早期下床活動對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人安全性及有效性的Meta分析

張艷霞,王麗娜

髖關(guān)節(jié)是人體受力復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)之一,多種原因如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭無菌性壞死、髖骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等都可以造成髖關(guān)節(jié)的損傷與病變。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療終末期髖關(guān)節(jié)病變最有效的方式,能減輕病人疼痛以及最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和改善生活質(zhì)量[1-2]。據(jù)調(diào)查,我國每年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人超過40萬,并呈逐年遞增趨勢[3]。早期下床活動包括轉(zhuǎn)移、從坐到站等床外功能活動、麻醉清醒后盡快維持站立姿勢和下床活動[4-5]。相關(guān)指南及專家共識指出,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人若沒有活動禁忌證,應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)下床活動[6-8]。早期下床活動在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛應(yīng)用,但研究結(jié)果存在差異,部分研究結(jié)果顯示,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人早期下床活動在改善髖關(guān)節(jié)功能[9-12],降低下肢深靜脈血栓[9,11,13]、假體脫位[11,13]、便秘[9,11,13]等并發(fā)癥發(fā)生率、縮短其住院時間[14-16]方面與常規(guī)組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但也有研究報告顯示,兩組在改善髖關(guān)節(jié)動能[17]、降低假體脫位并發(fā)癥發(fā)生率[9]、住院時間[17]等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外,早期下床活動時,病人會出現(xiàn)直立不耐受、直立性低血壓等并發(fā)癥,對病人安全性存在一定的威脅[18-19]。目前關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動大部分研究樣本量較小,且多為單中心研究,對其效果存在一定爭議。因此,本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法,探索全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期活動的有效性及安全性,為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、the Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞為“arthroplasty replacement hip”“early ambulation”,中文檢索詞為“髖關(guān)節(jié)置換/人工髖關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)假體/髖關(guān)節(jié)成形”“早期活動/早期離床/早期下床/早期鍛煉/早期康復(fù)/早期運(yùn)動”。檢索時限為建庫至2022年10月,同時檢索納入研究的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。以中國知網(wǎng)為例,具體檢索策略如下。

#1 “髖關(guān)節(jié)置換”O(jiān)R“人工髖關(guān)節(jié)”O(jiān)R“髖關(guān)節(jié)假體”O(jiān)R“髖關(guān)節(jié)成形”

#2 “早期活動”O(jiān)R“早期離床”O(jiān)R“早期下床”O(jiān)R“早期鍛煉”O(jiān)R“早期康復(fù)”O(jiān)R“早期運(yùn)動”

#3 #1 AND #2

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象:首次擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人;年齡≥18歲。2)干預(yù)措施:對照組給予常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施早期下床活動干預(yù)。3)研究類型:中文或英文的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)及非隨機(jī)對照試驗(yàn)。4)結(jié)局指標(biāo):有效性指標(biāo)為髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)、髖關(guān)節(jié)炎評分(WOMAC)、住院時間;安全性指標(biāo)為術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。5)語言:中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)會議摘要、個案等無法獲取全文的文獻(xiàn);3)研究對象及結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者使用參考文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress,并根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行篩選、提取文獻(xiàn)信息以及交叉核對。如遇分歧,則由第3名研究者協(xié)助判斷后決定。提取信息包括:納入文獻(xiàn)作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、樣本量、性別、年齡、干預(yù)措施、測評時間、結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)篩選時首先剔除重復(fù)文獻(xiàn)及綜述等,再閱讀文章的標(biāo)題及摘要,最后閱讀全文確定最終是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員獨(dú)立按照Cochrane手冊5.1.0版的質(zhì)量評價工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價[20]。該評價工具包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)方案分配隱匿、對研究對象和研究實(shí)施者實(shí)施盲法、對結(jié)果測評者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果的可能性和其他偏倚來源共7個條目。對每個條目,研究者以“偏倚風(fēng)險低”“不清楚”“偏倚風(fēng)險高”等做出評價。如果文獻(xiàn)滿足所有標(biāo)準(zhǔn)評為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級。按照MINORS評價條目對非隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,共12個條目,每個條目分值為0～2分,總分為0～24分。0～8分為低質(zhì)量文獻(xiàn),9～16分為中等質(zhì)量文獻(xiàn),17～24分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行評價,若評價結(jié)果不一致則通過咨詢第3人進(jìn)行判定,最終達(dá)成一致意見。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對納入文獻(xiàn)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究需合并的結(jié)局指標(biāo)有連續(xù)變量和分類變量,結(jié)局指標(biāo)采用測量方法相同。定量資料以均數(shù)差(mean difference,MD)、定性資料以相對危險度(relative risk,RR)為效應(yīng)量進(jìn)行分析,各效應(yīng)量以95%置信區(qū)間(95%CI)表示。首先對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),如果P>0.05且I2<50%提示無異質(zhì)性,則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如果P≤0.05或I2≥50%提示有異質(zhì)性,則進(jìn)一步判斷異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。臨床和方法學(xué)異質(zhì)性采用亞組分析、敏感性分析處理或進(jìn)行描述性分析。若原始研究結(jié)果表示為中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)],采用Wan等[21]的公式來推導(dǎo)平均值和標(biāo)準(zhǔn)差;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)4 020篇,最終納入文獻(xiàn)9篇[9-11,13-17,22],共984例病人,男504例,女480例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(見表1、圖2、表2)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 非隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果(n=4)

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 早期下床活動對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

8篇文獻(xiàn)[9-11,13-16,22]報告了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率,整合結(jié)果無明顯異質(zhì)性(P=0.06,I2=49%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=3.83,P<0.000 1,RR=0.31,95%CI(0.17,0.56)],提示早期下床活動組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,見圖3。其中5篇文獻(xiàn)[9-11,13,16]報告了下肢深靜脈血栓發(fā)生率,5篇文獻(xiàn)[10,11,13,15,22]報告了假體周圍骨折發(fā)生率,6篇文獻(xiàn)[9-11,13-15]報告了假體脫位發(fā)生率,4篇文獻(xiàn)[9-11,13]報告了便秘發(fā)生率,整合結(jié)果均無明顯異質(zhì)性[(P=0.31,I2=17%)、(P=0.75,I2=0%)、(P=0.54,I2=0%)、(P=0.93,I2=0%)],均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:Z=3.43,P<0.001[RR=0.19,95%CI(0.08,0.50)]、Z=0.60,P=0.55[RR=1.42,95%CI(0.45,4.50)]、Z=2.42,P=0.02[RR=0.27,95%CI(0.10,0.78)]、Z=4.13,P<0.001[RR=0.05,95%CI(0.01,0.21)],提示早期下床活動組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘發(fā)生率均低于常規(guī)組,假體周圍骨折發(fā)生率與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 早期下床活動對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3.2 早期下床活動對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人住院時間的影響

其中5篇文獻(xiàn)[10,13,15-16,22]報告了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院時間,整合結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=96%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=3.97,P<0.001,MD=-1.94,95%CI(-2.89,-0.98)],提示早期活動組住院時間短于常規(guī)護(hù)理組。

2.3.3 早期下床活動對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響

Harris評分是體現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人髖關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)。6篇文獻(xiàn)[9-11,13-14,17]報告了病人干預(yù)后的Harris評分,賀明春等[10]研究包含1個測量時間點(diǎn),5篇文獻(xiàn)[9,11,13-14,17]包含2個測量時間點(diǎn),各個測量點(diǎn)均視為獨(dú)立數(shù)據(jù)納入分析,整合結(jié)果存在異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=80%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=10.99,P<0.000 01,MD=6.77,95%CI(5.56,7.98)],提示早期下床活動組Harris評分高于常規(guī)組,見圖4。根據(jù)測量時間(術(shù)后3～7 d、15 d、4～6周、12周)進(jìn)行亞組分析,1篇文獻(xiàn)[17]報告了術(shù)后3～7 d的Harris評分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),4篇文獻(xiàn)[9-11,13]報告了術(shù)后15 d的Harris評分,Meta分析結(jié)果顯示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=7.05,P<0.001,MD=8.22,95%CI(5.93,10.5)]。4篇文獻(xiàn)[9,11,13-14]報告了術(shù)后4～6周的Harris評分,Meta分析結(jié)果顯示,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=21.57,P<0.001,MD=6.16,95%CI(5.60,6.71)]。1篇文獻(xiàn)[14]報告了術(shù)后12周的Harris評分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖4 早期下床活動對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人髖關(guān)節(jié)功能的影響

2.3.4 早期下床活動對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后WOMAC評分的影響

2篇文獻(xiàn)[14-15]報告了干預(yù)后病人的WOMAC評分,各研究間存在異質(zhì)性(P<0.001,I2=79%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[Z=0.56,P=0.58,MD=-2.27,95%CI(-10.28,5.74)]。

2.4 敏感性及亞組分析

早期下床活動對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院時間的影響,因手術(shù)方式、麻醉方式及醫(yī)療條件不同等,異質(zhì)性來源無法判斷,未進(jìn)一步做亞組分析。早期下床活動對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)功能的影響,根據(jù)測量時間(術(shù)后15 d、4～6周)進(jìn)行亞組分析,術(shù)后15 d整合分析顯示研究之間存在異質(zhì)性。進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析,逐一剔除研究查看合并效應(yīng)量是否穩(wěn)定,結(jié)果顯示,當(dāng)排除郭淑娟等[9]1篇文獻(xiàn)后,各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.26,I2=25%),用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=15.07,P<0.001,MD=6.22,95%CI(5.42,7.03)]。術(shù)后4～6周整合分析異質(zhì)性較總體合并下降(I2=69%)。進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示,當(dāng)排除郭淑娟等[9]1篇文獻(xiàn)后,各研究間無異質(zhì)性(P=0.71,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=20.65,P<0.001,MD=6.00,95%CI(5.43,6.56)]。

2.5 發(fā)表偏倚

基于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率這一指標(biāo)繪制漏斗圖,漏斗圖大致對稱,說明本研究發(fā)表偏倚較小。

3 討論

3.1 早期下床活動有助于改善病人術(shù)后15 d～12周的髖關(guān)節(jié)功能、縮短其住院時間

我國醫(yī)療資源分布不均、存在供需矛盾,且護(hù)理人力資源不足,醫(yī)院不僅要提高醫(yī)療效率還要保障病人的安全[23]。平均住院時間反映醫(yī)療服務(wù)效率[24]。Cowie等[25]研究表明,開始康復(fù)鍛煉的時間很大程度決定了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖功能重建的效果,康復(fù)鍛煉越早對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越有利,而康復(fù)鍛煉開始越晚對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越不利,并且康復(fù)需要較長的時間。而術(shù)后早期活動是快速康復(fù)外科理念的一個重要組成部分,對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人快速康復(fù)具有重要意義[26]。本研究結(jié)果顯示,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人早期下床活動,有利于改善病人術(shù)后15 d至12周髖關(guān)節(jié)功能、縮短其住院時間,對改善病人術(shù)后3～7 d的髖關(guān)節(jié)功能不明顯。這與Masaracchio等[27]研究結(jié)果一致。分析原因可能為,病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要一定的時間,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期置換關(guān)節(jié)周圍會出現(xiàn)新生膠原組織,關(guān)節(jié)疏松結(jié)締組織有可能變?yōu)橹旅芙Y(jié)締組織,從而增加關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險。早期下床活動可以降低這樣的風(fēng)險,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。髖關(guān)節(jié)活動的獨(dú)立性是衡量出院標(biāo)準(zhǔn)的一項重要指標(biāo)[22]。雖然24 h早期下床活動可促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)恢復(fù)、減少住院時間,但對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人是很大的挑戰(zhàn)。多數(shù)病人由于害怕疼痛、跌倒等,不愿意早期下床活動[28]。Okamoto等[22]研究顯示,只有60%的病人在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行下床活動。另外,有調(diào)查顯示,骨科護(hù)士中只有9.3%的護(hù)士認(rèn)為病人應(yīng)該在術(shù)后24 h內(nèi)早期下床活動[29]。因此,醫(yī)院應(yīng)通過加強(qiáng)對病人早期下床活動的宣教、圍術(shù)期實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛等方式,促使病人早期下床活動。醫(yī)院管理者對護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn),提高護(hù)理人員的術(shù)后早期活動認(rèn)識。在病人早期下床活動前,科室應(yīng)做好下床活動的應(yīng)急預(yù)案[30],全面促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期下床活動。

3.2 早期下床活動有助于降低下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘并發(fā)癥發(fā)生率

病人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥是影響病人康復(fù)的重要因素,有效控制術(shù)后并發(fā)癥,可以促進(jìn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人快速康復(fù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥主要包括下肢深靜脈血栓、肺栓塞、假體周圍骨折、便秘、假體脫位等。下肢深靜脈血栓是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[31],在沒有任何預(yù)防措施的情況下,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率是39%～74%,下肢深靜脈血栓栓子脫落隨血流到達(dá)肺形成肺栓塞,肺栓塞是骨科圍術(shù)期的重要死亡原因。早期活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓有效且簡單的方法[32]。本研究結(jié)果顯示,早期下床活動可以有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。與劉夢瑤等[33-34]研究結(jié)果一致,分析原因可能為,早期下床活動可有效改善下肢血液回流和局部微循環(huán),從而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。假體周圍骨折及假體脫位是導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修的最主要原因,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率為2.4%～3.9%[35]。病人功能鍛煉方式不正確或跌倒可能導(dǎo)致病人在住院期間甚至出院后發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位及假體周圍骨折。本研究結(jié)果顯示,早期下床活動可以有效降低假體脫位發(fā)生率,而假體周圍骨折的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為,早期下床活動可以增加髖部周圍肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度,從而降低假體脫位的發(fā)生。但需要進(jìn)一步研究去驗(yàn)證早期活動是否能降低髖部周圍骨折的發(fā)生。便秘有可能誘發(fā)其他疾病,加重病人的痛苦。Ross-Adjie等[36]研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的便秘發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示,早期下床活動有助于降低便秘發(fā)生率。與Chiung-Jui等[37]研究結(jié)果一致,分析原因可能為,術(shù)后早期下床活動使機(jī)體耗能增加,進(jìn)食量增加,有助于促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。綜上所述,早期下床活動可以降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘并發(fā)癥發(fā)生率,能否降低髖部周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生率需要進(jìn)一步研究去驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人24 h進(jìn)行早期下床活動可有效改善病人術(shù)后15 d～12周內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能、降低下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。其安全性和有效性是可靠的。能否降低髖部周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生率、WOMAC評分需要進(jìn)一步研究去驗(yàn)證。本研究也存在一定的局限性:1)研究只納入中英文文獻(xiàn),且納入的文獻(xiàn)量較少;2)手術(shù)方式是影響病人早期下床活動的影響因素,本研究并未對手術(shù)方式進(jìn)行具體限定,這在一定程度上也會對研究結(jié)果造成影響;3)雖然本研究納入的早期下床活動均限定在24 h以內(nèi),但病人個體年齡、疾病類型等具體的活動頻率、活動量、時長存在差異,導(dǎo)致臨床異質(zhì)性。建議未來采用高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn),對不同人群及不同疾病類型進(jìn)行研究,對干預(yù)的細(xì)節(jié)進(jìn)行具體分析,以便臨床工作者更好地實(shí)施早期下床活動干預(yù),促進(jìn)病人快速康復(fù)。