胸主動脈鈍性損傷診治流程探討

劉宇洲，王 慶，蔡煌興，孫 林，謝 勇，向 華

胸主動脈鈍性損傷（blunt thoracic aortic injury，BTAI）是一種臨床少見的危急重癥。BTAI 在創(chuàng)傷患者中發(fā)病率約為1%，但仍是創(chuàng)傷患者中僅次于顱內(nèi)出血的第二大死亡原因［1-3］。據(jù)估計(jì)，這些患者中多達(dá)80%在到達(dá)醫(yī)院之前死亡，而被送到醫(yī)院的幸存患者約46%會在24 h 內(nèi)死亡［4-5］。因此，快速、有效、準(zhǔn)確的診斷有助于早期復(fù)蘇和控制血壓，這對在最終治療前防止病情惡化至關(guān)重要。BTAI 通常由機(jī)動車事故或高處墜落所致高能量沖擊，突然減速所形成的剪切力和拉伸力、血管內(nèi)壓力驟升以及主動脈受壓等因素共同作用所造成［6］。開放性修復(fù)術(shù)在20 世紀(jì)很長時間成為BTAI 患者標(biāo)準(zhǔn)治療，但此種治療方式創(chuàng)傷大、時間長，具有較高的病死率和截癱率。胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其較低的病死率和脊髓損傷發(fā)生率，被迅速應(yīng)用于BTAI 患者［7］。由于BTAI 患者的嚴(yán)重性和特殊性，采取隨機(jī)對照試驗(yàn)對比兩種手術(shù)方式的療效非常困難，但大量隊(duì)列研究和Meta 分析結(jié)果均顯示，TEVAR 相對于開放性修復(fù)術(shù)可明顯改善BTAI 患者預(yù)后，因此目前的研究均推薦其作為BTAI 患者標(biāo)準(zhǔn)治療方式［5，8-10］。然而BTAI 患者通常病情危重，伴發(fā)損傷較多，甚至生命體征不平穩(wěn)，如何迅速、全面、準(zhǔn)確地診斷并確定主動脈損傷伴多發(fā)傷處理時機(jī)及順序，對患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。本文就國內(nèi)外相關(guān)研究及自身經(jīng)驗(yàn)，對BTAI 患者診治流程加以探討及總結(jié)。

1 診斷

1.1 臨床表現(xiàn)

BTAI 患者約50%伴發(fā)嚴(yán)重的全身損傷，這些合并傷尤其是胸部損傷通常會掩蓋主動脈損傷的臨床表現(xiàn)，從而影響臨床醫(yī)師判斷，造成BTAI 診斷延誤，甚至漏診［11-12］。盡管有一些研究試圖尋找可幫助早期識別BTAI 的因素，但目前尚無已知的臨床表現(xiàn)能可靠地診斷或排除主動脈損傷，部分嚴(yán)重?fù)p傷患者無特異性臨床表現(xiàn)，直至突然大出血造成出血性休克而死亡［13-14］。因此，對外傷患者應(yīng)警惕BTAI 可能，尤其是對伴發(fā)胸部嚴(yán)重?fù)p傷（如胸椎爆裂骨折、胸骨骨折，第一、二肋骨骨折，氣胸、血胸、連枷胸，氣管支氣管斷裂和食管損傷）及既往有高血壓病史患者更應(yīng)警惕。體格檢查結(jié)果對BTAI 的敏感性和特異性較低，上肢高血壓可能提示主動脈內(nèi)膜剝離造成的偽縮窄［15］。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

胸部X 線平片表現(xiàn)：許多胸部X 線檢查陽性結(jié)果均可能提示BTAI 存在，但其敏感性和特異性尚不足以可靠地診斷或排除BTAI。縱隔增寬是平片上最易識別，也是最能提示BTAI 的表現(xiàn)之一，其余需警惕平片上氣管或食管右偏、左主支氣管下降、主動脈結(jié)影消失、左肺尖部胸膜外增寬、胸腔積液等表現(xiàn)［15-16］。

超聲表現(xiàn)：創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）可快速提供關(guān)于心包、胸廓積液等信息，但對于評估縱隔內(nèi)損傷（如胸主動脈損傷）仍有明顯局限性。當(dāng)FAST 法無法提供所需信息時，經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是一種有價值的診斷工具，可用于快速診斷血流動力學(xué)不穩(wěn)定、懷疑BTAI 患者，但TEE 作為一種侵入性操作，在非全身麻醉狀態(tài)下不建議常規(guī)實(shí)施［17］。

CT 表現(xiàn)：隨著CT 技術(shù)發(fā)展，CTA 已取代主動脈造影成為診斷BTAI 的首選方法［18-19］。既往研究顯示CTA 診斷BTAI 敏感性為95%～100%，陰性預(yù)測值為99%～100%［18］。CTA 可發(fā)現(xiàn)BTAI 損傷的直接和間接損傷征象。BTAI 最常見間接損傷征象為縱隔或主動脈周圍血腫，當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動脈周圍血腫而并未發(fā)現(xiàn)明確的主動脈損傷征象時，可考慮主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)了隱匿性損傷可能，同時還需鑒別其他部位（如縱隔靜脈、肋間動脈等）出血，這些部位出血造成的血腫一般與主動脈間有清晰的脂肪間隙［19-20］。BTAI 直接征象包括對比劑外溢、主動脈破裂、創(chuàng)傷性假性動脈瘤、腔內(nèi)充盈缺損、主動脈夾層及主動脈輪廓異常等。對BTAI 患者伴發(fā)損傷的評估也至關(guān)重要。BTAI 常見合并傷包括嚴(yán)重的頭部損傷、肺和心臟損傷、膈肌破裂、腹內(nèi)出血、盆骨和長骨骨折等［21］。術(shù)前CTA 檢查報告內(nèi)容是確定BTAI 治療計(jì)劃的關(guān)鍵。CTA 報告應(yīng)包括主動脈損傷位置和類型、主動脈弓解剖、雙側(cè)椎動脈情況、重要的動脈粥樣硬化疾病或狹窄，重要的術(shù)后改變（如冠狀動脈旁路移植術(shù)）、主動脈損傷長度以及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）起源等。

2 BTAI 分級

BTAI 分級（見表1）在一定程度上反映了主動脈破裂風(fēng)險，對決定治療流程起著至關(guān)重要的作用。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的BTAI 分級是2009 年由Azizzadeh 等提出，并已被美國血管外科協(xié)會（SVS）臨床實(shí)踐指南采用［5，22］，但此分級并未指出病變大小及形態(tài)，在指導(dǎo)治療時存在一定缺陷。此后Lamarche 等［23］和Heneghan 等［24］分別提出Vancouver分級和Harborview 分級，這兩種分級加入更多細(xì)節(jié)（如損傷大小、穩(wěn)定性等），可更好地指導(dǎo)治療策略。Vancouver 分級具有較小的觀察者間變異性，且少數(shù)研究已證實(shí)其與患者預(yù)后相關(guān)［23，25］，故本文中采用Vancouver 分級，并同時結(jié)合近年來提出的輕微主動脈損傷（minimal aortic injury，MAI）進(jìn)行闡述。

表1 BTAI 分級

3 治療流程

3.1 急診處理

BTAI 患者急診處理，應(yīng)遵循高級創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）策略和技術(shù)［26-27］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BTAI 患者入院時49%左右會伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定［收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］［14］。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)至少建立2 條大口徑靜脈通道，立即配血、輸血，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，并在復(fù)蘇的同時排查有無梗阻性休克因素（血?dú)庑亍⒖v隔血腫及心包積液等），伴有活動性出血時應(yīng)立即在搶救室條件下快速有效地控制活動性出血，及時糾正低氧血癥及休克，避免“死亡三聯(lián)征”（嚴(yán)重酸中毒、低體溫、凝血功能障礙）發(fā)生，必要時急診手術(shù)治療。

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，對主動脈損傷進(jìn)行早期診斷仍有必要，診斷后應(yīng)盡早進(jìn)行血壓及心率控制，以減少血管剪切應(yīng)力，防止主動脈損傷加重，甚至破裂。在無禁忌證情況下，建議首選β 受體阻滯劑（如艾司洛爾、美托洛爾）控制血壓，必要時可聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等。收縮壓目標(biāo)為＜100 mmHg，平均動脈壓控制在60～80 mmHg，并建議目標(biāo)心率＜100 次/min［28］，同時評估患者損傷情況確定下一步治療方案。

3.2 MAI 與保守治療

MAI 是一不斷發(fā)展的概念，過去MAI 被定義為＜1 cm 內(nèi)膜損傷（血栓或內(nèi)膜撕裂）且不伴主動脈輪廓畸形［29］。隨著影像技術(shù)發(fā)展及車輛安全性提升，MAI 在BTAI 患者中所占比例已由過去10%左右提高至25%～35%［30-31］。隨著保守治療經(jīng)驗(yàn)累積并基于部分病灶自愈或長期穩(wěn)定，MAI 所包含內(nèi)容在不斷增加。雖然現(xiàn)在關(guān)于MAI 定義尚未達(dá)成共識，但大部分研究認(rèn)為＜1 cm 內(nèi)膜撕裂、腔內(nèi)血栓或壁內(nèi)血腫、無任何外部輪廓異常、伴有輕微或無主動脈周圍血腫的損傷可被定義為MAI［30］。這類患者預(yù)后較好，大量研究顯示其主動脈損傷大部分在4～8 周內(nèi)自愈，僅10%～15%患者在隨訪過程中持續(xù)存在或出現(xiàn)進(jìn)展［3，32-39］。因此對經(jīng)CTA 評估主動脈損傷為MAI 且血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，可采取嚴(yán)格控制血壓及心率的保守治療策略［23］。在主動脈湍流環(huán)境中，部分血栓相關(guān)性內(nèi)膜損傷患者血栓有脫落風(fēng)險，這可能會栓塞到下游血管。Gunn 等［31］發(fā)現(xiàn)23 例MAI 患者中有4 例出現(xiàn)新發(fā)腎或脾臟梗死。但這種現(xiàn)象對這些患者總體死亡率的影響，目前并不十分明確。有學(xué)者建議MAI 患者可使用抗血小板藥物，但必須考慮患者相關(guān)損傷出血的風(fēng)險［34］。主動脈影像學(xué)隨訪是評估保守治療是否成功的關(guān)鍵，但關(guān)于隨訪策略并未達(dá)成共識。目前研究表明，大多數(shù)MAI 患者在隨訪過程中無疾病進(jìn)展，即使發(fā)生進(jìn)展一般也在受傷后4 周內(nèi)［33］。筆者建議在損傷后1 周及1 個月復(fù)查主動脈CTA，如果主動脈損傷自愈或改善則不建議進(jìn)一步影像學(xué)隨訪，對于持續(xù)存在但穩(wěn)定的損傷可于傷后6、12 個月及此后每年進(jìn)行隨訪。隨訪過程中出現(xiàn)損傷等級提升，則需手術(shù)治療。

3.3 修復(fù)方式及時機(jī)

BTAI 治療方式主要是開放性修復(fù)及血管腔內(nèi)修復(fù)。目前研究均表明，腔內(nèi)修復(fù)相對于開放性修復(fù)可顯著改善BTAI 患者預(yù)后［5，7-8，40］。因此，對于需要修復(fù)的BTAI 患者，推薦使用腔內(nèi)修復(fù)，除非存在無法進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)的情況：①主動脈損傷位置原因不宜行腔內(nèi)修復(fù)。既往認(rèn)為，損傷部位至LSA 距離＞15 mm 時，可獲得足夠的近端錨定區(qū)以維持支架的穩(wěn)定，但隨著腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)步，近端錨定區(qū)不斷擴(kuò)展，TEVAR 適應(yīng)證逐步拓寬［41］。據(jù)研究報道，約50%患者需要部分或完全覆蓋LSA 以獲得足夠的近端錨定區(qū)［42］。盡管有研究證明覆蓋LSA 后短期內(nèi)是安全的［42-43］，但長期后遺癥尚未可知，且LSA 覆蓋可能會影響未來的透析通路，限制使用左胸廓內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)，以及可能發(fā)生鎖骨下竊血綜合征。因此建議盡量保留或重建LSA，但并不提倡為了強(qiáng)行達(dá)到這一目標(biāo)而影響支架放置［44］，而當(dāng)損傷位于LSA 開口前的主動脈弓及升主動脈時，則不適宜行腔內(nèi)修復(fù)。②發(fā)生在年輕人中的BTAI 一直是腔內(nèi)修復(fù)的難點(diǎn)，此類人群平均主動脈管徑通常較小，可能沒有合適的支架選用，且年輕人主動脈弓部的幾何形狀更為尖銳及主動脈生長，這些因素均可增加支架內(nèi)漏、折疊及塌陷的可能性［45］，因此不建議對主動脈直徑過小或入路血管（髂動脈或股動脈）直徑過小及年齡＜20 歲患者行腔內(nèi)修復(fù)［40，46］。

BTAI 患者通常伴發(fā)全身多發(fā)傷，主動脈損傷和伴發(fā)傷處理時機(jī)和順序直接決定了患者預(yù)后［47-48］。SVS 研究表明，主動脈在損傷后24 h 內(nèi)破裂風(fēng)險最高，因此建議應(yīng)在患者損傷后24 h 內(nèi)緊急修復(fù)［5］。美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會（Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）研究發(fā)現(xiàn)，早期修復(fù)的死亡和截癱風(fēng)險高于延遲性手術(shù)修復(fù)，因此建議對低級別主動脈損傷（SVS 分級Ⅰ、Ⅱ級）采取延遲修復(fù)［49］。關(guān)于研究中得出的延遲修復(fù)相對于早期修復(fù)可改善預(yù)后這一結(jié)論，筆者認(rèn)為可能有以下原因：①選擇偏倚可能部分解釋了這一點(diǎn)，因?yàn)楸贿x擇的延遲修復(fù)患者伴發(fā)損傷可能相對較輕；②一些研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷早期主動脈形態(tài)具有較大改變，急診植入支架可能增加支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率［50-52］；③隨著保守治療經(jīng)驗(yàn)積累，主動脈破裂風(fēng)險已較過去明顯減低；④研究表明大多數(shù)BTAI 患者死亡與主動脈損傷本身無關(guān)，而與其他損傷或院內(nèi)感染有關(guān)，延遲修復(fù)患者可得到充分復(fù)蘇，也有足夠時間處理其他嚴(yán)重合并傷［36，53］。

具體修復(fù)時機(jī)目前并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，主動脈修復(fù)時機(jī)取決于患者血流動力學(xué)狀態(tài)、主動脈損傷及全身伴發(fā)損傷情況。面對BTAI 患者，首先需考慮血流動力學(xué)狀態(tài)。BTAI 患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因，可分為主動脈相關(guān)性及非主動脈相關(guān)性［14］。若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定由主動脈損傷所引起，應(yīng)立即修復(fù)損傷的主動脈，否則需迅速尋找其他引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因并及時處理。對于血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定患者，首先嚴(yán)格控制血壓及心率，并評估主動脈損傷及全身合并傷情況，以決定修復(fù)時機(jī)。具體建議如下：①對Ⅳ級損傷，應(yīng)急診修復(fù)。②對Ⅲ級損傷目前存在較大爭議。SVS 及EAST 專家均建議緊急修復(fù)［5，49］，而有研究提出Ⅲ級主動脈損傷的延遲修復(fù)是安全的［52］，也有研究認(rèn)為小的假性動脈瘤破裂風(fēng)險較低，可采取保守治療［54-56］。筆者認(rèn)為，目前臨床證據(jù)尚不足以支持對Ⅲ級損傷采取保守治療，因Ⅲ級損傷已累及主動脈外膜，無論損傷大小均應(yīng)進(jìn)行修復(fù)，對于小的假性動脈瘤（瘤體直徑/病變兩端正常主動脈直徑＜1.4 mm）可考慮延遲修復(fù)，而對其余患者仍建議急診修復(fù)。③Ⅱ級損傷大部分較為穩(wěn)定，可采取延遲修復(fù)，但存在內(nèi)膜剝離或壁間血腫造成主動脈假性縮窄［49］及廣泛內(nèi)膜撕裂累及內(nèi)臟分支血管或下肢血管引起缺血癥狀［57］情況時，需及時進(jìn)行緊急修復(fù)。④Vancouver 分級Ⅰ級并未考慮主動脈外部輪廓改變，外部輪廓損傷表明主動脈壁各層均有損傷，且不會自行愈合，故不推薦保守治療［24］。⑤主動脈損傷早期發(fā)生破裂風(fēng)險較高，對于考慮延遲修復(fù)患者建議在損傷24 h 內(nèi)重復(fù)行影像學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)損傷進(jìn)展，應(yīng)予緊急修復(fù)［5，15，32，38，58］。BTAI 診治流程見圖1。

4 總結(jié)

BTAI 患者病情錯綜復(fù)雜且死亡率較高，目前尚無詳細(xì)的指南指導(dǎo)BTAI 及其合并傷處理時機(jī)和順序，且關(guān)于修復(fù)時機(jī)仍存在較大爭議。本文綜合國內(nèi)外研究并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)探討并總結(jié)了BTAI 患者診治流程，旨在提高此類患者的預(yù)后水平，但未來BTAI 患者治療方案仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)去進(jìn)一步改進(jìn)與完善，并且臨床實(shí)際情況往往更為復(fù)雜。因此，我們認(rèn)為BTAI 患者救治還需遵循個體化治療原則。