基于伏邪理論論治糖尿病視網膜病變

劉思言，嚴京，蘆偉，那爽，高明雪，馬若楠，吳正正

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種與持續高血糖及其他與糖尿病相關的慢性、進行性、潛在危害視力的視網膜微血管疾病[1]。中醫藥對于DR的防治有著不容輕視的作用，在控制病情進展、減少病情反復、保護視力等方面發揮很好的療效。本文將探討伏邪理論與DR病因病機、發病過程之間的相關性，同時將透法治療伏氣溫病的治療思路與本團隊治療DR的用藥經驗相結合，為DR的治療提供新的理論思路。

1 伏邪理論概述

1.1 伏邪理論溯源

伏邪，又稱伏氣，指藏于體內而不立即發病的病邪[2]。伏邪概念最初見于《黃帝內經》，《黃帝內經·素問·生氣通天論》[3]云：“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發為屢厥。冬傷于寒，春必溫病”。可見初期僅將伏邪理論運用于外感病，局限于伏氣溫病的范疇。此后各代醫家對于伏邪理論的認識不斷深化，逐步應用于內傷雜病的病機分析之中。至清代，王燕昌《王氏醫存》[4]曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，可見無論病邪外感或是內生，只要滿足潛伏、隱匿、逾期發作等特點，均可歸于伏邪一類，此時的伏邪理論已大致完善。

1.2 伏邪致病特征

伏邪的致病特征可大致概括如下，（1）隱匿性：伏邪之伏即為潛匿、隱藏之意，伏邪致病的基本特點為隱匿體內、隱而不發、逾期發作，故隱匿性為伏邪發病的基本特征。（2）動態性：伏邪的致病過程具有時間及空間上的動態性。時間動態即病程前期的隱匿性與伏邪發病的爆發性。邪伏體內自我積累，由弱變強，機體正邪失去平衡，正邪相搏，斗爭劇烈，疾病發作迅猛，呈爆發性，與前期的隱匿發病呈時間上的動態改變。空間動態即伏邪不同階段的病位變化。邪氣侵襲人體之時為由淺入深的病位變化；伏邪外發之時為由深出淺的病位改變。邪伏體內的潛證階段，也可趨于臟腑經絡虛弱之處。故伏邪的發病過程中病位并不固定，呈空間上的動態改變。（3）反復難愈：伏邪多伏于機體深處，若藥物未達病位，或未用適當治法導邪外出，伏邪未盡，病情反復難愈；或邪伏于臟腑經絡虛弱之處，《黃帝內經·素問·評熱病論》[3]言：“邪之所湊，其氣必虛”，如此惡性循環，正氣虛弱無以抗邪，致病情反復，遷延難愈。

1.3 伏邪與伏毒的關系

毒的概念最初見于《黃帝內經·素問·生氣通天論》[3]中的“苛毒”一詞，《金匱要略心典》[5]云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”可見毒為邪盛所生、邪聚所衍，可以反映邪氣深淺與病情急緩。外感伏毒的概念最初見于《傷寒直指》[6]載：“寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。”國醫大師周仲瑛[7]基于“伏邪”與“苛毒”理論，認為毒邪既可外受，又可內生，進而提出內生“伏毒”的立論。內生伏毒往往由伏匿機體的多種病理產物，如水、濕、痰、瘀、熱等在疾病發展過程中積微成著，久釀而成，臨床癥狀多樣復雜。伏毒的致病特點相似于伏邪，且致病更加復雜、廣泛、劇烈，伏邪致病可使機體功能失調，伏毒致病則會使機體產生相應的實質性損害。由此可見，伏邪為伏毒發生的基礎，伏毒為伏邪發病的演變，伏毒概念應歸屬于伏邪理論范疇。

2 從伏邪理論分析DR

DR為糖尿病微血管并發癥，而中醫學認為絡脈與微血管具有相似性，主要體現為運行血液與物質交換，故可認為DR發病部位為目絡。《黃帝內經·素問·氣穴論》[3]曰：“孫絡三百六十五穴會，以應一歲，以溢奇邪，以通榮衛”，《黃帝內經·靈樞·經脈》[8]言：“飲酒者，衛氣先行于皮膚，先充絡脈，絡脈先盛，故衛氣已平，營氣乃滿，而經脈大盛。” 可見絡脈具有貫通營衛、滲灌氣血之功，多血多精則易發郁滯。然目絡本身狹小纖細，與其他脈絡相比更易發生精微物質的運行及輸布不暢，進而聚積伏毒。

糖毒是消渴病特有的發病基礎及病理產物，初為糖邪，聚為糖毒，生于脈絡，伏于脈絡，為消渴病病因的新興概念。狹義的糖毒為精微物質運行、輸布不暢而聚伏于脈絡，致血糖升高；廣義糖毒則為血糖升高所衍生的其他病理毒邪，如瘀毒、痰毒、水毒、濕毒、熱毒等[9]。《黃帝內經靈樞集注》[8]云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，可見臟腑虧虛為消渴發病的前提。因臟腑虛弱，正氣不足，氣、血、津液無力運行，脈絡中糖分等精微物質無法隨血液運行、營養臟腑經絡，阻于脈絡，久聚為邪，久積成毒，引發消渴。糖毒一旦形成，伏于脈絡，絡中氣、血、津液運行受阻，日久致虧；又可逐漸損及臟腑經絡，引發消渴并發癥。如此惡性循環，臟腑經絡愈加虧虛，產生新毒，導致病情遷延難愈。由此可見，糖毒既是引發消渴的致病因素，又是消渴的病理產物。DR為消渴病并發目絡之癥，故本病亦由糖毒所發。DR前期糖毒尚弱伏匿目絡，故發病隱匿，無明顯臨床表現。隨著病情進展，糖毒自我積累，至增殖期呈爆發性發病，表現為絡損、血行于外。糖毒阻絡，氣、血、津液運行不暢[10]，所生之水毒聚于黃斑發為黃斑水腫；所生之瘀毒阻閉目絡而致敗絡叢生，發為玻璃體積血，此類病癥皆為極易反復、遷延難愈之癥[11]。由此可見，DR的發病過程呈隱匿性、動態性、反復難愈，符合伏邪致病的特點。故認為糖毒是導致DR發生的內生伏邪。糖毒伏絡的隱匿性也類似于現代醫學[12]的“代謝記憶”理論，即人體長時間處于高血糖狀態之下，會造成“代謝記憶”。即使后期血糖控制穩定，血管細胞仍能記憶高血糖階段的細胞通路及高血糖環境，故糖尿病相關的血管并發癥在血糖平穩時期仍可發展。

從DR發病過程來看，疾病前期，目絡中伏毒尚弱，絡壁屈曲，臨床表現為微血管瘤形成；伏毒積聚，瘀毒、痰毒附于脈壁，致輕微絡損，血、痰溢于脈外，臨床表現為點狀出血及硬性滲出的發生；瘀毒再聚，目絡閉阻之勢，血行不暢，新血不生，視衣失去絡脈濡養，臨床表現為棉絮斑的形成。根據DR分期標準，上述病理改變為DR的非增殖期病變及增殖前期，此階段僅出現視力緩慢下降的臨床表現，并未引起患者足夠重視，體現了伏邪致病的隱匿性。由于DR非增殖期尚屬伏邪致病的前證階段，于此階段行干預治療可減緩疾病向增殖期的發展。待糖毒伏絡日久，水毒滲入視衣，或痰瘀互結，目絡閉阻，敗絡叢生，病絡絡壁不固，血行絡外，臨床表現為黃斑水腫、新生血管生成、玻璃體積血，患者往往出現視力驟降。可見本病的發病過程呈動態性，伏毒不斷自我積累，從DR非增殖期的隱匿發作至增殖期發病的來勢迅猛是一種伏邪由量到質的轉變，符合伏邪動態性的致病特征。

綜上所述，DR主因臟腑經絡虧虛，糖毒內生，伏于目絡所致。目絡為本病的發病部位，正虛邪盛為發病機制，糖毒為本病之內生伏邪、發病基礎，并衍生水毒、痰毒、瘀毒、熱毒，進而導致視衣發生一系列病理改變。

3 伏邪致病可用透法

《蠢子醫》[13]言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發，在里宜透穿。”張錫純[14]治療伏氣溫病擅用透法以透邪外出，因勢利導。現探討如下，（1）表里俱熱—宣透法：張氏多以“最善通竅”之薄荷及“以皮達皮”之蟬蛻宣散伏熱，并以石膏清解里熱佐之，順應伏邪外發之勢透邪達表；（2）陽明里熱—清透法：張氏評價白虎湯中君藥石膏的退熱之功為“逐熱外出”，故白虎湯既可清陽明里熱，又具解肌透熱之功，其立法體現寓清于透，寓透于清之治療特色；（3）正虛里熱—補透法：張氏認為對于正氣素虛兼有內熱之人，可以人參補益之力防邪入里、托邪外出。并認為人參與石膏同用，可達“以搜剔深入之外邪使之凈盡無遺”之效。《醫學衷中參西錄》[14]曾記錄一則因伏氣化熱所致目脹痛甚，胬肉遮睛之醫案，張氏予宣透之法：生石膏細末，開水送下，令多喝開水至微見汗而愈。其中石膏寒可驅逐伏熱，辛可驅散邪氣；多飲開水可助石膏因勢利導、宣透表里之熱化汗出表。此案可見張氏透邪外出、因勢利導用藥之妙。

4 透法在DR中的應用

DR為糖毒內生，衍生痰瘀濕毒，久伏目絡所致病。目絡纖細狹小，藥難達所，故易留邪，反復發作。臨床多用輕清上揚、辛散啟閉類藥物，既可引諸藥上行目竅，又可透邪達表，給邪以出路，可達事半功倍之效。用藥時機宜在伏邪未傷及絡脈之時，從內清解糖毒而透邪于外，清解糖毒之法包括清熱降糖、通絡散瘀及利水化痰。由于DR發病前期，糖毒衍生出瘀、水、痰等大量有形實邪，故本病前期治法多以消法為主。尤在涇[5]言：“無形之邪，入結于臟，必有所據”，熱毒本為無形之邪，久居體內須附于有形邪毒，非用攻法不去，然恐消渴患者體質虧虛不耐重藥，此時運用上述清解糖毒之法分消諸毒，使諸邪勢孤無所依，再加以辛散、芳香、輕清之藥因勢利導，使膜開邪散，邪去正安。同時要考慮到DR患者久病氣、血、津液不足，臟腑虛弱，虛實夾雜，病情復雜，不可單用逐邪、透邪之法。“扶正不留邪，祛邪不傷正”，故應配合補益藥物輔助正氣，使正氣盛而助藥物透邪達外。中醫眼科學者[15]大多認為，DR患者正氣素虛，發病過程中的證型變化為陰虛燥熱—氣陰兩虛—陰陽兩虛。但本團隊認為DR的3個階段證型分別對應著伏邪體系的潛證、前證、顯證階段。因此，消渴患者前期多用滋陰補氣之法，后期可酌加溫陽藥物。

4.1 NPDR—消透法

非增殖期糖尿病視網膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）臨床表現為視力緩慢下降，視網膜可見微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠、微血管異常等異常改變。NPDR為整個病程的前證階段，也是干預治療的極佳時期。NPDR主以糖毒及其衍生的水、痰、瘀毒等有形實邪伏于目絡，證屬痰瘀互結，氣陰兩虛。有形實邪宜用消法以漸消緩散，配合透法透散諸邪。故本階段以消透法為主要治法。其中水毒亢盛者，多見于黃斑水腫，可應用桂枝、絲瓜絡、車前子利水消腫，溫陽化氣；痰毒亢盛者，眼底表現為硬性滲出、棉絮斑，可用海藻、昆布、浙貝母清熱化痰，軟堅散結；瘀毒亢盛者，視網膜可見微血管瘤、出血，可投牡丹皮、丹參、三七化瘀止血涼血；并輔以密蒙花、柴胡、肉桂類輕清上揚或辛散達表之品既可透毒外出，又有消解糖毒之功。

高健生團隊[16-19]善用密蒙花方治療NPDR，密蒙花方組成為黃芪、女貞子、烏梅、益母草、肉桂、黃連、密蒙花。方中黃芪補氣托毒，利水消腫為君藥；臣藥烏梅性酸，生津止渴；君臣相合，善治消渴，又共司補益氣陰以扶正透邪。黃連、肉桂合為交泰，其中重用黃連清熱，熱毒與痰瘀濕毒分消，使熱無所依，合肉桂辛竄啟閉、鼓舞陽氣以透熱外出，二藥合用可助君臣共消糖毒；益母草性味辛苦，善散脈絡之瘀，又輔黃芪利水消腫；密蒙花輕清上揚，可引諸藥上至目絡，又合肉桂、益母草兩味辛藥由里達外、由深出淺，使諸上已散之伏邪有外達之機。經過大量實驗及臨床應用[16-18]證實，本方可延緩DR由氣陰兩虛（前證階段）向陰陽兩虛（顯證階段）的轉化，有效改善視功能。

4.2 PDR術后—補透法

增殖期糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）臨床表現多為視力明顯下降，眼底可見新生血管生成、玻璃體積血、纖維增殖及并發牽拉性視網膜脫離等異常改變。疾病進展至PDR且滿足手術指征者，多應用玻璃體切割術以清除玻璃體積血，復位視網膜。PDR為整個病程的后期顯證階段，DR進展至陰陽兩虛。同時患者術后正氣虧虛、目絡受損，絡中所伏糖毒及衍生的水毒、熱毒、瘀毒易乘虛發作，發為黃斑水腫、玻璃體積血等術后并發癥。結合PDR病情變化，總結本階段證屬陰陽兩虛，水瘀熱互結。本階段以正氣虧虛為主，又有余毒未清，宜用補法以補益正氣、托毒外出，配合應用透法透散余毒，預防病情復發，故本階段以補透法為主要治法。其中術后氣血虧虛者可施黃芪、當歸恢復正氣；陰虛血熱者多用生地黃、赤芍滋陰涼血；陽氣虧虛者多以附子、桂枝溫補陽氣；同時川芎、荊芥、防風類藥物起到補而不滯、透散余毒作用，應用于術后又有化瘀、止痛之功。

吳正正[20]善用玻切方治療PDR玻璃體切割術后患者，玻切方組成為生地黃、赤芍、當歸、藁本、防風、前胡、黃芪、白術、茯苓、車前子、桂枝、側柏葉、墨旱蓮；其中生地黃清熱涼血，養陰生津為君，赤芍涼血祛瘀為臣，君臣合用加強清熱涼血之力，清解絡中伏熱，以避免血熱妄行而致眼底反復出血；當歸消瘀毒、養新血，桂枝溫通經脈，黃芪、白術補氣健脾，黃芪、當歸合用善治消渴，四藥合生地黃滋陰溫陽、益氣養血祛瘀，使正氣恢復得以扶正托毒；茯苓利水健脾，車前子利水滲濕，清肝明目，二藥合桂枝共司通利水毒，預防并發黃斑水腫；側柏葉、墨旱蓮涼血止血，二藥助君臣清解絡中熱毒；防風、藁本、前胡、桂枝性辛散，四藥疏通表里，共助目絡余毒達表而透，避免伏毒未清，病情反復。

5 小結

基于伏邪理論認為糖毒為DR的內生伏邪、發病基礎，目絡為本病的發病部位。結合“伏邪致病可用透法”的治療思路，總結為NPDR階段運用消透法，PDR階段術后運用補透法消解目絡伏毒，有著透邪外出、因勢利導、扶正托毒之妙，臨床應用取得較好的臨床效果。本文從新的角度分析探討DR的病因病機、病情發展及治療方式，為DR的病因病機及治療豐富了新的理論支持。