鹽酸達克羅寧膠漿在咽反射敏感患者阻生齒拔除術中的應用

李唯 張博文 李龍江

咽反射是一種防止異物吸入的生理防御機制,通常由腭舌弓、腭咽弓、舌根部、上腭部、懸雍垂和咽后壁部位的刺激觸發[1-2]。咽反射敏感的患者,相較于普通患者,常規的口腔檢查及治療都會誘發惡心、干嘔等咽反射癥狀,阻礙正常口腔診療[3-4],目前已有文章報告了咽反射敏感對口腔衛生、假體修復、牙科X線攝影的負面影響[5-7]。在下頜阻生齒拔除術中,由于下頜阻生齒位置深在,渦輪機及氣動手機產生的高速氣流及水霧,都會刺激咽反射敏感的患者,頻繁的惡心、干嘔、治療中斷,不僅會延長手術時間,導致更高的手術風險,甚至會造成治療失敗。尋找有效的咽反射管理措施,減輕這部分患者的咽反射敏感性,使手術順利完成是臨床中需要解決的難題。

笑氣吸入鎮靜已被證明可有效緩解口腔治療過程中的咽反射敏感癥狀[8-10]。達克羅寧是一種起效快、毒性小、安全性高的局部麻醉藥,在黏膜麻醉中比丁卡因和利多卡因更有效[11-12],可以安全應用于對布比卡因和普魯卡因過敏的患者[13]。達克羅寧常常以膠漿、溶液形式被廣泛應用于內鏡及全麻插管[14],其抑制嗆咳效果明確,能有效預防患者咽喉不適發生[15-16]。尚無研究涉及達克羅寧在口腔診療中咽反射管理的應用。本研究以笑氣吸入鎮靜為對照,探究達克羅寧膠漿在下頜阻生齒拔除術中咽反射管理的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇因咽反射敏感于外院拔除下頜阻生齒失敗,2022 年5 月～2022 年10 月在華西口腔醫院舒適治療中心擬行下頜阻生齒拔除的患者,按納入標準篩選咽反射敏感者57 例為研究對象。納入標準:符合美國麻醉醫師協會標準(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;近期無上呼吸道感染、無笑氣吸入禁忌證及拔牙禁忌證;符合咽反射敏感性評估標準的Ⅰ～Ⅲ級;患者知情同意。排除標準:小于15 歲或大于50 歲;有明確的笑氣禁忌證;已知對研究藥物過敏;有嚴重系統性疾病史;處于懷孕或哺乳期。

咽反射評估標準:Ⅰ級:張口即出現軟腭上提, 有惡心、嘔吐動作;Ⅱ級:壓舌板輕壓舌前2/3出現軟腭上提, 有惡心、嘔吐動作;Ⅲ級:對患處消毒時出現軟腭上提, 有惡心、嘔吐動作;Ⅳ級:采用上述兩種情況均未出現咽反射。本研究以Ⅰ～Ⅲ級作為研究對象。

1.2 分組

本研究的患者均因咽反射敏感于外院拔除阻生齒失敗,大部分患者明確排斥隨機分配治療方式,因此本研究中患者根據本人意愿選擇治療方式,根據其治療方案納入相應組別,包括達克羅寧組(D組):使用達克羅寧膠漿;笑氣組(N組):使用笑氣吸入鎮靜鎮痛。

1.3 操作方法

1.3.1 監測 患者安坐于牙椅上,心電監測儀連續監測血壓、心率、呼吸頻率。

1.3.2 達克羅寧組 術前給1%達克羅寧膠漿局部黏膜麻醉,告知患者將5～10 mL達克羅寧膠漿少量多次含于咽喉部并緩慢吞服,要求吞服劑量不少于5 mL,含于咽喉部時間不少于5 min,然后局部消毒,利多卡因行神經阻滯麻醉,麻醉起效后使用45°仰角沖擊式氣動手機行下頜阻生齒拔除術,術后于休息室觀察30 min。笑氣組:術前給予笑氣吸入麻醉,患者取半臥位,選擇合適型號的無菌鼻罩固定于鼻部,吸氧5 min后,打開笑氣,濃度設置為35%,引導患者緩慢呼吸,并詢問患者感受,5 min后緩慢增加濃度至50%并維持,再次詢問患者感受,患者常表現為眼神迷離、感覺困頓、放松麻木等。然后局部消毒,利多卡因行神經阻滯麻醉,麻醉起效后使用45°仰角沖擊式氣動手機行下頜阻生齒拔除術,術畢停笑氣,吸氧5～10 min,待患者感官恢復后,于休息室觀察30 min。

1.4 臨床指標記錄與標準

由同一名研究者記錄與評估。

1.4.1 觀察并記錄生理指標 每5 min記錄1 次,包括T1(術前:給藥前15 min,共記錄3 次,取平均值)、T2(術中:術區翻瓣至縫合完成,在手術開始時記錄1 次,術中每5 min記錄1 次,手術結束時記錄1 次,取平均值)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(breathing rate,BR)。

1.4.2 記錄不良反應發生次數 記錄術中患者咽反射相關不良反應,包括嗆咳、惡心干嘔、治療中斷的發生次數,如發生與本研究觀察指標無關的副作用與不良反應,另外記錄并特殊標明。

1.4.3 量表評估與評價 每名患者術前需完成改良牙科焦慮癥量表(modified dental anxiety scale,MDAS),該量表由4 個問題組成,每題有5 個等級記分,量表得分在4～20 分,MDAS總分≥13 分者被確定為牙科焦慮癥患者;視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估患者的疼痛程度,評分范圍0～10 分,得分越高,疼痛越重;Ramsay鎮靜評估量表評估鎮靜效果;Frankle依從性量表評估患者的治療依從性;術后療效評價,包括顯效、有效、無效(Ramsay鎮靜評估量表、Frankle依從性量表、術后療效評價標準見表1)。

表1 各量表與療效的評價標準Tab 1 Scoring criteria scale of the curative effects

1.5 數據處理與分析

使用Graph Pad Prism軟件(版本9,GraphPad軟件公司)進行,統計學意義定義為P<0.05。

2 結 果

2.1 一般情況

見表2。兩組患者性別、年齡、咽反射敏感度差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術前、術中的血壓、心率、呼吸頻率比較

D組患者的術中的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率較術前均升高,其中收縮壓、心率的差異(P<0.05)。N組患者術前、術中的收縮壓、舒張壓、心率平穩(P>0.05),術中呼吸頻率較術前明顯降低(P<0.05),說明N組患者的生命體征較D組更趨于平穩(圖1)。

圖1 兩組患者術前、術中生命體征的變化與比較Fig 1 Vital signs of the patients before and during surgery in the 2 groups

2.3 兩組患者鎮靜情況、治療依從性、疼痛程度、不良反應發生情況比較

兩組的依從性無明顯差異,N組的疼痛評分較D組更低,差異無統計學意義。N組的鎮靜評級相較于D組更高,說明鎮靜效果更好,差異有統計學意義。D組患者的不良反應發生次數比N組更低,差異有統計學意義(表3)。

表3 兩組患者鎮靜情況(n)、治療依從性、疼痛程度、不良反應發生情況比較Tab 3 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and the incidence of adverse events during surgery in the 2 groups

2.4 兩組患者的療效比較

D組有效及顯效率高于N組,療效更好,差異有統計學意義(表4)。

表4 兩組患者療效比較 [n(%)]Tab 4 Curative effects of the 2 groups [n(%)]

2.5 兩組患者中牙科焦慮患者各項指標的比較

相較于D組,N組中牙科焦慮患者的鎮靜評級更高,治療依從性更好,疼痛程度更低,差異有統計學意義。兩組中牙科焦慮患者的不良反應發生次數、療效均無統計學差異(表5～6)。

表5 兩組患者中牙科焦慮患者的鎮靜情況(n)、治療依從性、疼痛程度、不良反應發生情況比較Tab 5 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and incidence of adverse events during surgery in the subjects with dental anxiety in the 2 groups

表6 兩組患者中牙科焦慮患者的療效比較 [n(%)]Tab 6 Curative effects in the subjects with dental anxiety in the 2 groups [n(%)]

2.6 D組患者中牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的各項指標的比較

D組內非牙科焦慮患者的治療依從性更好,疼痛程度更低,療效更好,差異具有統計學意義,而牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的鎮靜程度、不良反應發生次數無統計學差異(表7～8)。

表7 D組中牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的鎮靜情況(n)、治療依從性、疼痛程度、不良反應發生情況比較Tab 7 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and incidence of adverse events during surgery in the subjects with and without dental anxiety in group D

表8 D組中牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的療效比較 [n(%)]Tab 8 Curative effects in the subjects with and without dental anxiety in group D [n(%)]

3 討 論

下頜阻生齒位置深在,靠近咽喉,器械的頻繁進出、高速渦輪機及氣動手機產生的噪音及水霧,都會成為咽反射的刺激因素,誘發咽反射敏感患者在術中出現惡心、干嘔、嗆咳等,增加手術風險甚至導致手術失敗。因此,尋找有效的降低咽反射敏感性的措施在臨床上尤為重要。

達克羅寧是一種新型局麻藥,廣泛應用于內鏡檢查和全麻插管,其具有良好的黏膜麻醉效果,可以降低咽部敏感性,緩解咽喉部不良反應。朱玉梅[17]發現達克羅寧在鼻內鏡手術中可明顯降低患者嗆咳、咽喉不適等不良反應。達克羅寧在上消化道內鏡、胃鏡檢查中應用可明顯降低惡心、干嘔等不良反應發生率,減輕疼痛程度[18-19]。本研究推測達克羅寧的這種特性或許可以應用于咽反射敏感患者的口腔診療中。

達克羅寧的臨床效果應用包括靜脈鎮靜[20-22]、吸入鎮靜[23-25]、局部麻醉[26-27]、舌咽神經阻滯技術[28]、脫敏治療[29-30]等。其中,笑氣吸入鎮靜是一種廣泛應用、有效管理牙科手術患者焦慮的方法[31],也被認為可有效緩解口腔診療中的咽反射敏感癥狀。柳洪志等[9]研究發現笑氣吸入在下頜阻生齒拔除過程中,患者術中生命體征平穩,可降低患者咽反射敏感性。竇尉尉等[10]實驗發現在咽反射敏感患者阻生齒拔除術中,相較于丁卡因膠漿,笑氣吸入鎮靜患者的生命體征更平穩,咽反射次數更低。

基于笑氣吸入鎮靜的有效性,本研究將其作為對照,探究達克羅寧膠漿在咽反射敏感患者下頜阻生齒拔除術中的應用效果。本研究中D組與N組的患者均配合完成手術,D組96%的患者、N組90.6%的患者表現出咽反射緩解,且D組患者的不良反應發生次數比N組更少,說明達克羅寧在下頜阻生齒拔除術中緩解咽反射敏感的效果更加優越。而N組患者的鎮靜效果較D組更好,各項生命體征更趨于平穩,提示笑氣吸入在鎮靜鎮痛方面的優勢。

咽反射敏感存在多因素病因,除了局部和系統性疾病,解剖因素和醫源性因素,心理因素也可以導致咽反射敏感[32]。比如,一些牙科焦慮患者可能會通過術中頻繁的咽反射敏感的表現,以緩解或者掩蓋他們的牙科焦慮情緒。為探究達克羅寧在伴有牙科焦慮的患者中的療效,本研究將兩組內的牙科焦慮患者進行對比分析,發現笑氣吸入與達克羅寧的咽反射緩解作用無明顯差異,且使用笑氣的患者鎮靜效果更好,依從性更高,疼痛程度更低。在牙科焦慮患者中,達克羅寧未體現出其緩解咽反射敏感的優勢。

為進一步了解達克羅寧膠漿應用效果是否有限,本研究將D組內牙科焦慮患者的各項指標與非牙科焦慮患者比較,發現非牙科焦慮患者的依從性更好、疼痛程度更低,效果更好,但不良反應發生無明顯差異。表明牙科焦慮情緒的存在,雖不影響達克羅寧的咽反射緩解效應,但是會影響患者依從性,患者自覺疼痛程度更高,從而影響整體療效。

本研究結果表明常用于內鏡及全麻插管的達克羅寧膠漿可用于咽反射敏感患者的下頜阻生齒拔除術中緩解咽反射,其效果優于笑氣吸入鎮靜,可明顯減少惡心嗆咳等不良反應的發生。在實際應用中,笑氣需要吸入鎮靜設備,吸入流程及操作復雜,鹽酸達克羅寧膠漿則采用緩慢含服的方式,應用更加簡便可控,且價格更便宜。且相較于達克羅寧,笑氣吸入鎮靜存在眩暈、肢端麻木等潛在不良反應[33]。除本研究觀察的咽反射相關不良反應外,無受試者出現局部麻醉后的任何副作用,因此達克羅寧膠漿可以作為阻生齒拔除術中緩解咽反射敏感性的一種安全有效的管理措施。但在牙科焦慮患者中,單用達克羅寧膠漿無法達到其預期療效,因此針對伴有牙科焦慮的咽反射敏感患者,仍需要探索更全面有效的口腔診療咽反射管理措施。