從肺論治視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫

那爽，吳正正，劉思言，馬若楠，高明雪，嚴京

黃斑水腫（macular edema，ME）是由黃斑區視網膜的細胞外液異常積聚所致，是導致患者視力減退的重要原因之一[1]。其可繼發于多種眼病[2]，其中最常見的是視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）。中醫古籍中并未直接提及ME，根據其視力下降、視物變形等臨床表現，將其歸于“視瞻昏渺”“視直如曲”等病范疇。中醫學[3]認為，ME作為有形之液體滲漏積聚可以等同于痰飲之患，故對“水腫”“痰飲”的辨治亦可指導ME的辨治。因肺主宣發肅降、通調水道，且肺朝百脈，具有推動全身氣、血、津液正常循行的作用，從肺論治ME具有一定理論基礎。本文結合臨床診療，重點闡述從肺論治RVOME的治則治法，為臨床治療本類疾病提供借鑒。

1 RVO-ME中醫病因病機

1.1 病因

RVO-ME可由多種原因導致，有學者[4]認為七情內傷、飲食失宜、勞逸失度等均會導致本病的發生。其中，大怒易致肝氣郁結，氣滯血瘀，瘀久則脈絡破損出血；氣機逆亂，氣有余便是火，火性炎上，邪熱傷血，血溢脈外；或平素脾胃虛弱、過食肥甘厚味，傷及脾胃，久之失于運化，津液輸布不利，濕濁內生，水濕停聚；或因酒性辛熱，若平素持續喝酒，傷及脾胃，久而生熱生濕，累及黃斑部也可致ME；亦或是勞逸失度，陰血暗耗，心血不足，無以化氣，氣虛血失統攝溢于脈外[5]。上述病因均可導致脈絡瘀阻，氣、血、津液運行不暢，血不利則為水，積液成飲，飲停于目致眼底水腫。

1.2 病機

RVO-ME屬中醫學“絡病”范疇，基本病機為脈絡瘀阻，水濕停滯。水濕停滯主要表現為痰、飲、水腫等，有“水聚為飲，飲凝為痰”之說[6]。《備急千金要方》[7]載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫”，氣滯血瘀，血脈不通，回流受阻，瘀血日久化水，水津外溢，聚而為濕為痰，發為水腫；唐容川在《血證論》[8]中強調：“血積既久，亦能化為痰水。瘀血化水，亦發水腫”，巢元方在《諸病源候論》[9]中也有提到：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，痰阻礙脈道又進一步加重瘀滯。由于眼底為經絡血脈匯聚之處，痰瘀日久致津停血滯，眼底脈道瘀阻不通，血不循經溢于脈外，可見視網膜靜脈迂曲擴張、點片狀出血呈“火焰狀”；脈道不暢，血溢脈外，水濕運行受阻，累及黃斑而成水腫，最終使視衣被蒙，神光不得發越。

2 肺與ME的關系

朱丹溪[10]認為“治痰不若順氣為先，氣順則一身津液自順”，張介賓[11]亦認為氣化不利影響水液布散，水腫即是水液停聚，由此他指出治氣對于治療水腫起關鍵作用，而肺主氣，主宣發肅降、通調水道，肺朝百脈等生理機能可以推動眼部氣、血、津液代謝，促血脈通、水濕行。

2.1 肺主宣發肅降，通調水道

肺為水之上源，肺氣的宣發肅降推動和調節全身津液的輸布和排泄，對維持水液代謝平衡起著重要作用。《黃帝內經·素問·經脈別論》[12]云：“飲入于胃……上歸于肺，通調水道……揆度以為常也。”宣發肅降功能正常，則全身血脈通利，眼絡通暢，水液運行通路正常，無水腫之患；若宣發肅降功能失常，則水行逆亂，上漬于目，日久水濕聚而為飲，出現ME等癥狀。同時，肺與大腸表里絡屬，通過肺的肅降功能，將津液輸布于大腸。大腸以通為用，肺氣以降為和，兩者通降相宜，互為因果，腑氣通暢則肺通調水道之功正常，進而調節機體水液代謝[13]，若肺宣降失司則津行受阻，必致津液停蓄而生痰濕，累及黃斑，諸癥而出。

2.2 肺主氣

肺為人體氣之主，能推動和調控全身氣機升降出入。李中梓[14]云：“肺主氣，氣調則臟腑諸官聽其節制，無所不治。”由此說明了肺主氣為水液代謝之動力，肺氣充足則可推動全身氣、血、津液運行至五臟六腑，維持正常的生理功能。《醫經溯洄集》[15]云：“氣行則水行，氣滯則水停”，也揭示了氣與津液的關系，若肺氣虛，宣發不及，推動氣血運行無力，水津輸布異常，氣虛水停，水液積聚于眼底，形成ME，出現視物模糊、視力減退等。

2.3 肺朝百脈，主治節

肺朝百脈的生理意義在于肺能促進全身血液運行，即“助心行血”，全身之血液由脈匯聚于肺，經肺的吐故容新，再由肺將其輸送至全身各處，調節全身氣機從而促進氣、血、津液的運行。目為經絡血脈匯聚之處，諸脈皆上行于目，血行脈中，須憑借氣的推動，肺氣充足，氣機通暢，則血液運行無阻；若肺不能朝百脈，則水濕痰濁之邪易生，日久痰濁、水停、瘀血互結于目則發為ME。如《血證論》[8]言：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”，揭示了水腫的發生與肺朝百脈的功能異常密切相關。

綜上，中醫理論認為ME可歸屬于“水腫”“痰飲”病范疇[3]，水腫是氣化功能不利、三焦水道失暢的表現，肺所具有的主氣、主行水和通調水道等功能，皆是在肺臟氣機升降運動正常的情況下維持的，而宣發與肅降是氣機升降在肺臟功能的具體體現。

3 治法探析

RVO-ME的治療應以活血化瘀、利水滲濕為主，明代醫家繆希雍[16]曾提出“升降者，治法之大機也”，非表即下，非行氣即瀉氣，因勢利導以使水邪有去路。本團隊結合臨床診療經驗，提出從肺論治ME的3個診療思路：一是促進水液從汗從表透散；二是通利小便與大便，病上取下，引水下行；三是注重補足肺氣，有利于助心行血，通調水道。

3.1 肺氣宣發以促眼部水腫消散

肺的向上向外宣發對水液代謝的調節作用，主要表現在對汗液的調節，肺為水之上源，主氣布津，通調水道。《溫病條辨》[17]中有“善治水者，不治水而治氣也”的記載，故在治療上可選取入肺經的藥物宣通肺氣，臨床常選用如前胡、杏仁、浙貝母、枇杷葉等宣散上焦之品，行榮衛之氣，調節腠理開闔，配伍麻黃、升麻、防風、荊芥、羌活等辛散升浮之性的藥物，將代謝后的津液通過汗孔排出體外，促使眼底濕邪由表而散。此外，肺司呼吸，肺氣宣發呼出濁氣的同時亦帶走部分水分，調節水液代謝平衡。

3.2 肺氣肅降引眼部水液下行

肺氣向下向內肅降主要體現在通調水道及排濁2個方面。一方面，使津液不斷下輸至腎與膀胱，通過尿液排出體外，臨床常用澤瀉、瞿麥、車前子、大腹皮、防己等藥物，使以桔梗，有提壺揭蓋之妙。根據氣機升降相因的理論，通過宣暢肺氣，通調水道以利小便，有啟上焦之塞而下焦自開的道理；另一方面，肺主肅降不僅體現于利小便，還體現在通大便，中醫認為，肺與大腸相表里，一陰一陽，兩者在人體的整體水液代謝中上下呼應。上郁得開，下自通暢，水邪隨大便得出。故以通降陽明胃腑，利尿消腫為手段，引水下行從而達到瀉熱化瘀、通腑利水的目的，有效排出上部蓄積水液，臨床上常以桃仁承氣湯、大黃牡丹皮湯加減使用。

以上治療ME的機制在于宣上通下，肺與大腸二者氣機升降相因，如《中西匯通醫經精義·臟腑之官》[13]謂：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故傳導。”只有肺與大腸氣機升降通暢，肺主宣發肅降、通調水道和大腸主津都正常進行，體內津液代謝才能維持正常。

3.3 培土生金以助運化水濕

陽化氣，陰成形，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾失健運，氣不化水，則濕聚成痰，上泛于目形成水腫，故可通過補脾氣以培土生金，使肺氣及周身元氣充足，助水濕氣化，臨證可酌情加入補益中氣的藥物，常用有黃芪、茯苓、白術、仙靈脾等藥。若肺氣不足，無以下貫心脈以助氣血運行，絡脈失于流通，易滯血生瘀，所以在培土生金法補足肺氣的同時又助心行血，以使人體達到氣血通暢、陰平陽秘的狀態。

4 小結

肺在全身津液輸布、血液運行等方面起著至關重要的作用，故提出從肺論治ME的治療思路；立足于肺，兼顧其他臟腑，在臨證中重視肺與大腸相互為用、相輔相成的關系，肺腸同治，運用宣上通下法治療，順應調動兩者的氣機升降。運用通下法治療水腫從古至今都不乏其例，對無腑實者亦可應用，不必限于“必有燥屎”之說，且“下不嫌早”[18]。此治療思路于臨床治療RVO-ME屢見實效。