創(chuàng)傷性下頜骨冠突增生1例

石堯 馬麗娟 邢占奎 王志強(qiáng) 宋永海 車(chē)宗剛

1. 255000,淄博市中心醫(yī)院口腔頜面外科; 2. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科

下頜骨是頜面部損傷最好發(fā)部位,常見(jiàn)于跌倒摔傷、高處墜落傷、交通事故傷等。下頜冠突的創(chuàng)傷,由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊,外側(cè)受顴骨顴弓的保護(hù),單純發(fā)生骨折較為罕見(jiàn),其發(fā)病率約占下頜骨骨折的1%～3.58%[1-4]。雖然下頜骨冠突骨折后可能引起張口受限,但由于通常不表現(xiàn)為咬合關(guān)系障礙,其治療的重要性易被患者甚至醫(yī)生忽視。本文報(bào)告1 例創(chuàng)傷致下頜冠突過(guò)度伸長(zhǎng)引起漸進(jìn)性張口受限的病例。

1 病例報(bào)告

患者賈某,男,21 歲。漸進(jìn)性張口受限5年余收入院。患者自述5 年前左顴面部曾被拳擊,當(dāng)時(shí)面部腫脹,不影響張口度和進(jìn)食,未行進(jìn)一步治療。后自覺(jué)左顴面部較對(duì)側(cè)略突,張口度逐日減小,已嚴(yán)重影響進(jìn)食,遂來(lái)院就診。查體見(jiàn)左顴面部略膨隆(圖1A),雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度弱,無(wú)壓痛,開(kāi)口度約3 mm(圖1B),正中咬合關(guān)系如常,側(cè)方運(yùn)動(dòng)受限。口腔衛(wèi)生條件差,牙齦輕度紅腫。咽部及扁桃體因張口受限未能檢查。下頜骨CT三維重建示:左下頜冠突呈增大高密度影,延伸至顴弓深面并勾繞顴弓(圖1C),冠突與顴弓部影像重合,較對(duì)側(cè)冠突伸長(zhǎng)約1.5 cm(圖1D)。結(jié)合病史,考慮該患者是由陳舊性創(chuàng)傷引起了冠突骨質(zhì)增生從而導(dǎo)致重度張口受限,擬經(jīng)口內(nèi)入路冠突切除手術(shù)。

圖1 術(shù)前檢查

2 結(jié) 果

排除手術(shù)禁忌證,全麻下手術(shù)治療。術(shù)中沿口內(nèi)下頜升支外側(cè)前庭溝切口,剝離軟組織至冠突骨面,見(jiàn)冠突向上延伸(圖2A),保護(hù)頜內(nèi)動(dòng)脈及翼靜脈叢,沿乙狀切跡平面離斷冠突伸長(zhǎng)骨質(zhì),約長(zhǎng)4 cm(圖2B),磨除銳利斷端,被動(dòng)張口約2.5 cm,關(guān)閉切口。術(shù)后配合開(kāi)閉口練習(xí),1 周拆線,檢查張口度約2.5 cm,下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)改善(圖2C)。術(shù)后1 月復(fù)查,張口度≥3.0 cm,雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)活動(dòng)對(duì)稱(chēng),活動(dòng)度可,無(wú)壓痛。

3 討 論

3.1 冠突骨折發(fā)病情況及發(fā)病機(jī)制

下頜骨占據(jù)面下1/3及兩側(cè)面中1/3,是頜面部較突出的部分,創(chuàng)傷發(fā)生率約為頜面部外傷的首位,但冠突骨折較為少見(jiàn),常由交通事故傷引起,少見(jiàn)于墜落、暴力及醫(yī)源性損傷[5-6]。冠突骨折可引起疼痛、腫脹、骨折斷端移位、咬合關(guān)系紊亂、張口受限等,對(duì)顳頜關(guān)節(jié)和兒童面型的發(fā)育也有潛在不良影響風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本病例中,患者側(cè)面部受到創(chuàng)傷后導(dǎo)致了冠突過(guò)度伸長(zhǎng)和增生。冠突伸長(zhǎng)常認(rèn)為與咀嚼肌牽拉相關(guān),有研究報(bào)道冠突發(fā)生創(chuàng)傷后,骨折斷端分離,下端聯(lián)動(dòng)下頜升支,上端有顳肌附著,伴隨下頜張閉口運(yùn)動(dòng),顳肌牽拉冠突斷端向前上移位,兩斷端間形成骨內(nèi)成骨[8]。同時(shí),機(jī)體發(fā)生骨折及軟組織發(fā)生損害時(shí),基質(zhì)細(xì)胞衍生因子以基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1/趨化因子受體-4(SDF-1/CXCR-4)為傳導(dǎo)通路促使外周血中干細(xì)胞進(jìn)入損傷處,CXCR-4在間充質(zhì)干細(xì)胞表面表達(dá),促使骨膜中的SDF-1增強(qiáng)表達(dá),并且特異性趨化間充質(zhì)干細(xì)胞中CXCR-4表達(dá)陽(yáng)性的部分參與并逐漸轉(zhuǎn)向受損區(qū),然后以軟骨成骨的方式參與骨組織的再生[9-10]。

3.2 治療及預(yù)后

冠突過(guò)度伸長(zhǎng)需手術(shù)切除過(guò)長(zhǎng)部分,解除下頜運(yùn)動(dòng)限制。有研究顯示,術(shù)中手術(shù)切口設(shè)計(jì)可按照腮腺病損切除的手術(shù)切口,注意保護(hù)面神經(jīng)的顴支及上頰支,直視下切除冠突。通過(guò)對(duì)以往文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對(duì)于本病例患者適宜采用口內(nèi)切口[5],即在咬合平面上1 cm始,沿下頜骨外斜線向下切開(kāi)黏骨膜;向前至第一磨牙相應(yīng)的前庭溝處的頰黏膜,剝離下頜升支外側(cè)咬肌及翼下頜韌帶周?chē)能浗M織,充分暴露下頜升支前緣;向后剝離乙狀切跡,并以乙狀切跡水平線及髁突頸部后緣垂直線為標(biāo)志,確認(rèn)頜內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置;向上剝離至顳肌附著于冠突根部的附著點(diǎn)。仔細(xì)分離軟組織,離斷冠突,防止翼靜脈叢及頜內(nèi)動(dòng)脈損傷。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,恢復(fù)下頜的功能[11-12]。

下頜骨冠突截除術(shù)后,為達(dá)到張口功能恢復(fù),需進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后早期可行小幅度的前伸、側(cè)方及開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)練習(xí);后期需要協(xié)同主動(dòng)和阻力對(duì)抗訓(xùn)練,如使用開(kāi)口器練習(xí)、頜面肌生理功能訓(xùn)練等,逐步恢復(fù)頜面肌功能及張口度。下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需有序交替進(jìn)行,每種運(yùn)動(dòng)可重復(fù)30～40 次,≥5 次/d。使用開(kāi)口器時(shí),應(yīng)力需放置于磨牙區(qū),持續(xù)練習(xí)至咬肌區(qū)感酸痛時(shí),延續(xù)固定時(shí)間1 min,左右磨牙區(qū)交替練習(xí)15 min,3～5 次/d。日常可適當(dāng)咀嚼口香糖及關(guān)節(jié)區(qū)理療等方式也可促進(jìn)咀嚼肌與咬合能力的恢復(fù),紅外線或微波治療有助于改善微循環(huán),提高新陳代謝,緩解癥狀。當(dāng)開(kāi)口度達(dá)到正常時(shí)(3.7～4.5 cm),繼續(xù)張口訓(xùn)練穩(wěn)定1 個(gè)月。張口練習(xí)需要患者有良好的依從性,堅(jiān)持訓(xùn)練,定期復(fù)查,確保理想的訓(xùn)練效果,促進(jìn)下頜運(yùn)動(dòng)的功能恢復(fù)。