改良式鼻腔沖洗對鼻塞式無創通氣患兒通氣效果的影響

陳煥興,歐陽麗梅,鄧寶麗,陳怡芬

(廣東醫科大學順德婦女兒童醫院 廣東佛山528300)

鼻塞式無創通氣(NPNMV)是一種常用的呼吸支持方式,通過對上呼吸道施加持續正壓,維持肺泡開放,增加功能殘氣量,改善肺順應性和氧合,減輕呼吸功能[1]。NPNMV適用于多種呼吸衰竭的患兒,如呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、支氣管哮喘等。然而,NPNMV存在局限性和并發癥,如鼻塞、鼻出血、胃脹氣等。其中,鼻塞是最常見的問題之一,會影響NPNMV的有效性和耐受性,甚至導致治療失敗[2]。因此,如何預防和解決鼻塞是提高NPNMV治療效果的關鍵。鼻腔沖洗是一種清除鼻腔分泌物和異物的方法,可以減輕鼻塞、改善鼻腔通暢度和舒適感[3]。常規鼻腔沖洗方法是向鼻腔注入常溫生理鹽水,同側鼻腔吸引。這種方法操作簡單,但存在一些缺點,如溶液量難以控制,沖洗力度不均勻,容易造成鼻腔刺激或損傷,沖洗效果不理想。而改良式鼻腔沖洗采用40 ℃生理鹽水作為沖洗液,符合鼻黏膜的生理要求,沖洗液接近正常體溫,不刺激鼻腔黏膜,還可以促進黏膜血液循環,消除黏膜炎癥和水腫,同時濕化鼻腔黏膜,稀釋痰液,避免痰痂形成。這種方法可以實現鼻腔的全面沖洗,清除鼻腔內的分泌物、病原體、過敏原等,減輕鼻腔炎癥和水腫,改善鼻腔微環境,提升鼻黏膜纖毛的運動功能,促進鼻黏膜的修復和再生。改良式鼻腔沖洗已被證實對慢性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻竇炎等疾病,具有良好的治療效果。2022年1月1日～2023年6月1日,我們對40例NPNMV患兒進行改良式鼻腔沖洗,為臨床提供一種簡便有效的輔助治療方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期治療的80例NPNMV患兒作為研究對象。納入指標:①年齡1個月～14歲,有呼吸道感染或其他導致呼吸困難的疾病,需要NPNMV治療的患兒;②每天無創通氣時間>4 h者;③監護人充分知情,同意參與本研究并簽署知情同意書。排除指標:①合并嚴重免疫缺陷者;②合并惡性腫瘤者;③患兒監護人存在溝通障礙者。按照隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組各40例。觀察組男23例、女17例,年齡(12.5±3.2)個月;體重(9.8±3.4)kg。對照組男21例、女19例,年齡(11.8±2.9)個月;體重(9.7±3.6)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規鼻腔沖洗,采用NPNMV設備進行治療,根據患兒年齡、體重、呼吸困難程度等因素,調節NPNMV的壓力、流量、氧濃度等參數[4]。壓力范圍為4～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),流量范圍為4～10 L/min,氧濃度范圍為21%～60%。選擇合適大小的鼻塞套裝與患兒連接,注意調整鼻塞的位置和緊度,避免漏氣或壓迫。在NPNMV治療過程中,定期監測患兒的生命體征、血氣分析等指標,根據患兒病情變化,適時調整NPNMV的參數或撤除NPNMV。NPNMV撤除標準為:動脈血氧分壓(PaO2)≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mm Hg、呼吸順暢、無明顯三凹征、血氧飽和度>95%,無明顯呼吸窘迫表現,無須吸氧或吸氧濃度<30%。

1.2.2 觀察組 實施改良式鼻腔沖洗,具體操作方法如下:使用專用的鼻腔沖洗器和生理鹽水溶液進行沖洗,操作前調節負壓0.02～0.04 MPa,協助患兒取平臥位,檢查鼻腔后評估分泌物,若分泌物量多先吸干凈后沖洗。將40 ℃溫鹽水滴入左側鼻腔后吸引,同時輕壓右側鼻翼以封閉鼻孔1～2 s后移開,以同樣方法沖洗右側鼻腔。最后,將生理鹽水滴入左側鼻腔,右側鼻腔吸引,以滴入沖洗液以便負壓吸引,以同樣方法沖洗右側鼻腔,每次吸引時間<15 s。在沖洗過程中,保持患兒呼吸道通暢,避免吞咽溶液,記錄鼻腔分泌物量、性質、顏色。每次持續氣道正壓(CPAP)前后進行1次改良式鼻腔沖洗,至少2次/d,直至CPAP撤除。

1.3 觀察指標 ①通氣參數:反映NPNMV治療效果的指標,包括NPNMV壓力、流量、氧濃度等。NPNMV壓力是指通過鼻腔接口向患兒提供正壓氣流的大小,一般根據患兒年齡、體重、病情等因素調節,以達到最佳的通氣效果。NPNMV流量是指通過鼻腔接口向患兒提供氣流速度,一般根據患兒呼吸需求和耐受性調節,以保證足夠的氣體交換和最小的鼻腔刺激。NPNMV氧濃度是指通過鼻腔接口向患兒提供的氣流中含有的氧氣百分比,一般根據患兒血氧飽和度和動脈血氣分析結果,以達到最佳的氧合效果。②PaO2:指溶解于動脈血中的氧所產生的壓力,反映肺通氣攝氧和換氣功能,主要判斷有無缺氧、缺氧的程度及呼吸衰竭的指標[5]。一般PaO2正常值為75～100 mm Hg(10～13.3 kPa),但受年齡、地域、吸入氧濃度等因素影響,可根據公式PaO2=100 mm Hg-(年齡×0.33)±5 mm Hg計算個體的預計水平。低于正常值的狀態稱為低氧血癥,嚴重時可導致呼吸衰竭。PaCO2:指物理溶解在動脈血中的CO2所產生的壓力,反映機體酸堿調節的呼吸因素,肺通氣功能的唯一實用指標[6]。PaCO2正常值為40 mm Hg(5.33 kPa)。高于正常值狀態稱為高碳酸血癥,低于正常值的狀態稱為低碳酸血癥,均可引起酸堿失衡。呼吸頻率(RR):指每分鐘呼吸次數,反映了呼吸系統的功能狀態。呼吸頻率可以使用呼吸監護儀監測,一般將探頭貼在患兒的胸部或腹部上,通過壓力傳感器檢測胸腹壁的運動幅度和頻率,計算出呼吸頻率。在正常情況下,呼吸頻率應根據患兒的年齡而異,一般為30～60次/min。如果呼吸頻率過高或過低,則表示存在呼吸困難或呼吸抑制,需要及時調整NPNMV壓力或流量。心率(HR):指每分鐘心跳次數,反映心臟功能和循環狀態。心率可以使用心電監護儀監測,一般將電極貼在患兒的胸部或四肢上,通過電信號檢測心臟的收縮和舒張活動,計算出心率。正常情況下,心率根據患兒的年齡而異,一般為90～160次/min。如果心率過快或過緩,則表示存在心律失常或心功能不全,需要及時進行心電圖檢查和相應的治療。③并發癥發生情況:指在NPNMV治療過程中出現的不良反應或并發癥,反映了NPNMV治療的安全性和耐受性。并發癥包括鼻塞、鼻出血、胃脹氣。鼻塞是指鼻腔通氣受阻,導致患兒呼吸困難,影響NPNMV的有效性和耐受性,甚至導致治療失敗。鼻出血是指鼻腔內出現血液,導致患兒不適和感染風險,影響NPNMV的安全性和舒適感。胃脹氣是指胃內積聚過多的氣體,導致患兒腹脹和嘔吐,影響NPNMV的安全性和營養狀態。以上觀察指標分別在NPNMV開始前(T0)、NPNMV開始后24 h(T1)、NPNMV開始后48 h(T2)、NPNMV撤除前(T3)進行記錄。

2 結果

2.1 兩組不同時間通氣參數比較 見表1。

表1 兩組不同時間通氣參數比較

2.2 兩組不同時間PaO2、PaCO2、RR、HR比較 見表2。

表2 兩組不同時間PaO2、PaCO2、RR、HR比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較(例)

3 討論

NPNMV是一種常用的無創呼吸支持方式,通過鼻腔接口向患兒提供恒定的正壓氣流,以維持呼吸道的開放,增加肺泡的復張和功能殘氣量,從而改善患兒的氧合和通氣狀況,降低呼吸功能[7]。NPNMV在新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、先天性膈疝等多種疾病中廣泛應用,可以減少機械通氣的需要,降低呼吸機相關的并發癥發生率(如氣管損傷、呼吸機相關性肺炎、支氣管肺發育不良等),提高生存率和生活質量[8]。然而,NPNMV存在局限性和并發癥,尤其是與鼻腔接口相關的問題。鼻塞是最常見的問題之一,由于鼻腔分泌物的堆積、鼻黏膜水腫或鼻甲肥大等原因導致鼻腔通氣受阻,影響NPNMV有效性和耐受性,甚至導致治療失敗[9]。此外,NPNMV可能引起鼻出血、鼻塞、胃脹氣等,給患兒帶來不適和危害。因此,如何預防和解決鼻塞及其他并發癥,是提高NPNMV治療效果和安全性的關鍵。

改良式鼻腔沖洗是一種清除鼻腔分泌物和異物的方法,可以減輕鼻塞、改善鼻腔通暢度和舒適感。改良式鼻腔沖洗的原理是利用專用的鼻腔沖洗器將溶液以恒定的壓力和流量從一個鼻孔注入,經過鼻咽部再從另一個鼻孔排出。這種方法可以實現鼻腔的全面沖洗,清除鼻腔內分泌物、病原體、過敏原等,減少鼻腔炎癥和水腫,改善鼻腔微環境,提升鼻黏膜纖毛的運動功能,促進鼻黏膜的修復和再生。改良式鼻腔沖洗已被證實對慢性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻竇炎等疾病有良好的治療效果。

本研究結果發現,觀察組不同時間通氣參數、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、心率均優于對照組(P<0.01)。說明改良式鼻腔沖洗可以改善NPNMV患兒通氣效果,可能原因:改良式鼻腔沖洗可以清除鼻腔內的分泌物和異物,減輕鼻塞,增加鼻腔通暢度,降低NPNMV的阻力,提高NPNMV的有效性。本研究結果發現,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.01),說明改良式鼻腔沖洗可以減少NPNMV相關的并發癥。可能原因:改良式鼻腔沖洗可以清除鼻腔內的分泌物和異物,減輕鼻塞,降低NPNMV對鼻黏膜的刺激和損傷,防止鼻出血的發生;改良式鼻腔沖洗可以減少鼻腔炎癥和水腫,增強鼻黏膜的屏障功能,防止病原體和過敏原的侵入,減少感染和過敏的發生;改良式鼻腔沖洗可以改善鼻咽部的通氣和排液,減少胃脹氣的發生。

在NPNMV前后進行改良式鼻腔沖洗是一種簡便有效的輔助治療方法,可以改善NPNMV患兒的通氣效果,減少并發癥的發生,提高患兒的舒適感和耐受性。改良式鼻腔沖洗的操作方法簡單,無明顯不良反應,易于在臨床推廣應用。當然,本研究也存在一些局限性,如樣本量較小,觀察時間較短,未考慮其他影響因素等,需要進一步擴大樣本量,延長觀察時間,進行多中心、隨機、雙盲、對照的臨床試驗,以驗證改良式鼻腔沖洗對NPNMV患兒通氣效果的影響。

綜上所述,改良式鼻腔沖洗取材方便,無須特殊設備,所有用物均為一次性無菌物品,符合院感要求;操作簡單、安全有效、經濟實用、性價比高,能有效清除鼻腔分泌物,避免鼻黏膜損傷,減少細菌滋生、定殖,從而降低并發癥發生率,值得臨床推薦使用。