醫院如何做好異地醫保就醫服務與管理的探討

劉曉童

（廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510000）

現階段，在我國社會經濟發展過程中，由于醫療資源分布極不均衡，導致異地就醫情況時常發生。然而，各地區及醫院醫療保險償付標準及管理形式各有不同，同時各地醫保未曾實現聯網狀態，從而使得醫療保險參保人員在進行異地就醫過程中，需要墊付較多醫療費用，加大了患者經濟壓力，也有極大可能產生較多的管理疏忽，從而使得國家醫?；鹪斐梢欢〒p失?；诖?，醫院應做好異地醫保就醫的服務與管理工作，進一步對社會穩定發展起到推動作用。

1 異地就醫背景

現階段，城市化進程不斷加劇，人口向城市流動推動了異地就醫現象出現，且其也是社會進入到一定時期的必然趨勢，在醫療保險背景下，異地就醫集中展現在醫療保險轉移接續及異地醫療費用報銷等方面。從長遠角度來看，健全目前醫保異地就醫管理及服務體系，應將工作重心放在有效解決城鎮化條件下城鄉醫保一體化及怎樣達成醫療資源的均衡化等方面。

2 異地就醫分類

在當前城鎮化環境下，各區域間經濟發展出現明顯差異，且醫療資源分配不均衡等問題已經演變成異地就醫形成的催化物，再加上我國基礎醫療保險通常情況下按照歸屬地管理，更加使得現階段異地就醫展現出復雜化特點。圍繞異地就醫人群社會特點，能夠將其區分成下列幾種：第一，異地居住退休工作者，其是指具有城鎮職工醫保的離退休人員在離退休后離開工作地點返回原籍居住或到外地養老的人員；第二，長期定居在異地的工作者，這部分人群是指在參保地區外長時間停留且滿足參保地規定的工作者；第三，滿足醫保條件的異地患者，其是指在參保地無法進行治療必須到異地診治的人員；第四，外出打工農民工及外來創業人員和其他人群。

3 異地就醫服務管理現狀及產生原因

3.1 患者對異地就醫政策了解不夠充分

在應用省內及異地就醫聯網結算系統過程中，各地區政府機構都針對醫療保險異地就醫政策實施了宣傳工作。同時為有效貫徹落實上級下發的文件，各地區醫院也在較為明顯的窗口等位置放置上異地就醫宣傳欄，且針對相關工作者進行醫保異地就醫培訓活動，提高本醫院內部醫保異地就醫宣傳強度。但在醫保實際管理工作中能夠看出，因信息不對稱性、缺少健全交流體系及途徑等方面的原因，仍然會遇到很多患者家屬針對國家現階段醫保異地就醫政策掌握不充分，通常情況下是自身先墊付醫療費用隨后帶著各項報銷材料在當地與就診地區反復奔波。比如，某位長時間在外地打工的患者，患上了急性白血病，后續必須進行長期治療，然而因患者家屬對于醫保異地就醫政策知之甚少，在治療初期已墊付較高額度治療費用，當患者家屬到院咨詢掌握醫保異地就醫相關政策后，才急忙返回居住地辦好異地就醫備案手續，在兩地來回往返時患者家屬時間也被浪費。在對醫保異地就診政策執行環節中，常常會遇到患者即將出院，患者家屬才到醫院詢問醫保異地就診相關政策，導致其錯過了異地就醫備案時間，使得其只能先交付相應費用后，帶著相關發票及其他材料返回居住地后報銷治療費用，在此過程中還需等待較長報銷時間，進一步導致患者醫療費用報銷較為繁瑣化。

3.2 醫保政策差異性限制醫院異地就醫服務及管理

因現階段醫保通常執行歸屬地管理形式，各省市醫療保險管轄地區內相關醫療保險政策不一致、報銷流程存在明顯差異性。同時藥品、診療及服務三個方面的不一致等各種因素，導致醫保異地就醫管理及服務等產生較大阻力及挑戰。在本省內進行異地就醫時，依舊存在某些縣及市尚未支持門診治療費用的報銷，且某些地區備案流程較為繁雜，導致患者沒有辦法隨時備案從而享受到醫保異地就醫相關政策，使得患者出現不理解的情況。并且由于某些省市異地就診報備手續極其復雜，使得患者多次往返在就診地及參保地辦理各項手續，從而為患者在整個報銷環節中帶來各種問題，極其不方便。部分省市參保機構針對異地就醫管控極為嚴格且向觀眾政策具有明顯差異性，再加上參保地區、患者及就診地區醫院三者溝通機制沒有做到位，極易使得患者家屬產生各種誤解，從而使得患者家屬與就診地醫院形成矛盾沖突。同時患者家屬的各種誤解，也將增加就診地醫院在進行具體工作時針對異地就診患者服務及管理的難度。

3.3 異地就醫服務及管理成本高、難度大

現階段，異地就醫聯網結算系統依然處在初始階段，網絡信息技術尚未實現信息共享且異地就醫制度的差異性，參保地區醫保管理單位同異地治療醫院缺少一致的統籌及管控體系，都在一定程度上使得異地就醫管理服務成本及難度系數提高。各省市間存在較為明顯的醫保異地就醫政策，致使患者在進行入院登記、出院付款等流程中常常會產生各方面的問題報錯現象。由于數據信息無法形成對稱性，在具體工作當中報錯故障經常發生。倘若是醫院本身能夠對其進行排查解決的因素，也需要醫院內部各個部門有效溝通后才能夠為患者排除問題；假如遇到醫院自身無法及時排除解決的故障，就需要通過就診地區醫療部門——醫保經辦部門——參保地經辦部門，這一程序進行解決。如此一來，不但加大了相關工作人員人力成本，同時也耽誤了異地就診患者進行登記住院或出院付款的時間，進而為患者異地就醫產生各種困擾。

4 醫院做好異地醫保就醫的服務與管理策略

4.1 提高對異地醫保就醫宣傳力度

為使醫保工作得以順利開展，從宏觀角度而言，各省市及地區醫保經辦單位應積極借助電視、互聯網等多種媒體渠道，有效落實好對社會大眾參保者政策宣傳活動，加強參保者對醫保異地就醫政策的認識及了解。特別應該圍繞城鎮結合逐步發展的大環境下及異地就診患者社會特征，重點加強異地居住退休工作者、長時間在異地居住人員、常駐異地工作者等重要人群異地就診相關規則的掌握程度。此外，就微觀方面而言，各地區異地治療定點醫療部門在持續高效貫徹并全面實施省市各級醫療保險相關制度文件精神的基礎上，必須從點到面，由上到下整體提高醫院內部醫療保險異地就醫制度的宣傳工作。同時在各病區內安排一名醫療保險聯絡工作者，且經常對醫療保險聯絡工作者進行相關政策培訓工作，將各病區醫保聯絡者作為宣傳橋梁，借此整體提高醫院內部醫保異地就醫政策宣傳力度。除此之外，醫院還可以借助院周會等模式為整個醫院的科室主任、護士長等干部實施政策宣講介紹，再通過各醫務工作者向就診患者及其家屬科普醫保異地就診政策，提高其對相關政策的了解。對于醫院各窗口等重要部門醫務工作者，應擬定出完整的醫保異地就醫知識手冊，借此真正做到將相關政策宣傳活動落實到位。另外，在進行異地治療政策實施前期，為使患者充分掌握相關政策，醫院醫保部門應將異地就診服務安排到一樓門診服務大廳，倡導積極服務及專業化服務，經由醫保辦專業工作者落實好對患者家屬的醫保異地就醫政策介紹服務，進一步提高異地就診患者對相關政策掌握情況。

4.2 創建完善管理機制，促使醫保備案手續更加便捷

按照異地治療患者就診程序，患者在辦理入院手續之前（某些省市支持先住院再備案的流程）需要在參加醫保的地區醫保經辦部門進行異地治療備案手續后，才可以去往外地進行治療。而現階段異地治療患者醫治費用無法實現的第一時間報銷的關鍵因素，其實就是因為患者未曾第一時間辦理異地治療備案手續。目前某些省市異地治療備案手續極為復雜，部分省市還要求患者帶著紙質材料返回參加社保的地區實施備案，這一行為增加了患者由于辦理異地治療手續而產生的各種不便。對此應健全參保地——患者——就診地定點醫療單位三者的交流體系及途徑，借此使異地就診備案流程更加方便快捷。在此基礎上，某些省市還應按照異地治療人員的不同社會特征，針對各種問題實施具體分析，并對各類型異地治療人員，整改備案手續，使異地就診患者備案程序更加簡單方便、擴寬其備案途徑，借此降低異地治療患者參保地及就診地來回奔波的頻次，從而使異地治療服務管理程序更加健全完善。特別是針對患有重大疾病的病患來講，極大范圍內降低了患者由于無法在異地使用醫保進行報銷而需要事先墊付高額治療費用的概率，進而有效減輕患者經濟壓力。

4.3 健全異地就醫信息化平臺，加快醫保異地就醫結算進度

為有效加強患者異地就醫良好體驗，就需要有關管理部門及時完成好異地治療結算系統維護工作，從而減少結算過程中不必要的程序，加強患者異地治療費用隨時結算的精準性及效率。并且，還需積極與所屬縣市醫療保險異地就醫結算部門良好溝通，打造出醫院異地治療報銷體系，多種途徑提高醫院醫保部門、財務部門及信息部門等眾多部門信息交流，以全方位、多角度的途徑創建異地治療連聯網結算交流體系。并且為有效解決各種特殊問題，各醫院還需搭建出異地治療聯網結算體系應急計劃。比如在各種節假日中，倘若產生異地醫保聯網結算錯誤的問題時，需遵循應急計劃，盡可能解決結算報錯問題，并且與患者家屬做好解釋取得家屬諒解，盡量借助最短時間有效為患者處理問題，縮短異地就診患者等待結算的時間，進而使醫院做好異地醫保就醫服務與管理工作，加強異地治療患者的滿意程度。

5 積極與異地醫保機構達成長期聯系

第一，建立同異地醫保機構長效聯系方案。每年年初確定重要交流地區，并計劃好參與工作者及相關時間，按照各地區重點及特點，合理規劃各地區詳盡的工作內容及需求，同時向異地醫保機構傳達本院合作意愿，并將本院異地就醫聯網結算人員名單及聯系電話上傳過去，郵寄本院宣傳海報，使其初步掌握本院優勢、特色、硬件設備、管理體系及社會各界對醫院的評價。

第二，同異地醫保機構簽署定點醫療單位服務協議書。其中內容涵蓋：甲方病患到乙方診治需求；乙方必須給予的醫療服務及管理需求；甲方管理部門需要肩負的職責及需求；乙方必須幫助甲方審核醫療費用是否真實；疑難病例轉診相關事宜等等。

第三，與異地醫療保險管理及衛生行政管理單位一同創建異地扶持定點醫療單位計劃。

6 創建醫院異地醫保服務及管理體制

第一，創建異地醫療保險服務及管理團隊。由醫務部門、醫保部門、信息部門、經濟管理部門及門診部門構成，并要求其擬定出異地患者服務及管理制度，同時將其有效落實。

第二，門診服務及管理。為異地患者提供綠色就診渠道：給予電話預約掛號，幫助其快速辦理住院手續；在門診及住院部門安排專門窗口為醫保病人進行結算工作。創建詢問及導診臺：借助接待護士對患者病情進行初步掌握，并為其推薦合適的主治醫師；引入傳真機，為不便來醫院患者傳輸各項檢查材料；為患者郵寄各項檢查單據及病歷復印件等。積極引入就診流程圖及電子觸摸屏等設備，使患者可以借此掌握就診程序、專家介紹及服務價格等各種信息。

第三，住院服務及管理。核查患者身份：異地就診患者攜帶住院證、身份證及參保地醫保部門出示的轉診單到醫院管理部門實施身份驗證，準確無誤后方可入院并進行醫療保險登記，登記工作者在系統中注明異地醫保，并為其提供異地醫保就醫指南。在治療結束后，使其在自費項目知情同意書上簽字，在辦理出院結算手續時只需要結清自費部分就可以出院，從而減輕患者經濟壓力。

7 結論

綜上所述，我國醫保制度具有穩定民心、穩定社會、推動和諧社會的創建以及服務大眾、減輕患者醫療支出負擔等作用。倘若醫療保險制度無法給予患者便利快捷的服務，使其減輕經濟壓力，則與醫療保險制度的創建相違背。基于此，醫院應積極做好異地醫保就醫的服務與管理工作，借此使患者能夠安心地使用醫保進行就診，進一步使我國醫保制度伴隨社會經濟良好發展逐步向人性化、便捷化及現代化腳步邁進。