中西醫結合診治伴有RPE層撕裂的隱匿性黃斑營養不良1例

吉潔，唐穎，周倩倩，于津津

隱匿性黃斑營養不良（occult macular dystrophy，OMD）是一種常染色體顯性遺傳性疾病。視網膜色素變性樣蛋白1（retinitis pigmentosa 1-like 1，RP1L1）是一種微管結合蛋白，是光感受器纖毛的組成部分[1]。RP1L1變異通常可導致進行性感光細胞的退行性疾病。研究[2-3]發現，OMD患者通常伴有RP1L1基因的p.Arg45Trp的顯性突變，RP1L1變異與OMD和視網膜色素變性有關。本文報道1例發生視網膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）層撕裂并且伴有RP1L1基因突變的OMD的患者，并觀察其在治療及隨訪17年間的視網膜結構的變化。

1 臨床資料

王某，男，65歲，因“雙眼視物模糊9年”于2013年11月6日就診于無錫市中醫醫院。患者9年前無明顯誘因出現雙眼視物模糊，無眼紅眼痛，無畏光，無視物變形。先后就診于多家醫院，均診斷為“年齡相關性黃斑變性（右眼干性、左眼濕性）”，未予藥物（具體不詳）治療，視力逐步下降，遂來診。查視力：右眼0.6，左眼0.05。雙眼前節無明顯異常，雙眼黃斑中心顳側可見黃白色類圓形病灶，左眼病灶范圍較右眼大，無出血斑，余未見明顯異常（圖1A、1B）。2007年6月22日光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑中心凹稍偏顳下方RPE層及脈絡膜毛細血管層反光帶回聲欠均勻；左眼黃斑區顳側RPE層局部隆起，下方高反射（圖2A、2B）。2008年7月29日熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示：右眼黃斑區見斑點狀強熒光，無明顯滲漏；左眼黃斑區顳側斑片狀RPE層損害，后期熒光滲漏呈強熒光（圖3A、3B）。2008年8月5日OCT示：右眼黃斑區RPE層及以下信號不均勻，略增強；左眼黃斑區神經上皮層增厚伴小范圍脫離，中心凹顳側見團狀信號伴隆起，局部RPE撕裂（圖2C、2D）。2009年12月23日OCT示：右眼同前；左眼黃斑顳側及鼻側均可見黃斑區橢圓體帶（ellipsoid zone，EZ）及交錯帶（interdigitation zone，IZ）缺失，RPE層局部撕裂（圖2E、2F）。2010年9月19日OCT示：右眼黃斑區局部RPE層信號增強；左眼黃斑區中心凹下高反射消失，EZ和IZ缺失范圍較前增大，波及整個中心凹，RPE層撕裂范圍增大（圖2G、2H）。2013年10月25日FFA示：右眼早期見黃斑部斑駁狀高熒光，后期未見明顯改變；左眼黃斑區早期一圓片狀高熒光，伴周圍熒光暗區，后期增強滲漏明顯（圖3C、3D）。2013年11月6日OCT示：右眼黃斑區RPE層呈雙峰狀隆起，左眼神經上皮層脫離，RPE層斷裂（圖4A、4B）。中醫四診：納可寐安，二便調。舌質淡，苔薄白，脈細。西醫診斷：雙眼濕性年齡相關性黃斑變性；中醫診斷：視瞻昏渺（脾虛濕困證）。予健脾利濕中藥口服，并輔以針刺治療。方選參苓白術散加減：人參10 g、茯苓10 g、白術10 g、山藥10 g、薏苡仁10 g、桔梗10 g、枳殼10 g、丹參15 g、澤蘭10 g、益母草10 g、枸杞子15 g。共30劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。針刺選穴：主穴取上睛明、攢竹、絲竹空、球后、承泣、太陽（均為左側）；遠端配穴取合谷、足三里、三陰交（均為左側）。主穴不行針，遠端配穴施以捻轉補法。留針30 min，每周2次，共4周。

圖1 患者王某2013年11月6日眼底彩照圖像

圖3 患者王某FFA及ICGA圖像

圖4 患者王某治療過程中雙眼黃斑OCT圖像

二診（2013年12月6日）：患者訴雙眼視物模糊稍有好轉。查視力，右眼0.6，左眼0.06，雙眼底同前。OCT示，右眼黃斑區RPE層呈雙峰狀隆起；左眼神經上皮層下方積液明顯吸收，RPE層中斷（圖4C、4D）。以上治療不變，繼續治療2個月。

三診（2014年2月28日）：患者訴雙眼視物較前模糊。查視力，右眼0.6，左眼0.05。OCT示：右眼同前，左眼神經上皮層下方積液再次形成（圖4E、4F）。停中藥、針刺治療，繼續觀察。

此后，患者多次就診于外院，外院予螺內酯片20 mg口服，每日2次以利尿消腫，服用1個月后效果不顯，故停藥。2016年8月3日外院基因檢測示：RP1L1基因突變（圖5），診斷為雙眼OMD，常染色體顯性遺傳。電生理檢查未見異常。2019年7月美國賓夕法尼亞大學網上會診后診斷為“OMD”，未給予明確的治療方案。2021年2月23日外院FFA示：雙眼黃斑區見團狀高熒光，后期熒光素著染（圖3E、3F）。吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）的相應部位可見早期高熒光，中期熒光增強，后期熒光消退（圖3G、3H）。

圖5 患者王某基因突變圖

此后，患者右眼視物模糊逐漸加重，并多次就診。查視力，右眼持續在0.2左右，左眼0.05。分別于2021年3月4日、2021年4月1日、2021年4月29日于本院行左眼玻璃體腔內注藥術（阿柏西普注射液2 mg），3次手術后復查OCT示，雙眼視網膜神經上皮層下方積液均逐步吸收（圖4G、4H）。

隨訪：3個月后電話隨訪，患者右眼視物模糊較前稍加重。右眼0.25，左眼0.05。OCT較前無明顯變化。

2 討論

RPE層撕裂是一種少見的眼底黃斑疾病的并發癥，最早由HOSKIN A于1981年提出[4]。RPE層撕裂常繼發于視網膜色素上皮層脫離（pigment epithelial detachments，PED），并且對視力造成一定的損害。從發病機制上可分為血管性PED、漿液性PED、脈絡膜腫脹，其他造成RPE變薄的疾病如地圖狀萎縮、病理性近視，繼發于濕性年齡相關性黃斑變性（wet age-related macular degeneration，w-AMD）的脈絡膜新生血管膜收縮及玻璃體和視網膜牽引等，也可繼發于抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療后的w-AMD患者[5]，但在伴有RP1L1突變的OMD病例中未見報道。

據統計，大約68%的OMD現報道病例分布于東亞地區，男女發病比例無明顯差異[6]。OMD通常表現為中央視力進行性下降且無明顯眼底改變，伴有中心視野缺損、視覺敏感度降低、畏光以及色覺障礙，且多焦黃斑視網膜電圖降低[7]。譜域OCT的典型圖像是EZ有毛刺或破壞，IZ缺失[8]。RP1L1基因突變導致的細胞功能障礙影響光感受器，在OCT圖像中首先表現為IZ和EZ的異常。本例患者中心視力下降、OCT早期觀察到IZ和EZ丟失、基因檢測RP1L1基因突變，但伴有明顯的神經上皮層脫離及RPE層中斷和撕裂，與典型的OMD癥狀不完全相符，患者的父母及兄弟姐妹也未出現相同的癥狀，考慮其是否合并了w-AMD。并且在疾病的后期，逐步發生脈絡膜新生血管。當具有致病性RP1L1基因突變的OMD患者隨著時間的推移發展為伴有明顯眼底異常的黃斑病變時，稱為RP1L1黃斑病變[9]。患者左眼玻璃體注射抗VEGF藥物治療后，視網膜下積液吸收明顯，右眼黃斑區視網膜下積液同時吸收，考慮可能與右眼通過血液循環吸收了抗VEGF藥物而起作用有關。但由于雙眼黃斑中心凹EZ、IZ異常及RPE中斷，視力改善不明顯。

陳達夫[10]創立內眼結構與六經對應學說，認為現代醫學的視網膜黃斑區應屬于中醫學的脾臟精華。《黃帝內經·素問》[11]曰：“中央黃色，人通于脾”“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，在色為黃”。黃斑在視網膜正中，呈淡黃色。由此推論，黃斑應屬于脾。脾虛運化失司，水濕痰濁潴留于黃斑。研究[12]發現，丹參注射液可以減輕中老年視網膜中央靜脈阻塞患者的視網膜水腫。本例患者服用健脾利濕中藥后神經上皮層下方積液一度明顯吸收。其中茯苓、白術、薏苡仁健脾滲濕；澤蘭、益母草利水消腫；桔梗上浮，能開宣肺氣，通調水源，增強化濕功效。針刺足三里，可加強健脾益氣的功效；三陰交可以增強化濕的功效。綜上，中藥對減輕視網膜水腫可以產生積極的效果，但仍需要更多的研究來證明其療效和安全性。