逆行性A 型主動脈夾層腔內隔絕治療效果觀察

張勝康，尹曉清，徐朝軍，王兆禮，楊 進，程 宇

主動脈夾層是主動脈腔內的血液通過內膜破口流入主動脈壁內，使主動脈中層撕裂，主動脈脈內膜與外膜分離而形成。臨床上按Stanford 分為A型和B 型。一般認為A 型主動脈夾層首選開胸手術治療，而B 型夾層首選腔內介入修復手術。目前，對于破口位于降主動脈的逆行性A 型主動脈夾層（r-TAAD）的報道相對較少，治療時機及治療方式仍有較大爭議。本研究對近端內膜破口位于降主動脈的r-TAAD 患者采取擇期腔內介入修復手術的治療策略，效果理想?，F報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取湖南中醫藥大學第一附屬醫院2016 年10月至2020 年11 月收治的近端內膜破口位于降主動脈且行主動脈腔內隔絕手術治療的r-TAAD 患者19 例。其中男性14 例，女性5 例，年齡38～86 歲。均急性發病，均有高血壓病史，發病至入院時間為1 h～10 d，首次行主動脈CTA 檢查提示近端內膜破口位于降主動脈，其中存在胸降主動脈潰瘍病變11 例，胸降主動脈夾層病變5 例，腹主動脈夾層病變3 例，升主動脈及主動脈弓部均存在血腫，升主動脈血腫最寬厚度5～19 mm，（7.89±3.43）mm，升主動脈直徑32～45 mm，均無先兆破裂、心包積液、冠脈受累、主動脈瓣反流等合并癥。

1.2 材料及定義

所有患者術中所用主動脈覆膜支架血管均由先健科技（深圳）有限公司提供，型號為Ankura Ⅰ大動脈覆膜支架系統。參照主動脈夾層診療規范，發病14 d 之內為急性期，15～90 d 為亞急性期，90 d以上為慢性期。所有患者入院時均有胸痛癥狀，未進行有效血壓控制，無法判斷升主動脈血腫形成的準確時間，故將手術時限以入院時間作為參考。

1.3 治療方法

術前治療：患者入院時均行全主動脈CTA 檢查，診斷明確。入院后絕對臥床休息，行心電監護及有創血壓監測，疼痛劇烈者注射嗎啡止痛，靜脈用艾司洛爾、地爾硫、烏拉地爾、硝普鈉等藥物控制心率（50～70 次/min）、血壓［收縮壓100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，如降壓后患者存在頭暈、尿少等低灌注癥狀，則適當提高血壓，收縮壓一般不超過140 mmHg，血壓、心率穩定后，逐步轉換為口服降壓藥物。向患者交代病情，爭取配合治療，經處理后仍有隱痛不適或患者有焦慮表現，則加地佐辛、曲馬多或右美托咪定、布托啡諾等藥物鎮痛、鎮靜。非急診手術患者入院后第2 天開始清淡半流飲食，常規加乳果糖口服液、麻仁潤腸丸或大黃膠囊等藥物，維持軟便狀態?；颊卟∏榉€定，1 周后復查主動脈CTA，視情況擇期手術。

介入手術治療：全身麻醉，經一側腹股溝小切口游離股動脈，穿刺并置入6 F 血管鞘，靜脈推注肝素100 U/kg，將造影導管分別送入腹主動脈近端、降主動脈近端、升主動脈近端行腹主動脈、胸降主動脈、雙側椎動脈及全胸主動脈造影，確定主動脈夾層近端內膜破口位置。測量錨定區主動脈的內徑，選擇內徑一致的主動脈覆膜支架，收縮壓降至90 mmHg 以下，釋放覆膜支架。主動脈近端內膜破口離左鎖骨下動脈開口＞2 cm 的胸降主動脈夾層，或潰瘍病例及破口位于腹腔干動脈至腎動脈之間的腹主動脈夾層病例，于左鎖骨下動脈開口后緣釋放支架；破口離左鎖骨下動脈開口＜2 cm 的病例，則先將主動脈覆膜支架行左鎖骨下動脈體外開窗，再沿左頸總動脈開口后緣釋放支架；腹主動脈夾層破口位于腎動脈以下的病例，則行腹主動脈覆膜支架植入術。術畢再次造影支架周圍無內漏，退出導管，縫合切口。

術后治療：術后繼續控制心率、血壓，一般患者術后收縮壓盡可能不超過130 mmHg，心率50～70 次/min。術后1 周復查主動脈CTA，如無明顯癥狀及相關并發癥，心率、血壓穩定則可出院。出院后靜養3 個月，術后1 個月、3 個月、半年、1 年復查主動脈CTA。

1.3 觀察指標

術后復查主動脈CTA，觀察主動脈血腫吸收情況及是否出現內漏、新發潰瘍或夾層等并發癥。升主動脈、主動脈弓部及降主動脈支架覆蓋區域血腫完全吸收，支架近遠端無新發潰瘍、夾層，支架周圍無內漏則定義為恢復良好或手術成功。

2 結果

19 例患者無一例死亡，均順利出院，并完成1 年隨訪。入院48 h 內手術患者5 例，其中2 例隨訪恢復良好，1 例術后2 個月并發升主動脈夾層，1 例術后1 個月出現支架近端主動脈弓部潰瘍，1 例術后3 個月出現支架遠端降主動脈夾層；2 例患者分別于入院第5 天、第8 天行左鎖骨下動脈體外開窗覆膜支架植入術，術后3 個月復查時，1 例出現升主動脈夾層，1 例出現支架近端主動脈弓部潰瘍；12例患者于入院9 d 后手術，術后均恢復良好，無相關并發癥。見表1。

表1 入院后不同手術時間的手術效果

全組患者中，腹主動脈夾層合并升主動脈血腫患者3 例，1 例近端破口位于腎動脈以下，入院24 h內行腹主動脈支架植入術，其余2 例破口位于腹腔干動脈至腎動脈之間，于入院9 d 后行胸降主動脈支架植入術，術后升主動脈、主動脈弓部及胸降主動脈血腫均完全吸收，無相關并發癥出現。胸降主動脈夾層合并升主動脈血腫患者5 例，1 例入院第8 天行左鎖骨下動脈體外開窗直接植入術，術后3 個月內出現升主動脈夾層，其余4 例均于入院9 d 后行胸降主動脈覆膜支架植入術，術后均恢復良好。胸降主動脈潰瘍合并升主動脈血腫患者11 例，其中4 例于入院48 h 內手術，術后復查1 例恢復良好，1 例出現升主動脈夾層，1 例出現支架遠端降主動脈夾層，1 例出現支架近端主動脈弓部潰瘍；1 例入院5 d 后行左鎖骨下動脈開窗覆膜支架植入術，術后支架近端主動脈出現弓部潰瘍；6 例患者入院9 d 后行胸降主動脈支架植入手術，術后均恢復良好。見表2。

表2 內膜破口處不同病變的手術結果

3 討論

r-TAAD 是一種特殊類型的主動脈夾層，是指內膜破口或隱匿性破口位于主動脈弓部以遠，逆向撕裂累及升主動脈及主動脈弓部的主動脈夾層，與典型的A 型主動脈夾層相比，其主動脈CTA 特征在于內膜破口位于降主動脈，升主動脈僅為血腫病變，發病率約占所有A 型夾層的9%［1］。r-TAAD 患者發生心臟或神經系統并發癥的風險很高，其合并的內膜破口是患者急性期死亡的重要危險因素［2］。多數學者認為，升主動脈血腫厚度超過10 mm 及合并降主動脈夾層的A 型血腫患者需急診開放手術治療，目前A 型主動脈夾層或血腫的開放手術包括孫氏手術、升主動脈置換、半弓置換、雜交手術等［3-5］。手術創傷大、風險高，術后并發癥較多，雖然手術預后情況逐年向好，但手術病死率仍＞10%［6］。對高齡、身體狀況較差不適合開放手術或合并急性B 夾層的r-TAAD，亦可選擇主動脈覆膜支架植入術進行治療［7-10］。

Kim 等［11］對538 例A 型夾層患者的治療結果顯示，r-TAAD 患者遠期預后較典型的A 型夾層要好，16 例穩定性r-TAAD 患者采取藥物保守治療，僅1 例轉為緊急開放手術，2 例行主動脈血管內支架植入術，5 年生存率達100%，明顯高于33 例行開放手術組的患者。我國2021 版急性主動脈綜合征診斷與治療規范專家共識指出，單純藥物保守治療的A 型主動脈壁內血腫患者發生不良臨床事件（進展為AD、需手術治療和死亡）的比率約為32%，如手術治療，手術方式同A 型夾層。B 型主動脈壁內血腫（IMH），如血腫內有局限性強化血池和/或潰瘍樣凸起且復查提示病情加重、合并有主動脈夾層的患者建議行主動脈覆膜支架植入手術［12］，但對其手術時機及r-TAAD 的治療則未做明確闡述。相關研究認為，急性IMH 經保守治療2 周后手術安全可靠［13］。雖然r-TAAD 患者經有效藥物治療后，IMH 病變可完全吸收，但殘留局部潰瘍性病變或降主動脈夾層仍可能進展為囊狀動脈瘤、假性動脈瘤甚至急性主動脈夾層，主動脈破裂風險大，一般建議對有癥狀、破裂和較大的主動脈潰瘍患者行主動脈覆膜支架植入術，此術式安全有效，且具有良好的遠期效果［14-15］。

目前，對于r-TAAD 行腔內修復的手術時機仍存在爭議。有研究報道，對破口位于降主動脈近端的r-TAAD 行急診腔內修復治療，顯示了較好的近中期效果［16-17］。Higashigawa 等［18］對24 例急性期、7 例亞急性期的r-TAAD 行主動脈覆膜支架植入術，結果則顯示術后主動脈相關不良事件的發生率較高。此外，有學者研究顯示，通過保守治療度過急性期后（＞14 d），升主動脈及主動脈弓部血腫可明顯消退，此時行覆膜支架植入術可獲得較好的治療結果［19-20］。本研究表明，r-TAAD 經一段時間的藥物保守治療后擇期行覆膜支架植入術，近中期效果好，且明顯優于急診手術。

與單純的B 型夾層覆膜支架植入術不同的是，r-TAAD 主動脈病變范圍廣泛，錨定區血管存在血腫，覆膜支架植入后錨定于主動脈血腫部位勢必會對動脈內膜造成一定的損傷，部分患者可能出現支架周圍新發破口甚至誘發新的夾層形成。因此，本研究選擇的覆膜支架血管直徑一般不超過測量的主動脈內徑，以減少支架對血管內膜的支撐。對比發現，急診手術及擇期行左鎖骨下動脈開窗術的患者術后出現支架周圍新發夾層或潰瘍的比率較高，可能與急性期主動脈血腫區域血管內膜較脆弱易于損傷、支架釋放后支架弓部錨定區過度彎曲從而對血管壁產生較大的反彈力有關。從病變性質來看，合并降主動脈夾層的患者較合并潰瘍的患者術后效果較好，可能與支架釋放后，夾層病變假腔內壓力可以通過遠端破口釋放而降低，潰瘍病變假腔內壓力則受支架血管擠壓而增加，從而導致疾病進展有關。

本研究中，有3 例患者為腹主動脈夾層，1 例隔絕腹主動脈夾層破口獲得痊愈，另外2 例因破口位于腹主動脈分支血管區域，不適合腔內隔絕治療，于胸降主動脈近段植入覆膜支架，擴大真腔血管，亦可有效阻止腹主動脈內膜破口血液逆行引起的血腫進展，術后復查除腹主動脈殘存夾層外，其余部位主動脈血腫均完全吸收，效果也較理想。

綜上所述，破口位于降主動脈的r-TAAD，如病情穩定，先經保守治療控制心率、血壓，擇期行主動脈覆膜支架植入術的治療方案效果理想，既可避免開放手術引起的較大創傷及并發癥，亦可預防僅行保守治療產生的不確定性預后，值得推薦。