iGuid 導航輔助CBCT 在肺穿刺活檢定位中的應用

黃志榮，金 鑫，朱宇峰

肺穿刺活檢術是診斷肺部結節或腫塊（占位）性質的關鍵，主要在CT、MR、B 超等影像設備引導下進行。近年來，CBCT（cone beam CT）逐漸應用于臨床，CBCT 與傳統CT 相比，具有掃描快、實時引導、三維重建等優點［1-2］。其具有的iGuid 導航定位功能，能縮短肺穿刺活檢獲取標本的手術操作時間，提高成功率，減少并發癥。本研究探討iGuid 導航輔助CBCT 引導肺穿刺活檢定位中的應用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年6 月至2022 年7 月常州市第四人民醫院行iGuid 導航輔助CBCT 引導下的肺穿刺活檢患者41 例（研究組），行普通CT 引導下肺穿刺活檢患者69 例（對照組）。比較兩組肺穿刺手術時間、一次穿刺成功率及并發癥的發生率。兩組術前均經PET-CT 或增強CT 掃描顯示胸部病變。

1.2 設備與器材

研究組工作站：德國西門子公司Artis Workplace數字減影血管造影系統，Syngo Workshop 醫療影像工作站。對照組工作站：東芝TSX-320A/IE。穿刺系統均為ARGON 同軸引導活檢針，一次性活檢針Biopsy Needle。

1.3 iGuid 導航輔助CBCT 引導穿刺活檢術

體位視病變與穿刺點關系，采取穿刺道最短，穿刺后野不靠近血管，且不經過葉尖裂，采用仰臥位（病灶靠近前胸壁）、俯臥位（病灶靠近后胸壁）或側臥位（病灶靠近側胸壁），欄珊格結合術前的影像學檢查放置于穿刺野（病灶非壞死區域），行7SDRiGuid 掃描，獲取患者病變信息，傳入Syngo Workplace系統后處理，三維重建產生3D 圖像，應用工具TOOL 中iGuid Needle Guidance 選取最佳穿刺目標及皮膚穿刺點，計算出穿刺距離，根據導航定位進行穿刺術。

1.4 研究組手術方法

①術前常規檢查；②以影像學資料檢查為基礎，初步擬定患者穿刺路徑；③行CBCT 三維重建后iGuid 導航，確認穿刺路徑，應用牛眼位，標記皮膚穿刺點，測定活檢穿刺距離及病變大小，應用透視功能狀態下先用同軸引導活檢針進行穿刺，到達目標位置后，再次CBCT 確認后進入一次性活檢針，根據測量病變大小，決定活檢針針芯長度（13 mm、23 mm、33 mm）；④獲得組織送病理學檢查；⑤術中觀察穿刺過程中有無咯血、咳血，術后即CBCT 掃描，確認穿刺后有無氣胸，穿刺區域有無滲出性病變。操作方法見圖1～3。

圖1 CBCT 后iGuid 導航多角度模擬定位穿刺路徑，確定穿刺參數

圖2 穿刺針到位后再次CBCT 掃描重建多角度驗證針尖位置

圖3 必要時透視下多角度實時定位調整穿刺針位置

1.5 對照組手術方法

①術前常規檢查；②根據影像學檢查基礎上初步擬定穿刺路徑；③根據病變部位選擇合適體位，于擬穿刺部位行薄層掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，以病灶最大層面作為穿刺平面，以病灶距皮膚最近點作為穿刺點（格柵定位），CT 工作站測量皮膚進針點與病灶邊緣位置，計算進針角度，固定進針點，盲穿進針直至針尖抵達病灶，患者屏氣狀態下取材。

2 結果

2.1 兩組基本資料對比

對照組69 例患者中，男性41 例，女性28 例，研究組41 例患者中，男性32 例，女性9 例，差異無統計學意義（χ2=2.929，P=0.087）。對照組與研究組年齡、病灶直徑分別為（64.4±9.8）歲比（65.9±10.5）歲、（3.85±1.37）cm 比（3.37±1.40）cm，差異均無統計學意義（t=-0.724、1.731，P=0.471、0.087）。對照組病灶位置靠近前胸壁、后胸壁、側胸壁的患者分別為23 例、27 例、19 例，研究組分別為13 例、17 例、11 例，差異無統計學意義（χ2=0.06，P=0.97）。

2.2 病理診斷情況

對照組患者穿刺活檢標本病理診斷為良性：炎性增生性5 例（7%）；惡性：腺癌41 例（59.42%）、鱗癌18 例（26.08%）、腺鱗癌3 例（4.34%）、肉瘤樣癌2 例（2.89%）。研究組患者良性：炎性增生性6 例（14.63%）；惡性：腺癌26 例（63.41%）、鱗癌5 例（12.20%）、腺鱗癌2 例（4.88%）、肉瘤樣癌1 例（2.44%）；1 例（2.44%）病理考慮為肉芽腫伴大量塵細胞。

2.3 肺穿刺結果

研究組肺穿刺手術時間為（20.56±2.56）min，低于對照組的（23.28±5.57）min，差異有統計學意義（t=3.364，P=0.001）；研究組一次穿刺成功率為92.68%（38/41），高于對照組的78.26%（54/69），差異有統計學意義（χ2=4.190，P=0.041）。

2.4 術后并發癥情況

對照組術后發生氣胸、出血、氣胸合并出血者分別為23 例（33.33%）、7 例（10.14%）、2 例（2.90%），研究組分別為8 例（19.51%）、5 例（12.20%）、1 例（2.43%）；兩組總并發癥發生率分別為32 例（46.37%）、14 例（34.15%），差異無統計學意義（χ2=1.685，P=0.640）。后續回訪均未出現明顯癥狀，亦無須臨床處理，恢復良好。

3 討論

目前，穿刺活檢以CT 引導為主，其優點在于三維成像質量好、分辨率高，但不能實時引導監控穿刺針方向及路徑，需多次掃描定位，延長操作時間，增大了輻射風險，但是iGuid 導航輔助CBCT 能術前定位，擴大了DSA 使用范圍。特別是對于1.0～1.5 cm 的病灶，穿刺時可在實時定位透視下，隨時動態調整進針深度及角度，控制整體穿刺時間。隨著近年疫情影響，普通CT 肺部檢查工作量明顯增加，而CT 引導下穿刺需要預約時間，延長了早期診斷及治療時間，而應用DSA 的iGuid 導航輔助CBCT 下穿刺，不占據影像科檢查時間。

此外，術者在實時三維可視化的條件下看到靶病灶與穿刺針的位置關系，利于穿刺的精確性并減少并發癥，減少手術時間和輻射劑量［2］。采用iGuid導航輔助CBCT 穿刺術具有以下優勢：①可準確定位皮膚穿刺點和目標位置，確定最佳的穿刺路徑；②穿刺過程中應用實時透視功能，動態調整針尖與目標位置；③可在透視下快速、準確穿刺目標，減少整體穿刺時間。CBCT 軟組織分辨率較普通CT 稍低，且需患者配合屏氣7 s［3］。在應用過程中，iGuid導航輔助C 臂CT 與僅應用CBCT 對于3 cm 的病灶穿刺成功率差異不大，只是對于部分較大的病變，如中央型肺癌、外周存在較多肺不張及阻塞性炎癥需PET-CT 確認活性區域（即癌變區域）時，iGuid 導航輔助下再結合實時透視，能明顯提高病理的檢出。DSA 的CBCT 功能雖然與CT 相比密度分辨率稍差，但隨著AI 技術在成像與圖像融合技術領域的深入應用，必將給DSA 的CBCT 功能帶來突破性的進展，也將拓展其臨床應用。

CBCT 引導肺穿刺活檢的常見并發癥是肺出血及氣胸，肺出血發生率為1.2%～47.3%，氣胸發生率為1%～29.3%［4-7］。多項研究顯示，穿刺針進出胸膜的次數是出現氣胸、出血的主要影響因素［8-9］。本研究兩組患者總并發癥的發生率差異無統計學意義，患者基本無明顯癥狀，后期未出現嚴重的氣胸及咯血，均未出現嚴重并發癥，休養后好轉。研究組一次穿刺成功率明顯高于對照組，說明iGuid 導航輔助CBCT 用于肺穿刺活檢定位可提高一次穿刺成功率，雖然部分針尖位于病灶緣，但通過“別針”技術，均可穿刺到病灶，明顯減少兩次及兩次以上的穿刺概率，也減少了并發癥的風險。研究組肺穿刺手術時間低于對照組，提示iGuid 導航輔助CBCT 可明顯減少肺穿刺時間，亦減少了患者曝光劑量。

綜上所述，iGuid 虛擬導航輔助CBCT 引導下經皮穿刺術可有效提高穿刺成功率，相應的減少穿刺手術時間，且安全性高，值得臨床推廣，同時對于發揮DSA 功能，便于臨床工作開展，具有較為重要的臨床意義。