基于感覺(jué)統(tǒng)合理論的輕度認(rèn)知障礙老年人游戲訓(xùn)練方案的構(gòu)建

趙方方,劉 偉,周 鑫

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的特殊臨床狀態(tài)[1],常表現(xiàn)為記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退,但不影響日常生活能力。MCI病人每年有10%～20%可能會(huì)進(jìn)展為阿爾茲海默病,其轉(zhuǎn)化率約是認(rèn)知功能正常老年人的10倍[2]。MCI時(shí)期是阿爾茲海默病的最佳干預(yù)窗口期,了解其患病影響因素,盡早干預(yù)可控因素,對(duì)其預(yù)防具有重要作用[3-6]。MCI雖不影響正常生活,但認(rèn)知功能和記憶力的下降可能會(huì)對(duì)病人的情緒、人際關(guān)系和治療依從性產(chǎn)生負(fù)面影響[7]。游戲訓(xùn)練的設(shè)計(jì)是基于對(duì)大腦皮層的刺激,改善病人的認(rèn)知功能[8]、提高其情緒狀態(tài)[9],具有趣味性強(qiáng)、易被病人接受、經(jīng)濟(jì)易行等多種優(yōu)勢(shì)[10]。本研究從護(hù)理學(xué)專業(yè)角度出發(fā),旨在開(kāi)發(fā)適合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI老年人的游戲訓(xùn)練項(xiàng)目。運(yùn)用感覺(jué)統(tǒng)合理論,在種類繁多的游戲中有針對(duì)性地進(jìn)行篩選,構(gòu)建科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、可行性強(qiáng)的游戲訓(xùn)練方案,從而提高M(jìn)CI老年人的認(rèn)知功能、改善其心理狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成,課題組組長(zhǎng)為研究生導(dǎo)師,副組長(zhǎng)為臨床導(dǎo)師,負(fù)責(zé)研究方案的策劃、指導(dǎo)實(shí)施以及質(zhì)量控制;組員包括游戲治療師1人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理管理專家1人以及護(hù)理研究生2人,負(fù)責(zé)前期文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查、分析與整理專家修改意見(jiàn)。

1.2 初步擬定基于感覺(jué)統(tǒng)合理論的游戲訓(xùn)練方案

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查

課題組前往本地區(qū)星級(jí)不同的7家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,了解機(jī)構(gòu)里MCI老年人的軀體狀況、認(rèn)知功能現(xiàn)狀、日常生活能力現(xiàn)狀、成長(zhǎng)背景及興趣愛(ài)好;觀察機(jī)構(gòu)為老年人組織活動(dòng)的內(nèi)容、方式、時(shí)間、頻率,尤其是有無(wú)游戲項(xiàng)目以及具體的實(shí)施情況。了解老年人的實(shí)際需求,并對(duì)干預(yù)場(chǎng)所、環(huán)境等做出科學(xué)直觀的判斷,增強(qiáng)方案實(shí)施的可行性。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索策略

遵循“6S”證據(jù)模型進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Web of Science等中外文數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)中的臨床實(shí)踐指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年11月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方法。

1.2.2.1 中文檢索式

以中國(guó)知網(wǎng)為例,檢索式如下:

#1 “輕度認(rèn)知障礙”O(jiān)R“阿爾茨海默病”O(jiān)R“認(rèn)知癥或認(rèn)知障礙”O(jiān)R“癡呆”O(jiān)R“失智癥”

#2 “游戲”O(jiān)R“游戲療法”O(jiān)R“游戲治療”O(jiān)R“桌面游戲”O(jiān)R“益智游戲”

#3 #1 AND #2

1.2.2.2 英文檢索式

以PubMed為例,檢索式如下:

#1 mild cognitive impairment OR alzheimer OR cognitive disorder OR cognitive impairment OR dementia

#2 game OR play therapy OR board game OR puzzle game

#3 #1 AND #2

1.2.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

由2名評(píng)價(jià)者對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),出現(xiàn)意見(jiàn)分歧,不能達(dá)成一致時(shí),請(qǐng)第3人共同討論。納入標(biāo)準(zhǔn):1)涉及游戲療法在老年認(rèn)知障礙病人中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn);2)文獻(xiàn)種類無(wú)具體限制,包括指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、RCT、質(zhì)性研究、原始研究等;3)語(yǔ)言限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);3)直接翻譯英文指南的中文指南;4)研究類型為摘要、研究計(jì)劃書(shū)或報(bào)告書(shū);5)游戲干預(yù)為綜合干預(yù)措施之一。

1.2.4 形成基于感覺(jué)統(tǒng)合理論的游戲訓(xùn)練方案初稿

在感覺(jué)統(tǒng)合理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果,制定了包含4個(gè)模塊的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI老年人游戲療法初步干預(yù)方案框架。通過(guò)對(duì)游戲療法和感覺(jué)統(tǒng)合理論相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容分析,在感覺(jué)統(tǒng)合理論的指導(dǎo)下對(duì)游戲內(nèi)容進(jìn)行了填充,初步形成10周的游戲訓(xùn)練干預(yù)方案專家咨詢表,共分為3部分。第1部分:研究背景、目的和意義;第2部分:方案構(gòu)建的內(nèi)容判定表,包括具體干預(yù)項(xiàng)目、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)頻率等,專家可以對(duì)各個(gè)條目提出增減及修改意見(jiàn);第3部分:專家信息表,包括一般資料、熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.3 焦點(diǎn)小組訪談

1.3.1 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

1)從事老年護(hù)理、精神心理等研究方向的專家、康復(fù)治療師;2)具有本科及以上學(xué)歷,中級(jí)及以上職稱;3)工作年限>10年,有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)或科研經(jīng)歷;4)自愿參與本研究,能夠?yàn)榉桨竷?nèi)容提供建議。

1.3.2 焦點(diǎn)小組訪談

1)第1輪焦點(diǎn)小組訪談:將初步形成的基于感覺(jué)統(tǒng)合理論的游戲訓(xùn)練干預(yù)方案專家咨詢表以郵件的形式提前發(fā)給專家,采取圓桌會(huì)議的形式進(jìn)行討論,會(huì)議主持人為研究小組組長(zhǎng)。首先研究者對(duì)研究背景、目的和意義,以及焦點(diǎn)小組訪談?dòng)懻摰闹攸c(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行介紹,隨后由組長(zhǎng)組織專家圍繞訪談提綱展開(kāi)討論。專家對(duì)干預(yù)方案內(nèi)容判定表中干預(yù)項(xiàng)目的科學(xué)性、可行性、是否符合老年人意愿、是否符合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用情景進(jìn)行討論。2)第2輪焦點(diǎn)小組訪談:將修改后的干預(yù)方案再次發(fā)送給專家,研究者對(duì)修改后的方案進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹,組織專家再次進(jìn)行討論,全面客觀地記錄專家的發(fā)言。會(huì)議結(jié)束后,研究小組針對(duì)焦點(diǎn)訪談結(jié)果對(duì)干預(yù)方案再次進(jìn)行修改,對(duì)存在分歧的意見(jiàn),查閱相關(guān)文獻(xiàn)后決定是否采納。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果

在實(shí)地走訪的7家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中,星級(jí)較低的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受制于人力、場(chǎng)地等因素,未安排老年人進(jìn)行游戲活動(dòng);星級(jí)較高的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然會(huì)組織老年人做游戲,但組織者對(duì)游戲的種類選擇、活動(dòng)安排和實(shí)施過(guò)程較為隨意,存在不系統(tǒng)、不規(guī)范等問(wèn)題。詳見(jiàn)表1。

表1 7家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)游戲活動(dòng)安排

2.2 專家的基本情況

本研究共納入8名專家,男3人,女5人;年齡(44.5±7.6)歲;工作年限(22.0±9.2)年;文化程度:本科4人,碩士3人,博士1人;精神心理科醫(yī)生2人(副主任醫(yī)師)、應(yīng)用心理學(xué)方向?qū)＜?人(中級(jí)心理治療師)、護(hù)理部主任1人(主任護(hù)師)、老年科護(hù)士長(zhǎng)1人(副主任護(hù)師)、康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)1人(主管護(hù)師)、老年護(hù)理方向?qū)＜?人(教授)、護(hù)理心理學(xué)方向?qū)＜?人(教授)。

2.3 專家的積極性和權(quán)威程度

在2輪焦點(diǎn)小組訪談中,專家的積極性為100%。每位專家均發(fā)表了自己的意見(jiàn)和觀點(diǎn),充分體現(xiàn)了其對(duì)本研究的支持和關(guān)注。2輪焦點(diǎn)小組訪談中,每位專家的權(quán)威系數(shù)均>0.7,判斷依據(jù)系數(shù)為0.90,熟悉程度系數(shù)為0.88,所以專家權(quán)威系數(shù)為0.89,結(jié)果可信度較高。

2.4 焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果

2.4.1 第1輪焦點(diǎn)小組訪談

“老年人受軀體功能及慢性疾病影響,一些有難度的游戲,參與效果不能保證”,對(duì)設(shè)計(jì)的游戲進(jìn)行難度降級(jí)。專家建議在“干預(yù)目的”中明確該次游戲訓(xùn)練的“靶區(qū)域”[13]。

2.4.2 第2輪焦點(diǎn)小組訪談

“在每次活動(dòng)開(kāi)始前,帶領(lǐng)老年人回顧上一次活動(dòng)內(nèi)容,鍛煉老年人的短期記憶”“豐富活動(dòng)形式,讓老年人更有參與感”,增加邀請(qǐng)表現(xiàn)突出的老年人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享環(huán)節(jié)。

2.5 形成基于感覺(jué)統(tǒng)合理論的MCI老年人游戲訓(xùn)練方案終稿

包括“視覺(jué)訓(xùn)練 悅目娛心”“觸覺(jué)訓(xùn)練 大顯身手”“嗅覺(jué)訓(xùn)練 十里飄香”“聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練 洋洋盈耳”4個(gè)主題。方案干預(yù)時(shí)長(zhǎng)共10周,每周干預(yù)2次,每次干預(yù)1 h。干預(yù)內(nèi)容包括10 min活動(dòng)回顧、40 min不同主題游戲活動(dòng)及10 min經(jīng)驗(yàn)分享。詳見(jiàn)表2。

表2 基于感覺(jué)統(tǒng)合理論的MCI老年人游戲訓(xùn)練方案

3 討論

3.1 以感覺(jué)統(tǒng)合理論為框架構(gòu)建游戲訓(xùn)練方案具有可行性

腦的可塑性理論作為游戲療法的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)[14],認(rèn)為大腦可以為環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)所修飾,具有在外界環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)的作用下塑造大腦結(jié)構(gòu)和功能的能力。基于Ayres理論的感覺(jué)統(tǒng)合正是這一理論的延伸,認(rèn)為鑒于神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性[15],通過(guò)特定的治療活動(dòng)為個(gè)案提供適當(dāng)“劑量”的感覺(jué)刺激,能夠幫助改善個(gè)案神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)合感覺(jué)信息的能力,最終達(dá)到緩解臨床癥狀、實(shí)現(xiàn)更廣泛的社會(huì)參與的治療目的[16]。

3.2 游戲訓(xùn)練方案構(gòu)建過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)、具有科學(xué)性

目前,國(guó)內(nèi)針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI老年人的游戲訓(xùn)練方案存在不系統(tǒng)、不規(guī)范等問(wèn)題。本研究結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查及文獻(xiàn)分析,根據(jù)感覺(jué)統(tǒng)合理論對(duì)傳統(tǒng)游戲進(jìn)行感官分類,并構(gòu)建游戲訓(xùn)練干預(yù)方案框架;在種類繁多的游戲中有針對(duì)性地進(jìn)行篩選,使其感官得到系統(tǒng)化的刺激。此外2輪焦點(diǎn)小組訪談中,專家的積極程度、權(quán)威程度均較好,焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果可信度較高。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI老年人游戲訓(xùn)練方案構(gòu)建的必要性

近年來(lái),傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老正在逐步向社會(huì)養(yǎng)老過(guò)渡,老年人由社區(qū)家庭轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安度晚年成為趨勢(shì)。但絕大部分研究的樣本均來(lái)源于社區(qū)[17]或臨床[18-19],鮮有研究著眼于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI群體[20]。有研究顯示,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中部分老年人難以適應(yīng)生活環(huán)境的變化,表現(xiàn)出孤獨(dú)、抑郁等消極情緒[21],使之與外界環(huán)境的交流變少、缺乏日常生活能力的鍛煉機(jī)會(huì),更加劇了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人患MCI的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。而護(hù)士作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年期阿爾茲海默病病人的直接照護(hù)者,其作用不可小覷[10],且其參與游戲項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)較少見(jiàn)。陳圓圓等[24]的Meta分析結(jié)果顯示,游戲療法能改善阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能及情緒狀態(tài),對(duì)生活質(zhì)量無(wú)影響;這與鄭佳映等[10,25]的研究結(jié)果出現(xiàn)分歧。因此,構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)規(guī)范的游戲訓(xùn)練方案尤為必要。

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)分析法及焦點(diǎn)小組訪談法構(gòu)建基于感覺(jué)統(tǒng)合理論的游戲訓(xùn)練方案,具有一定的科學(xué)性和可行性,能夠改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)存游戲療法不規(guī)范、不系統(tǒng)的現(xiàn)狀。后期將進(jìn)行干預(yù)方案的實(shí)際應(yīng)用和效果評(píng)價(jià),以期能夠?yàn)榉撬幬镏委煼椒ń槿隡CI老年人帶來(lái)新的實(shí)踐依據(jù),為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員提供實(shí)踐指導(dǎo)。