中進行，這種MDT 的模式在目前PG 的診治中日益顯示出強大的生命力，早期中醫介入，中西醫結合內外兼治，多模式規范化疼痛管理及營養支持，貫穿始終的心理護理，綜合性的護理干預取得了良好的臨床效果。