椎動脈起始部腔內(nèi)血栓治療1 例

陳藝婕，陳毅剛，葉 姍，鄭 續(xù)，張錦華

椎動脈起始部腔內(nèi)血栓（intraluminal thrombus，ILT）較為少見，主要通過動脈-動脈栓塞機制引發(fā)后循環(huán)缺血，甚至危及生命。目前治療尚無統(tǒng)一標準，方法包括抗血小板、抗凝、機械取栓、支架成形術(shù)和動脈內(nèi)膜剝脫等。尚無高等級證據(jù)支持何種方法更優(yōu)［1］。藥物治療方面，藥物種類、劑量、療程等亦無統(tǒng)一規(guī)范。我們通過報道1 例椎動脈開口粥樣硬化重度狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生ILT 的腦卒中患者，對椎動脈起始部ILT 的診斷和治療進行了探討。此病例的成功經(jīng)驗提示初始治療的首選應(yīng)該是抗栓藥物而非血管內(nèi)治療，同時也是首例新型口服抗凝藥（NAOC）用于治療此類患者的報道。

1 臨床資料

患者男，57 歲。2021 年2 月14 日安靜狀態(tài)下突發(fā)短暫性頭暈、口齒不清1 次，持續(xù)3 min，次日于當?shù)蒯t(yī)院查頭顱MRI 示左小腦半球新發(fā)梗死，予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 雙重抗血小板聯(lián)合強化他汀治療。18 日數(shù)字減影血管造影（DSA）發(fā)現(xiàn)右椎動脈V4 段和左椎動脈V1 段閉塞，為行介入治療轉(zhuǎn)來我院。既往有高血壓、2 型糖尿病史。入院查體：體溫36.9℃，心率72 次/min，呼吸20 次/min，血壓167/87 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分0 分。查頭顱CTP（F-Stroke）示后循環(huán)存在低灌注（見圖1）；頸部CTA 示優(yōu)勢左椎動脈起始部閉塞、內(nèi)充滿低密度影提示ILT（見圖1）。在控制血壓、血糖基礎(chǔ)上，繼續(xù)原抗栓方案，滿2 周后復(fù)查DSA 示：左椎動脈開口重度狹窄，遠端ILT 負荷量仍較大，并顯著影響前向血流（見圖2），同時無前循環(huán)向后循環(huán)代償供血。將抗栓方案調(diào)整為利伐沙班20mg/d 抗凝，門診治療2 周后查椎動脈高分辨MRI 提示ILT 消失（見圖3），復(fù)查頭顱MRI 無新發(fā)梗死灶。遂于3 月23 日局部麻醉術(shù)下行左椎動脈開口支架植入術(shù)：先造影確認ILT 已完全溶解，左椎動脈開口重度狹窄病變?nèi)睬逦@示，形態(tài)極不規(guī)則，提示病因為動脈粥樣硬化；然后植入4.5 mm×18 mm Herculink（Abbott Lab，美國）球擴式支架1 枚，完全覆蓋病變，無殘余狹窄（見圖4）。圍術(shù)期無并發(fā)癥，術(shù)后雙抗3 個月減為氯吡格雷75 mg/d 長期維持，90 d 改良Rankin 量表（mRS）評分0 分，隨訪2 年無TIA 或腦卒中復(fù)發(fā)。

圖1 頭顱CTP 和頸部CTA 圖像

圖2 DSA 圖像

圖3 椎動脈血管壁高分辨MRI 平掃圖像

圖4 左椎動脈開口支架植入術(shù)圖像

2 討論

腦供血動脈的ILT 幾乎都是癥狀性的，主要通過動脈-動脈栓塞機制導(dǎo)致腦卒中或TIA［2-3］。據(jù)報道其患病率為1.6%，3/4 累及前循環(huán)，尤其是頸內(nèi)動脈顱外段（占65.6%）；后循環(huán)主要見于椎動脈顱外段（11.5%），椎動脈V4 段和基底動脈少見［2］。病因以伴或不伴狹窄的動脈粥樣硬化最常見，其他包括動脈夾層、心源性栓塞和高凝狀態(tài)［2，4］。其自然病程多變，潛在結(jié)局包括進展為閉塞、脫落或破碎致遠端栓塞、穩(wěn)定或消失［2，5］。本例是椎動脈開口粥樣硬化重度狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的ILT，導(dǎo)致近端椎動脈閉塞，通過栓塞機制引發(fā)腦卒中，同時造成后循環(huán)低灌注。

關(guān)于椎動脈起始部ILT 的診斷，CTA 是輔助檢查的首選［2，4，6］。①典型表現(xiàn)為動脈管腔內(nèi)的充盈缺損，要求在CTA 橫斷位上至少連續(xù)2 個源圖像完全被造影劑包繞（Donut 征）［2，4］。由于此征可見于潰瘍斑塊，因此在頸動脈出現(xiàn)時要注意鑒別［6］。而椎動脈起始部病變通常富含纖維物質(zhì)而少含粥樣斑塊成分［7］，因此Donut 征對于此部位ILT 的診斷具有很高特異性，新近的個案報道也予以證實［8］。②在缺乏Donut 征或因血管閉塞造成ILT 與粥樣斑塊區(qū)分困難情況下，來自頸動脈的研究提示，通過CTA 測量管腔內(nèi)充盈缺損頭-尾端長度有助于兩者的鑒別：當長度＞3.8 mm 或3.64 mm 時強烈提示為ILT［6，9］，logistic 回歸顯示每增加1 mm ILT 概率增加4.6 倍［9］；動態(tài)監(jiān)測長度變化，短期內(nèi)溶解或縮短者為ILT，≥4 周無變化者為斑塊［9］。本例患者腔內(nèi)充盈缺損長度遠超3.8 mm，且藥物治療后短期內(nèi)變化明顯，印證了上述CTA 特點在椎動脈ILT 診斷中的價值。

關(guān)于椎動脈起始部ILT 的治療相關(guān)研究報道少見，最佳方案仍不明確［1，10］。①藥物治療：一項包含7 例頸部椎動脈在內(nèi)、針對頭頸部動脈ILT 的前瞻性隊列研究顯示，應(yīng)用普通肝素（維持APTT 正常值1.5～2 倍）與單一抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）雙聯(lián)抗栓是最常用的初始方案且安全有效，3/4 的ILT 平均在1 周內(nèi)至少部分溶解（1/4 完全溶解），沒有患者出現(xiàn)臨床相關(guān)出血，僅5%卒中復(fù)發(fā)、1.6%神經(jīng)功能惡化［2］。此外，還有阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合預(yù)防劑量依諾肝素治療成功的個案報道［1，11］。由于缺乏高質(zhì)量RCT 研究證據(jù)，AHA/ASA 指南指出腦卒中急性期短期抗凝治療非閉塞性、顱外動脈ILT 的安全性和有效性尚不明確（Ⅱb）［10］。②手術(shù)治療：內(nèi)膜剝脫鮮見相關(guān)報道。至于近年來獲得快速發(fā)展的血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT），國內(nèi)有抽吸取栓成功的個案報道［1］。EVT的難點是如何避免操作過程中血栓脫落或破碎導(dǎo)致下游尤其基底動脈栓塞，可采取的措施有遠端保護等。雖有在遠端放置保護傘未發(fā)生下游血管栓塞的個案［1］，但由于不觸碰血栓才能最大限度地避免其脫落或破碎，因此通過ILT 在遠端放置保護傘顯然不是最佳選擇。國外有學(xué)者經(jīng)對側(cè)椎動脈于ILT 遠端擴張球囊進行保護［12］，但當同側(cè)椎動脈遠端或?qū)?cè)椎動脈存在發(fā)育低下、明顯狹窄或閉塞時，這種所謂交叉球囊技術(shù)無法實現(xiàn)。近端保護指運用球囊指引導(dǎo)管阻斷近端血流，是取栓術(shù)中常用保護措施，但對于椎動脈起始部ILT，需要阻斷鎖骨下動脈血流，其應(yīng)用會受限于主動脈弓型，以及鎖骨下動脈起始部的長度、管徑與迂曲程度。因此，除非嚴重的腦卒中癥狀與低灌注相關(guān)或抗栓治療下病情仍然進展，筆者都會選擇藥物治療，待ILT 完全溶解再處理原發(fā)病變就變得既安全又簡單。此患者的成功經(jīng)驗例證了這種策略的有效性與安全性，同時也是首例NAOC 在頭頸部ILT 中成功應(yīng)用的報道，提示包括利伐沙班在內(nèi)的抗凝可以作為椎動脈起始部ILT 的首選治療。