HFMEA模式在基層醫院急診轉運病人中的應用效果

陳 瑤,蔣艾齡,劉 霞,袁秋萍,鄧福榮,劉 洋,黃 麟,張俊梅

急診病人轉運安全性一直是臨床研究的熱點,基層醫院由于設備及醫療條件有限,其急診病人轉運安全性備受關注[1]。盡管急診病人院內轉運時間只有幾分鐘至十幾分鐘不等,但轉運過程中受病人病情、醫療條件限制及轉運人員素質等因素影響,可能會導致各種不良事件發生,影響病人轉運安全性[2]。盡管目前臨床上也嘗試改善急診轉運流程來預防轉運過程中不良事件的發生,但效果并不理想。醫療失效模式與效應分析(HFMEA)是用于改善醫療質量的管理模式,是現階段醫院評估安全風險的有效手段[3]。HFMEA可以對系統模式進行前瞻性評估,分析本流程中的風險部分,確定失效因子,并提出改進措施,發揮防范失效因子的作用[4]。既往HFMEA主要用于臨床護理工作中不良事件的預防管理,并取得了一定成效,但關于HFMEA在急診病人轉運中的應用則報道較少。本研究為了能更好地改進基層醫院急診病人轉運流程,于2021年7月—2022年3月基于HFMEA理論分析基層醫院急診病人轉運過程中存在的問題,并制訂標準化與流程優化轉運方式,有效降低了基層急診病人轉運過程中不良事件的發生率,提高病人轉運安全性,現對結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法,將2020年10月—2021年6月行常規流程轉運的150例急診病人設為對照組,將2021年7月—2022年3月基于HFMEA理論的標準化與流程優化轉運的152例急診病人設為觀察組。納入標準:1)符合《急癥內科危重癥病人院內轉運》[5]相關標準;2)病人轉運科室包括檢查科室、急診室及專科病房;3)病人及其家屬對轉運內容知情,愿意配合。排除標準:1)轉運過程中死亡、中途轉院或放棄治療病人;2)入院時合并多器官功能衰竭。對照組:男78例,女72例;年齡(45.12±3.21)歲;轉運前急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)為(19.25±1.02)分;疾病類型為神經內科疾病48例,心血管疾病50例,消化系統疾病32例,呼吸系統疾病12例,內分泌疾病8例;觀察組:男78例,女74例;年齡(45.36±3.45)歲;轉運前APACHE Ⅱ評分為(19.89±1.36)分;疾病類型為神經內科疾病50例,心血管疾病52例,消化系統疾病30例,呼吸系統疾病12例,內分泌疾病8例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得本院醫學倫理委會批準,批準編號:202005020。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行常規轉運流程,即參照《中國重癥病人轉運指南(2010)》中修訂的危重癥病人院內轉運流程對病人進行院內轉運,主要由搶救室醫生及護士陪同轉運,轉運前由責任護士評估病人生命體征情況,并采取相應防護措施,轉運過程中密切留意病人病情變化,對于病情加劇的病人應立刻返回搶救室并做好室內搶救工作。

1.2.2 觀察組

基于HFMEA模式對急診病人進行評估并優化護理流程,采用病情觀察、評估、匯報、管理這一流程進行干預,具體措施如下。

1.2.2.1 成立多學科專家組

設立多學科專家干預組,主要來源于本院急診科、專科科室、麻醉科、介入科、手術室、B超室、檢驗科等,各科室專家人數為1人或2人,共12名成員,且團隊中還包括5名護理人員。所有專家成員均具有≥15年的臨床工作經驗,具備副高級及以上職稱,確定成員后由醫院職能部門組建多學科專家組微信群,所有成員均需加入微信群。

1.2.2.2 開展急診急救流程調研

采用現場追蹤和回顧性分析2種方式對急診的急救流程進行調查。基于HFMEA模型分析該流程中的失效模式數據,研究團隊開展頭腦風暴,對急診急救流程中的高危環節做出前瞻性審視,羅列急診救治過程中的失效模式、失效原因以及嚴重后果。風險估算的方法為:失效模式發生后的嚴重性(S)、發生頻率(O)、檢測度(D),風險優先指數(RPN)值=S×O×D。其中,S、O、D分別采用1～10進行描述,數值越高代表發生的可能性就越高,數值≥6,則列為急診高風險因子。通過計算,本次研究確定了急診急救流程中病情評估、診療過程、等待檢查及結果、轉運至相應科室進行治療4個高風險因素。團隊需要使用決策樹對風險因素做進一步分析,確定該因素是不是關鍵點、有無有效衡量的控制方法、能否找出原因、有無糾正措施值得改進,最終確定了病情初步評估、家屬繳費并預約B超、家屬送血至化驗室、檢查報告、護工護送檢查、醫生談話是否手術、醫生聯系介入科/手術室、家屬住院繳費8個關鍵性因素。

1.2.2.3 基于HFMEA模式分析急診常規流程的失效原因

以上述關鍵點為基礎優化管理流程,多學科專家組會議討論,研究出常規流程的失效原因。具體為:1)在傳統管理流程中對于急診沒有形成清晰明確的救治流程,未能對各方面醫療資源做出有效審核。2)各部門之間的聯系和溝通不夠及時、暢通,導致信息不對稱、信息滯后。3)急診急救管理體系存在缺陷,比如在救治團隊中并無核心角色,對急救流程缺乏統一的調度,醫護人員所接受的急診專業培訓不足以及對急救的質量監控不夠嚴格。

1.2.2.4 基于HFMEA模式優化急診急救管理體系團隊

依托“智慧四川建設平臺”對急診急救流程進行優化,優化后流程如下:1)制定急診病人急救流程、考核目標、質量標準、急診制度等。2)根據早期預警評分表(MEWS)評分對病人實施分層護理模式,如MEWS評分為0～3分者:讓三級護士監測病人生命體征、采集影像學診斷數據、匯報相關數據、記錄搶救情況、賬單記錄等。MEWS評分為4～5分者:由二級護士負責為病人開通靜脈救治通道,采集各種檢驗標本、評估轉運前后病人生命體征。MEWS評分≥6分者由一級護士重點負責配合醫生進行氣管插管、除顫、心肺復蘇、臨床起搏等操作,負責核對搶救記錄單,指導其他護士協助工作,確保搶救護理質量。

1.2.2.5 修訂急診急救臨床路徑

臨床路徑的修訂需要引入標準化操作流程理念,并運用多學科“并聯診療”策略開展多學科協作,形成無縫隙急診急救流程,切實保障病人安全。設置搶救綠色通道,此類病人在各項檢查中均使用危重病人綠色通道專用標識,并安排專人護送。預檢護士需要在病人就診時為病人進行登記,并了解病史,應用危重癥管理規范對病人的風險級別做出快速評估,早期識別高危病人,對于確定急診病人需標注紅色預警并立即通知搶救室專職醫護人員,應用電話、微信等呼叫多學科團隊成員到位。啟動綠色通道之后所有備班人員均需保持隨時待崗狀態,通過微信等形式互通信息。在搶救室內,1名搶救室護士需要專門負責為病人進行吸氧、心電監護以及觀測生命體征。醫生下達醫囑后,1名搶救室護士需要為病人配制藥物并為病人用藥。通過信息化平臺為病人在線預約B超及各項化驗檢查,在掛號、收費、B超、化驗等各項流程中均為病人使用急診專用標識,保證優先救治,各項檢查結果需要加蓋“危重病人綠色通道”專用章安排專人護送。各項檢查結果均可在線查詢,醫生第一時間查看結果并告知病人和家屬病情變化的可能性,說明救治方案,病人和家屬了解后簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

由2名經過統一培訓的責任護士負責對病人進行全程跟蹤并負責記錄相關數據。1)轉運時間:包括到檢查科室、到急診室、到專科病房的時間。2)轉運期間不良事件發生率:包括血氧飽和度下降、窒息、心律失常、呼吸驟停、搶救物品準備不足、管道脫落/堵塞、墜床、儀器故障、交接不清。3)搶救成功率:搶救成功率=搶救成功例數/總例數×100%,指病人經急診救治后生命體征平穩。4)護患糾紛:指病人在護理過程中與護士發生肢體沖突或語言沖突。5)滿意度:采用自擬的病人護理滿意度調查問卷進行評價,問卷包括轉運安全宣教、轉運防護措施落實、轉運效果3個方面,共10個條目,每個條目賦值1～4分,總分為10～40分,>30分為滿意,滿意率=滿意例數/總例數×100%。該問卷Cronbach′s α系數為0.825,效度系數為0.879,提示量表信效度理想。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組轉運時間比較 單位:min

表2 兩組轉運過程中不良事件發生率比較 單位:例(%)

表3 兩組搶救成功率、護患糾紛及病人滿意率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運能有效縮短基層醫院急診病人院內救治時間

急診轉運是救治急診危重癥病人重要的環節之一,急診病人發病突然、病情復雜、病情危重,若病人救治不及時容易增加護理風險及安全隱患,危及病人生命安全[6]。既往常規性轉運模式難以滿足急診病人轉運需求,病人轉運過程中不良事件發生率較高,影響病人轉運安全[7]。因此,為急診病人建立科學化、規范化及程序化的轉運流程對確保病人轉運安全性具有重要的作用。本研究基于HFMEA模式為病人建立標準化與流程化轉運,結果顯示,觀察組病人到檢查科室、到急診手術室、到專科病房所需時間均短于對照組,這說明HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運模式能夠縮短急診病人救治時間,有助于獲得理想的救治結局,這一結果與李瑤瑤等[8]研究結果一致。這是因為基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運模式需對急診的常規急救流程展開調研,多學科團隊對流程中的各個環節進行了失效風險評估,采取頭腦風暴法確定了導致失效的關鍵因素,重新優化并形成了基于過程與時間順序的轉運流程,并逐層細化各個流程下的分步驟[9]。完成優化后,護士可以對病人情況進行快速評估,發現高危病人后可快速通知多學科團隊成員就位,并在一系列檢查和送往搶救的環節中應用特殊標識,通過特殊標識能有效減少影響病人在院內救治延遲的因素,且各部門間共享信息、溝通順暢,從而確保了各部門能有效配合,因此能有效節約病人各環節救治時間[10-11]。

3.2 基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運可降低急診病人轉運過程中不良事件的發生率

傳統轉運模式由于沒有有效規范危重癥病人院內轉運流程,導致病人轉運期間不良事件發生率較高,影響病人轉運安全性[12]。本研究基于HFMEA模式對急診病人實施標準化與流程優化轉運模式,結果顯示,觀察組相關不良事件發生率均低于對照組,說明基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運可降低急診病人轉運過程中不良事件的發生率,提高急診病人轉運安全性,研究結果與陳莉等[13]研究一致。這是因為基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運充分評估了病人轉運過程中的潛在風險,并根據病人潛在風險為病人制定了安全轉運流程,同時做好各種防范及應急措施,并在轉運前為病人配備好各種急救儀器及設備,確保病人轉運過程中遇到突發事件時能及時對其進行搶救,有效避免了意外事件發生,提高了病人轉運安全性[14-16]。

3.3 基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運可提高急診病人的救治成功率及滿意率

研究結果顯示,觀察組病人的救治成功率高于對照組,說明基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運能夠有效挽救急診病人生命。這是因為通過組建多學科團隊,醫院形成了一條針對急診病人的、明確的一體化救治通道,團隊對常規流程中的風險因素進行分析與把控,重新優化并建立了急救流程,在這一模式下,各個科室之間實現了有效的溝通協作,實現了對病人的無縫隙救治,縮短了救治時間,為病人預后提供了有效保障[17-19]。此外,本研究觀察組滿意率高于對照組,觀察組護患糾紛發生率低于對照組,表明HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運能提高急診病人轉運安全性,從而提高病人搶救滿意度。這是因為HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運在病人轉運前已告知病人及其家屬轉運風險及注意事項,提高了病人配合度,有助于院方采取有效的防范措施,從而避免因溝通不充分而引起的護患糾紛[20]。另外,HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運提高了護士風險防范意識及應急處理能力,確保病人轉運安全,從而提高病人轉運滿意度[21]。

4 小結

基于HFMEA模式下的標準化與流程優化轉運能有效縮短基層醫院急診病人轉運時間,降低急診病人轉運期間不良事件的發生率,提高病人轉運安全性及滿意度。然而本研究所選病例均來自我院急診科,缺乏大范圍抽樣,樣本缺乏代表性,導致研究結果存在一定偏倚,在未來研究中需要擴大樣本量,提高研究科學性及嚴謹性。