血管內(nèi)超聲指導(dǎo)藥物涂層球囊介入治療原位冠狀動(dòng)脈病變臨床效果

劉潔銀，鮑 駿，蘇 衡，施晶晶，尚 暉，蔡文淵，王錫惠，過(guò)云峰，高長(zhǎng)征，陳翀昊，李云飛，吳學(xué)明，王廣艷，顧 鑫，王曉彥

近年來(lái)藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）治療原位血管病變和大血管病變的效果和安全性越來(lái)越受關(guān)注，循證證據(jù)逐漸增多［1-3］。紫杉醇涂層球囊與植入支架相比，可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，保持血管通暢，無(wú)支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［4-7］。與傳統(tǒng)藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）相比，DCB 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)間縮短，出血風(fēng)險(xiǎn)減少［3，8］。國(guó)際DCB 共識(shí)小組2020 年對(duì)之前建議進(jìn)行更新，認(rèn)為DCB 術(shù)益處與粥樣斑塊消退和血管正性重構(gòu)有關(guān)，尤其推薦其應(yīng)用于小血管、分叉病變，支架內(nèi)再狹窄病變［1］，在充分預(yù)處理后對(duì)大血管病變的應(yīng)用增加。血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查與冠狀動(dòng)脈造影（CAG）相比，可反映冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)、嚴(yán)重程度及累及范圍，有助于術(shù)者充分評(píng)估血管預(yù)處理情況，并進(jìn)一步選擇合適的介入治療方式，更精確地評(píng)估病變血管即時(shí)和遠(yuǎn)期情況［9-11］。本臨床研究擬通過(guò)IVUS 評(píng)估冠心病患者冠狀動(dòng)脈原位病變影像學(xué)改變，進(jìn)一步評(píng)價(jià)DCB 介入治療對(duì)原位冠狀動(dòng)脈大血管病變的效果及遠(yuǎn)期變化。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2022 年2 月至2022 年12 月因不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST 段抬高型心肌梗死及穩(wěn)定型心絞痛在江南大學(xué)附屬醫(yī)院接受CAG 檢查及DCB 治療的64 例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷，CAG 顯示冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%；②年齡≥18 歲；③同意使用IVUS 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DCB 治療后靶病變植入補(bǔ)救性支架；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%；③支架內(nèi)再狹窄；④有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；⑤凝血功能異常，雙聯(lián)抗血小板藥物有禁忌。本研究方案經(jīng)江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

收集患者基線資料年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等。記錄與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)生化指標(biāo)，如糖化血紅蛋白（HbA1C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Crea）等。所有患者行CAG 檢查前均予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板藥物，常規(guī)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，并依據(jù)患者具體情況，應(yīng)用β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9 型（PCSK9）抑制劑、降糖藥［主要包括鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑］等藥物。

1.2 冠狀動(dòng)脈病變及預(yù)處理

CAG 檢查結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈原位狹窄病變，先行充分預(yù)處理（半順應(yīng)性球囊、非順應(yīng)性球囊、切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊等），依據(jù)預(yù)擴(kuò)張結(jié)果判斷是否適合行DCB 治療。如果同時(shí)滿(mǎn)足以下3 種情況，可使用DCB 治療［1］：①狹窄病變預(yù)處理后無(wú)C 型及以上夾層；②心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)3 級(jí)；③殘余狹窄＜30%。如果充分預(yù)擴(kuò)張后未滿(mǎn)足以上任何一項(xiàng)，則植入冠狀動(dòng)脈支架。

1.3 IVUS 測(cè)量方法

采用OptiCross 血管內(nèi)超聲系統(tǒng)（美國(guó)Boston 科技公司），以1 mm/s 自靶病變以遠(yuǎn)10 mm 以上進(jìn)行自動(dòng)回撤，至靶病變近端1 mm 為止，由2 名研究者同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行影像分析，采用邊支標(biāo)記位置匹配等方法對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后靶病變進(jìn)行測(cè)量。所有患者至少接受2 次及以上IVUS 檢查，直至預(yù)處理滿(mǎn)意，管腔腔面積和斑塊負(fù)荷達(dá)標(biāo)，無(wú)C 型以上夾層。測(cè)量依據(jù)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［12］。

1.4 定量CAG 分析測(cè)量

采用定量CAG 分析（QCA）測(cè)量DCB 治療前后及隨訪時(shí)靶病變血管病變長(zhǎng)度、參考管腔直徑及最小管腔直徑，并對(duì)其術(shù)前、術(shù)后及復(fù)查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后即刻及10 個(gè)月隨訪CAG 靶血管情況，主要包括術(shù)后即刻管腔直徑獲得。隨訪時(shí)行QCA 測(cè)量計(jì)算晚期管腔丟失（LLL）、管腔凈獲得及直徑狹窄率。記錄隨訪期間主要心血管不良事件（MACE），如再次心肌梗死、死亡、靶血管再次血運(yùn)重建等發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以樣本頻數(shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。本次研究中的檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入64 例患者（大血管組40 例，小血管組24 例），大多為男性，隨訪10 個(gè)月。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。兩組患者病變整體復(fù)雜程度較高，多支病變占比較高，其中美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）病變分級(jí)B2/C 級(jí)占比＞50%；DCB 術(shù)后夾層發(fā)生率均較低，且近95%患者達(dá)到TIMI 血流分級(jí)3 級(jí)；病變血管支數(shù)、靶病變所在血管、病變預(yù)處理方式、AHA 病變分級(jí)B2/C級(jí)占比、造影可見(jiàn)夾層、TIMI 血流分級(jí)3 級(jí)占比、預(yù)擴(kuò)壓力、后擴(kuò)壓力、DCB 直徑和長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈病變特征比較

大血管組DCB 術(shù)后即刻最小管腔面積、最小管腔直徑大于術(shù)前，斑塊負(fù)荷明顯低于術(shù)前（均P＜0.05）；小血管組術(shù)后即刻最小管腔面積大于術(shù)前，斑塊負(fù)荷明顯低于術(shù)前（均P＜0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后即刻外彈力膜（EEM）面積、偏心指數(shù)（EI）、重構(gòu)指數(shù)（RI）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)前及術(shù)后病變長(zhǎng)度、參考管腔直徑、最小管腔直徑及術(shù)后即刻管腔直徑獲得比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組隨訪時(shí)LLL、管腔凈獲得比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），大血管組、小血管組分別出現(xiàn)靶病變?cè)侏M窄2 例、1 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。兩組隨訪期間均無(wú)急性心肌梗死、心血管死亡事件發(fā)生。

表3 兩組DCB 術(shù)治療前后IVUS 檢測(cè)指標(biāo)比較

表4 兩組DCB 術(shù)治療前后及隨訪時(shí)QCA 測(cè)量指標(biāo)比較

3 討論

《藥物涂層球囊應(yīng)用德國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［2］和《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［3］推薦，將病變參考血管直徑≥2.8 mm 定義為大血管病變。本研究根據(jù)DCB 臨床中使用直徑范圍2.0～2.25～2.5～2.75～3.0～3.5 mm 不等，將大血管病變定義為血管直徑≥2.75 mm。《血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［13］中指出，對(duì)于血管直徑≥3 mm、非左主干病變管腔面積≤4 mm2，血管直徑≤1.8 mm、斑塊負(fù)荷＞70%，血管直徑＜3 mm，管腔面積＜2.8 mm2行介入治療。本研究結(jié)果顯示，IVUS 指導(dǎo)下采用DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈病變安全且療效好。IVUS血管腔內(nèi)影像相對(duì)于傳統(tǒng)造影更具優(yōu)勢(shì)，選擇預(yù)擴(kuò)張球囊并參考血管直徑1∶1 進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)IVUS 檢查選擇順應(yīng)性球囊、非順應(yīng)性球囊、切割球囊、震波球囊、旋磨等進(jìn)行DCB 充分預(yù)處理，使殘余狹窄≤30%，TIMI 血流分級(jí)3 級(jí)，無(wú)C 型以上夾層是適合的。本研究中大血管組和小血管組一樣安全，DCB術(shù)后未發(fā)生明顯影響血流的C 型以上夾層，管腔面積、直徑較術(shù)前明顯增加且斑塊負(fù)荷降低，EI 和RI無(wú)明顯差異。IVUS 能準(zhǔn)判斷病變性質(zhì)，指導(dǎo)旋磨等充分預(yù)處理，避免CAG 對(duì)于模糊、迂曲、鈣化病變的局限性，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)夾層等并發(fā)癥，準(zhǔn)確選擇合適的DCB 介入治療。DCB 表面涂以抗增殖藥物紫杉醇，球囊擴(kuò)張時(shí)到達(dá)冠狀動(dòng)脈靶病變，擴(kuò)張后向冠狀動(dòng)脈血管壁釋放紫杉醇分子結(jié)合，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果。DCB 有以下優(yōu)勢(shì)：①血管內(nèi)介入無(wú)植入，減少炎癥反應(yīng)和血栓發(fā)生率；②術(shù)后僅需1 個(gè)月雙聯(lián)抗血小板聚集治療，與支架植入后1 年雙抗雙聯(lián)抗血小板聚集相比明顯縮短，尤其適用于高出血患者；③保留血管自身結(jié)構(gòu)，后續(xù)如有再狹窄可有機(jī)會(huì)植入支架。以往DCB更多用于支架內(nèi)再狹窄、小血管病變、分叉病變等，隨著臨床應(yīng)用深入，目前可用于處理伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征等臨床狀況的原位血管病變、大血管病變，并展開(kāi)了相關(guān)探索研究。一項(xiàng)單中心前瞻性觀察研究對(duì)120 例直徑＞3 mm原位血管病變患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12 個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示DCB 應(yīng)用于原位大血管病變有較好的可行性、安全性及療效［14］。Rosenberg 等［15］采用DCB 治療原位大血管病變（直徑＞2.75 mm）并隨訪9 個(gè)月，結(jié)果顯示與原位小血管病變治療相比，靶血管再次血運(yùn)重建率、MACE 發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為DCB 治療原位大血管病變具有較好的安全性和可行性。Yu 等［16］采用DCB 治療原位大血管病變（直徑＞2.8 mm）并隨訪10 個(gè)月，結(jié)果顯示與原位小血管病變治療相比，QCA 測(cè)量LLL、MACE 發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，DCB 治療原位冠狀動(dòng)脈大血管病變（直徑≥2.75 mm）的效果與小血管病變相當(dāng)，拓展了DCB 在冠狀動(dòng)脈原位病變治療中的循證證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，IVUS 指導(dǎo)下對(duì)原位冠狀動(dòng)脈大血管病變充分預(yù)處理后使用DCB 治療是安全有效的，隨訪10 個(gè)月后復(fù)查CAG 結(jié)果較滿(mǎn)意。使用QCA 軟件測(cè)量CAG 血管LLL，大血管組與小血管組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)臨床急性心肌梗死等發(fā)生，隨訪10 個(gè)月臨床MACE 發(fā)生率無(wú)明顯增加。但本研究樣本量較小，為單中心非隨機(jī)對(duì)照研究，期待進(jìn)一步開(kāi)展多中心大樣本研究。