基于德爾菲法構建近視中醫(yī)護理方案

李鵬斐，楊劍英，黃少蘭，李靜，楊沫，張瓊，張秀清

近視已成為威脅人們身心健康的主要問題之一[1]。近年來，我國兒童青少年近視率不斷攀升，近視低齡化、重度化趨勢日漸明顯，給學習和生活帶來的不便以及在就學、就業(yè)方面的限制影響深遠，且隨著近視程度加深，會并發(fā)其他眼部疾病，危害較大[2]。中醫(yī)護理技術臨床應用多年，在近視防控方面取得一定進展，具有安全、有效、可操作性強等優(yōu)勢[3]。國家中醫(yī)藥管理局[4-6]先后制定并推廣了52個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案以指導臨床工作，關于青少年近視治療和防控的研究較多，但缺乏系統(tǒng)性[7]，而近視中醫(yī)護理方案方面的研究甚少。本研究通過德爾菲法建立近視中醫(yī)護理方案，以期為臨床護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

2022年6月—2022年9月專家組成員反饋的函詢問卷。

研究組成員根據(jù)研究內容，結合臨床應用經(jīng)驗，參考國家中醫(yī)藥管理局[4-6]印發(fā)的52項優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案的基本框架，經(jīng)反復討論、修改各指標條目，初步擬定近視中醫(yī)護理方案，并形成第1輪專家函詢問卷。問卷包括5個部分：（1）課題研究的背景、問卷目的及方法；（2）問卷填寫說明，問卷包含一級指標7項、二級指標20項、三級指標67項，其中一級指標包括辨證施藥、臨癥施護、辨證施護、辨證施膳、健康宣教、護理難點、護理效果評價；二級級指標包括辨證施藥（心陽不足證、氣血不足證、肝腎兩虛證）、臨癥施護（視遠模糊、視疲勞、夜寐多夢）、辨證施護（心陽不足證、氣血不足證、肝腎兩虛證）、辨證施膳（心陽不足證、氣血不足證、肝腎兩虛證）、健康宣教（生活起居護理、飲食護理、用藥護理、情志調理）、護理難點（電子產(chǎn)品的普及、高度近視并發(fā)癥預防）、護理效果評價（干預方案的規(guī)范實施、有效性評價）；三級指標過多，此不詳述。請專家采用Likert 5級評分法[8]對各項指標的重要性、可操作性進行評估，很重要/可操作性很強記5分、重要/可操作性強記4分、一般重要/可操作性一般記3分、不太重要/可操作性不強記2分、不重要/無可操作性記1分，并設有“修改欄”“刪除欄”“添加項目欄”“修改意見欄”專家可根據(jù)自己的建議和意見填寫；（3）專家一般情況：包括年齡、工作年限、學歷、職稱、工作領域；（4）專家對函詢內容的熟悉程度進行自評，分為“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”，分別賦予0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分；（5）專家對本研究中的各級指標判斷依據(jù)包括理論分析，工作經(jīng)驗，國內、外文獻研究和主觀判斷，影響程度（專家自評）分為大、中、小3個層次，并依次賦0.5分、0.4分、0.3分。

1.2 建立專家?guī)?/h3>

專家篩選條件：（1）本科及以上學歷；（2）中級及以上職稱；（3）工作10年及以上；（4）在醫(yī)療管理、護理管理或臨床護理方面經(jīng)驗豐富；（5）權威高，科研能力強，對本研究感興趣并愿意參與；（6）確保能參加兩輪函詢問卷。

1.3 基于德爾菲法推進進程

德爾菲法是一種反饋匿名函詢法，對所要預測的問題通過幾輪專家函詢使其意見趨于一致，從而對研究內容進行評價[9]。研究組成員在發(fā)放問卷之前，積極與專家溝通。在征得專家同意后，通過電子郵件、微信形式發(fā)放第1輪函詢問卷。待所有專家反饋后，對回收的問卷的完整性和內容進行審核，對不完整和有疑問的問卷進行電話咨詢、核實修正。根據(jù)指標采納標準[10]，研究組對專家反饋的意見進行整理，形成第2輪函詢問卷，包括各級指標判定表和專家的判斷依據(jù)與熟悉程度調查表2個部分。根據(jù)專家反饋的第2輪問卷的各指標評分，計算平均值、標準差和變異系數(shù)。第2輪函詢專家意見若基本達成共識，則結束專家函詢；若仍存在歧義，則進行第3輪函詢，直至專家意見達成共識后，由研究組成員對專家的意見進行歸納總結，形成最終的近視中醫(yī)護理方案。

1.3.1 指標采納標準 某指標的均數(shù)>3.5分，且條目滿分率＞20%，且變異系數(shù)<0.25，則予以保留，否則將指標刪除或修改[10]。

1.4 觀察指標及獲取方法

1.4.1 專家積極系數(shù) 用函詢問卷有效回收率（%）表示，記錄每輪問卷的回收份數(shù)。專家積極系數(shù)=（回收份數(shù)/發(fā)放份數(shù)）×100%。

1.4.2 專家權威系數(shù) 專家權威系數(shù)=（專家熟悉程度+專家判斷依據(jù)）/2。專家權威系數(shù)≥0.7即認為研究結果可靠[11]。

1.4.3 專家意見協(xié)調程度 采用肯德爾協(xié)調系數(shù)（Kendall's W）表示，Kendall's W范圍為0～1，值越大，協(xié)調性越好[12]。

1.4.4 專家意見集中程度 采用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)=標準差/平均值。值越小，代表協(xié)調性越好[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SSPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）。專家意見協(xié)調程度采用Kendall's W 檢驗，當P＜0.05時，認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入15名專家，分別來自北京中西醫(yī)結合醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、河南省焦作市中醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、云南省昭通市第一人民醫(yī)院。其中男性3名，女性12名；平均年齡（50.40±5.07）歲；平均工作年限（27.53±5.19）年；博士研究生3名，碩士研究生2名，本科10名；正高級9名，副高級5名，中級1名；護理管理9名，醫(yī)療管理3名，臨床護理3名。基于德爾菲法，共發(fā)放了2輪函詢問卷。

2.2 專家積極系數(shù)

兩輪專家函詢均發(fā)放問卷15份，收回15份，有效問卷回收率均為100%，專家積極系數(shù)為100%。

2.3 專家權威系數(shù)

第1輪、第2輪專家權威系數(shù)分別為0.82和0.87（表1）。

表1 專家權威系數(shù)（n=15）

2.4 專家意見協(xié)調程度

第1輪函詢專家提出了4條意見：（1）將一級指標“耳穴壓丸”修改為“耳穴貼壓”；（2）將一級指標“梅花針”的叩刺穴位增加百會；（3）刪除三級指標“紅參”、“枸杞子”；（4）刪除代茶飲“遠志、石菖蒲、決明子”處方。第1輪、第2輪各級指標的專家意見協(xié)調程度均較高（表2），均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表2 專家意見協(xié)調程度（n=15）

2.5 專家意見集中程度

第2輪函詢中，專家提出了2條建議：（1）建議刪除二級指標“夜寐多夢”；（2）刪除三級指標“環(huán)境安靜、溫濕度適宜”“睡前溫熱水泡腳”“穴位按摩三陰交等穴”“耳穴貼壓神門、肝、交感等穴”“睡前飲溫熱牛奶”“睡前避免過度興奮”。最終形成一級指標7項、二級指標19項、三級指標61項的近視中醫(yī)護理方案（表3～表7）。

表3 近視中醫(yī)護理方案的各級指標內容

表4 近視中醫(yī)護理方案中辨證施藥、臨癥施護評分情況（n=15）

表5 近視中醫(yī)護理方案中辨證施護、辨證施膳評分情況（n=15）

表6 近視中醫(yī)護理方案中健康宣教評分情況（n=15）

表7 近視中醫(yī)護理方案中護理難點、護理效果評分情況（n=15）

3 討論

近年來，有研究[13]證明，中醫(yī)護理技術對近視防控確有臨床療效，但面對種類繁多的近視中醫(yī)護理技術，沒有統(tǒng)一的操作標準，中醫(yī)護理技術的系統(tǒng)化整理、規(guī)范化指導、全面化推廣仍是未來研究的重點。本研究納入的15名函詢專家均具有豐富的臨床工作經(jīng)驗，指導性較強，積極性較高，權威系數(shù)也較高，為研究結果的可靠性提供了保障。第2輪函詢專家意見基本一致，所建立方案具有較好的可信度，護理方案貼合臨床實踐，具有較好的可操作性，其中辨證施藥、施護、施膳、臨癥施護是本研究的重點。同時，遵循中醫(yī)護理的整體觀與辨證施藥、施護、施膳的原則，可從多方面給予護理指導，臨床護士可以參考該中醫(yī)護理方案，評估患者癥狀及辨證后更直觀地找到與之相對應的中醫(yī)護理技術，并動態(tài)觀察患者癥狀的變化，及時調整護理措施。對全身起到通經(jīng)活絡、平衡陰陽、調整臟腑的作用，局部可緩解睫狀肌痙攣，有效改善近視患者的視疲勞。通過發(fā)放宣傳冊及對患者進行健康教育，使其了解近視防控相關知識，可提高患者治療依從性和護理滿意度。該方案不僅能更好地指導臨床護士的實踐操作，對于近視患者中醫(yī)護理的規(guī)范化、同質化均具有較好的指導意義。

實施近視中醫(yī)護理方案前，應對臨床護士進行系統(tǒng)、規(guī)范化培訓，提高其中醫(yī)理論知識與臨床實踐能力，確保護理方案安全、準確實施；護理效果評價是對辨證施藥、施護、施膳、臨癥施護、健康宣教以及干預方案的及時反饋，同時為下一步干預方案的實施提供意見和建議。通過臨床實踐，可不斷優(yōu)化干預方案，提高臨床護士中醫(yī)護理實踐的能力，促進中醫(yī)護理的發(fā)展，培養(yǎng)中醫(yī)護理人才。

綜上，本研究構建的近視中醫(yī)護理方案具有科學性和可靠性，因此，本研究建立的近視中醫(yī)護理方案是科學可靠的，值得臨床應用。不足之處為本次研究函詢專家均來自北京、河南、云南等地，存在一定的局限性，后續(xù)研究可進一步擴大函詢專家所在地域的覆蓋范圍，確保構建的近視中醫(yī)護理方案更加完善、科學合理。