伴高同型半胱氨酸血癥的難治性CRVO 1例

賈楠，徐藝宸，常佩芬，曹珂兒，許家駿

視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）是一種眼科常見的視網膜血管疾病，致盲率較高[1-3]。2021年《國際中醫臨床實踐指南視網膜靜脈阻塞》[4]指出，CRVO是由各種原因引起視網膜中央靜脈發生急性血流梗阻，導致靜脈擴張、迂曲，血流瘀滯，視網膜出血和水腫為特征的病變。CRVO病因復雜，視網膜靜脈血栓、繼發血管內皮細胞增生、高血壓病以及高脂血癥等是其常見風險因素[5-7]，多由血栓形成引起[8]。有研究[9]發現，視網膜中央靜脈血栓的病理進展與高同型半胱氨酸血癥等關系密切，CRVO患者體內同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平較高，HCY為 CRVO發生的危險因素。現報道針對病因治療較為少見的伴高同型半胱氨酸血癥難治性CRVO 1例。

1 臨床資料

李某，男，69歲，主因“右眼視力下降7 d”于2019年7月22日就診于北京中醫藥大學東直門醫院。患者7 d前無明顯誘因突然出現右眼視力下降。眼科檢查：矯正視力，右眼0.02；左眼0.3。眼壓：右眼13.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼18.3 mm Hg。雙眼結膜無充血，角膜清，陳舊性角膜后沉積物（+），房水閃輝（-），前房中深，瞳孔對稱等大等圓，瞳孔直徑2.5 mm，雙眼晶狀體混濁，核Ⅲ級。右眼相對性傳入性瞳孔阻滯（+）。眼底見右眼視盤水腫，邊界模糊，視網膜放射狀散在出血，各象限靜脈迂曲，黃斑區水腫（圖1A）。左眼未見異常。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑囊樣水腫，黃斑中心凹厚度274 μm（圖1B）。視野檢查示：右眼向心性視野缺損，周邊視野縮小。高血壓病史10余年，未規律服藥，血壓控制欠佳。2014年外院行食管手術（具體不詳）。否認其他既往史、過敏史、家族史。刻下癥：右眼視力下降，患者自訴平素性情急躁易怒。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦數。納、眠可，二便調。西醫診斷：（1）右眼視網膜中央靜脈阻塞，（2）右眼黃斑水腫，（3）雙眼白內障（成熟期），（4）高血壓病Ⅲ級（極高危組）；中醫診斷：絡瘀暴盲（瘀熱互結證）。西醫治療：（1）曲安奈德注射液 20 mg球旁注射以抑制炎癥因子；（2）復方血栓通膠囊口服，1.5 g，每日3次，以活血化瘀，改善微循環服；（3）甲鈷胺片口服，500 μg，每日3次，以營養視神經。中醫治療予血府逐瘀湯和生蒲黃湯加減：生地黃、紅花、赤芍、柴胡、川芎、炒枳殼、牛膝、當歸、生蒲黃、白茅根、藕節炭、荊芥穗炭各10 g，桃仁20 g、炙甘草6 g、桔梗6 g、三七粉5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

圖1 患者李某初診右眼眼科檢查圖像

二診（2019年7月29日）：患者右眼矯正視力0.02，熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示，右眼底大片毛細血管無灌注區，視網膜無灌注缺血區>10個視盤直徑（papillary diameter，PD），黃斑區水腫，呈花瓣樣充盈（圖2）。頸動脈超聲提示，雙側頸動脈硬化伴斑塊。血生化檢查結果回報，HCY 20.8 μmol/L。結合FFA結果明確診斷，右眼視網膜中央靜脈阻塞（缺血型）。西醫治療予右眼玻璃體腔注藥術，球內注射雷珠單抗0.5 mg，中藥湯劑予桃紅四物湯加減，桃仁、紅花、當歸、熟地黃、丹參、川芎、炒白術、柴胡、炒枳殼、牛膝、陳皮、木香各10 g，白芍、炙甘草、桔梗各5 g。14劑，服法同前。右眼玻璃體腔注藥術后該患者療效欠佳，故針對反復眼底出血予次全視網膜激光光凝術，針對黃斑水腫反復發作予球旁注射曲安奈德注射液 40 mg。治療期間該患者視力始終未見明顯提高，眼底反復出血和黃斑水腫（圖3A、3B）。

圖2 患者李某二診右眼FFA圖像

圖3 患者李某治療前后右眼OCT圖像

三診（2019年10月11日）：由于患者的病情反復發作，為制定更加合理的治療方案，予心內科協同診療，新增西醫診斷，（5）高同型半胱氨酸血癥，（6）高脂血癥；綜合治療以降血脂、降血壓、降HCY為主，西醫治療予，（1）馬來酸依那普利葉酸片口服，每次10.8 mg，每日1次，以降低血壓、降血漿HCY；（2）富馬酸比索洛爾片口服，每次5 mg，每日1次、清肝降壓膠囊口服，每次1.5 g，每日3次，降低血壓；（3）匹伐他汀鈣片口服，每次2 mg，每日1次以降低血脂；中醫治療予天麻鉤藤飲加減，天麻、鉤藤、川牛膝、夏枯草、桑寄生、酸棗仁各15 g，石決明、茯神各20 g，生龍骨、生牡蠣、珍珠母、炒白術、首烏藤各30 g，炒梔子、菊花、制遠志、炒杜仲各10 g，龍膽草、紫靈芝各6 g，羅布麻葉5 g。14劑，服法同前。

四診（2019年10月23日）：患者自覺視物較前清晰。矯正視力，右眼0.04；左眼0.4。OCT示，右眼黃斑水腫情況明顯減輕（圖3C）。中醫、西醫治療方案同前。

隨訪（2019年11月21日）：患者自訴視物較前改善，右眼矯正視力0.05，血生化檢查提示HCY降至16.2 μmol/L，血壓情況亦較前改善。

2 討論

缺血性CRVO被中央靜脈阻塞研究組[10]定義為在眼底熒光造影過程中使用標準55°技術存在超過10個PD的非灌注區域的類型。目前臨床RVO的診療方法包括全視網膜激光光凝，抗血管內皮生長因子藥物的使用，糖皮質激素以及手術治療等[11-12]。本文病例根據指南要求，結合患者病情變化，先后使用曲安奈德注射液球旁注射聯合雷珠單抗注射液玻璃體腔注射治療CRVO繼發性黃斑水腫，視網膜激光光凝術治療CRVO視網膜新生血管，但臨床治療效果持續欠佳。與常見病例不同，該患者血生化結果診斷為高同型半胱氨酸血癥。LIU Z等[13]曾報告過1例較為罕見的8歲女童CRVO伴高同型半胱氨酸血癥病例。故考慮該患者CRVO的發病與高同型半胱氨酸血癥高度相關。因此，經心內科與眼科協同診療，治療方案調整為積極降低血漿HCY的含量，兼降血壓、降血脂。中藥方面予天麻鉤藤飲加減以平肝熄風、寧心安神、活血通絡止血。治療后患者諸癥明顯減輕，表明該患者CRVO的難治性與高同型半胱氨酸血癥因素影響密切相關。

現代醫學[5-9]認為高血壓病、高脂血癥以及血液中較高的HCY含量均為CRVO發病的高危因素，王春艷[7]的研究表明部分CRVO患者伴有HCY水平升高。2020年《高同型半胱氨酸血癥診療專家共識》[14]建議將總HCY≥10 μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥，是外周血中經過還原作用后可生成高HCY的物質的總體含量升高的一種病癥[15]。2020年《高同型半胱氨酸血癥診療專家共識》[14]強調在治療高同型半胱氨酸血癥中補充葉酸以降HCY的重要性。故本例患者治療時，與內科協同診療，積極補充葉酸降低血漿HCY的含量，同時降血壓、降血脂治療，取得較好的臨床療效。

CRVO屬中醫學 “絡瘀暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。本病病因病機復雜，其發病多因飲食不節嗜食肥甘厚味、情志內傷、勞瞻竭視以及外感熱病等因素作用導致目中脈道瘀阻，血不循經，血溢脈外，繼而視衣被蒙，神光無法發越致病。辨證分型常為氣滯血瘀型、陰虛肝旺型以及痰瘀互結型[16-17]。而高同型半胱氨酸血癥的主要病因[18-19]是源于先天稟賦不足、后天精微物質缺乏，且痰瘀交阻是其病機關鍵。腎為先天之本，腎藏精，主生長發育和生殖。脾胃為后天之本、氣血生化之源。先天腎氣不足、后天生化乏源，則無力推動血液運行，血行滯澀則易成瘀，《金匱要略》[20]曰：“血行不利則為水”，提示血瘀又可生痰，痰瘀互生，交阻血脈，循環往復，互為因果，而發病。正如朱丹溪[21]倡窠囊之說，即“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。瘀血和痰濁導致臟腑功能失調，氣、血、津液運行障礙，HCY在體內蓄積，造成高同型半胱氨酸血癥。另一方面瘀血、痰濁均為有形之邪，痰瘀互結又可繼發新的疾病，痰瘀交結，停滯在臟腑經絡組織之中，阻滯氣機，影響血液運行、津液輸布，甚至阻滯視網膜脈道，致血溢脈外而發病。

本例患者中醫藥治療方面最初是針對其眼底黃斑水腫以及出血等表現，主要從眼科方面辨證論治，以活血化瘀、涼血止血法佐以理氣藥物控制眼底進展，臨床療效欠佳。隨后考慮到患者平素性情急躁易怒，肝陽上亢，暗耗肝陰，虛火上炎，迫血妄行，血不循經，血溢脈外，“見肝之病，知肝傳脾”[20]，肝木易橫犯脾土，致脾失運化，痰濕內生，痰瘀互結，發為本病，故治療予天麻鉤藤飲加減以平肝熄風、活血通絡。2008版《實用中醫方劑雙解與臨床》[22]中指出天麻鉤藤飲有顯著的降血壓、抗凝、抗血栓、抗炎、抗氧化損傷以及調節免疫功能的作用。方中用天麻、鉤藤、石決明以平肝熄風；山梔子、夏枯草、菊花、龍膽草以清熱瀉肝火；牛膝引血下行，與桑寄生、杜仲協用增強補益肝腎功效；茯神、首烏藤養心安神；生龍骨、生牡蠣、珍珠母平肝潛陽；珍珠母亦起到了明目退翳止血的作用；白術健脾益氣；酸棗仁、羅布麻葉、遠志、紫靈芝增強安神功效，同時羅布麻葉又可平肝，遠志祛痰，紫靈芝補氣養血。

綜上所述，該患者CRVO的難治性與高同型半胱氨酸血癥因素影響密切相關。因此，難治性CRVO患者臨床診治過程中不僅要關注眼部情況，還應密切關注全身狀態，重視整體觀念，完善相關檢查，積極探求病因，及時針對性治療，多學科協同，聯合治療，方能事半功倍。