經皮血管內成形術同期治療老年顱內、外血管串聯性狹窄的效果

蔣亮亮 顏丙秀 葛緒春

(滕州市中心人民醫院,山東 滕州 277599)

腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型,包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中,為一組器質性腦損傷導致的腦血管疾病,臨床上以缺血性腦卒中最為常見。歐美國家缺血性腦卒中的血管狹窄以顱外大動脈狹窄較常見,而亞洲人群以顱內動脈粥樣硬化性狹窄較多見〔1〕。缺血性腦卒中患者中顱內外動脈串聯狹窄的比率不低,而且大多預后較差〔2,3〕。而對于串聯狹窄病變的處理,目前國內外文獻報道的還比較少。本研究主要回顧性分析接受同期治療的顱內、外血管串聯性狹窄老年患者的臨床特點、手術方式、術后1年腦卒中復發率,以評估手術安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月在滕州市中心人民醫院住院治療的50例癥狀性顱內、外血管串聯性狹窄老年患者資料,隨機分為研究組與對照組,其中研究組男21例,女4例,年齡60～80歲,平均年齡(70.12±6.88)歲;短暫性腦缺血發作16例,腦卒中9例。對照組男19例,女6例,年齡61～79歲,平均年齡(70.23±6.91)歲;短暫性腦缺血發作17例,腦卒中8例。兩組年齡、性別、病情差異不大(P>0.05),具有可比性。

1.2納入和排除標準 納入標準：年齡≥60歲;經全腦血管造影檢查證實存在重度狹窄(狹窄程度均在70%以上);均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤、顱腦外傷、免疫疾病、感染疾病、腦血管畸形;2 w內有新發梗死;本研究所用藥物過敏者。

1.3影像學資料 患者術前均行腦CT或腦磁共振成像(MRI)檢查。行腦血管磁共振高分辨+強化檢查,全腦血管造影檢查。

1.4狹窄測量方法 顱外段血管參照北美癥狀性頸動脈內膜切除協作研究組(NASCET)標準〔4〕：狹窄率(%)=(1-狹窄最重處管徑/狹窄遠端正常血管直徑)×100%;顱內段血管參照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄(WASID)標準〔5,6〕：狹窄率(%)=(1-狹窄最重最處管徑/狹窄近端正常血管直徑)×100%。手術成功為術后殘余狹窄<30%。

1.5治療 研究組均在全麻下實施手術,術中監測血氧飽和度、心率、血壓,常規經右側股動脈入路,根據病變部位,植入6F或8F血管鞘,根據體質量進行全身肝素化,在泥鰍導絲(部分患者使用多功能導管輔助)導引下置入6F或8F導引導管,導引導管頭端根據血管情況置于鄰近血管病變處,路圖導引下微導絲通過狹窄段,根據狹窄情況及血管狀態,選擇適當的治療方式：球囊擴張+自膨支架植入、球擴支架或單純球囊擴張,頸內動脈球囊擴張或支架植入均在保護傘下完成。治療順序原則：①一般情況下先處理遠端病變,然后處理近端病變。②近端狹窄程度重,無法通過導引導管時,先用球囊擴張,再處理遠端病變,然后處理近端病變;或先處理近端狹窄,置入支架后處理遠端狹窄,但要注意導引導管對近端支架的影響。③椎動脈開口部一般選用球擴支架,這樣定位比較準確,從而降低后續治療難度。手術中要求支架良好貼壁,支架內殘余狹窄率小于30%。放置支架后即刻行腦Dyna CT檢查。術畢血管閉合器縫合穿刺血管,或留置血管鞘返回病房,術后2 h拔出動脈鞘,壓迫股動脈穿刺點30 min,然后彈力繃帶加壓包扎。術后穿刺側肢體制動6 h,平臥24 h,常規心電監測和吸氧。④圍術期處理：術前患者均口服阿司匹林0.1口服1次/d、氯吡格雷雙抗75 mg口服1次/d,阿托伐他汀40 mg口服1次/d,至少3 d,雙抗5 d后行血栓彈力圖檢查。術前完善胸片、心臟彩超、術前病原學、凝血、肝腎功、血常規等常規檢查。會陰部備皮。術前6 h 禁食水不禁藥,麻醉后留置尿管。術前均行全腦血管造影檢查,了解主動脈弓、血管的迂曲情況、血管病變的部位、狹窄程度、有無側支代償和狹窄附近有無穿支血管等。詳細制定手術方案,請麻醉科會診,對手術風險進行總體評估。術后腦Dyna CT證實術后無腦出血者,根據患者體質量及血管處理情況給予適量替羅非班持續泵入3 d。術后繼續口服阿司匹林0.1口服1次/d、氯吡格雷75 mg口服1次/d,阿托伐他汀40 mg口服1次/d,3個月,后續服用單抗治療。對照組均在局麻下實施手術,圍術期處理同研究組,僅手術處理串聯病變的顱外段狹窄,術后繼續口服阿司匹林0.1口服1次/d、氯吡格雷雙抗75 mg口服1次/d,阿托伐他汀40 mg口服1次/d,3個月,后續服用單抗及他汀治療。

1.6觀察標準 ①療效標準：術后3個月復查全腦血管造影,評估殘余狹窄情況,成功：輕度狹窄,串聯兩處病變狹窄程度均<50%;有效：中度狹窄,串聯病變有1處及以上狹窄程度為50%～69%;無效：重度狹窄,串聯病變有1處及以上狹窄程度>69%;②簡易智能精神狀態檢查(MMSE)量表評分。記憶力最高3分,定向力最高10分,語言能力最高9分,回憶能力最高3分,注意力和計算力最高5分;(3)比較隨訪1年兩組腦卒中復發率〔7～10〕。

1.7統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 研究組共處理病變56處,使用支架55枚,單純球囊擴張3處,治療均獲成功,手術成功率100%,術后30 d無死亡病例及腦卒中復發病例出現。顱外段血管使用支架包括Wallsten、RX Acculink、Apollo、SeQuent Please 藥物球囊單純擴張、RX Herculink Elite、Express V SD、Solitaire AB及ev3 Protégé支架;顱內段使用支架包過Apollo、Wingspan、Solitaire AB、Neuroform EZ、Gateway球囊單純擴張。對照組共處理病變25處,治療均獲成功,手術成功率100%,術后30 d無死亡病例及腦卒中復發病歷出現。頸內動脈起始處使用支架有Wallsten、RX Acculink;椎動脈開口使用支架有Apollo和Express V SD。支架植入術前、后全腦血管造影比較,見圖1。術后3個月,研究組總有效率(100.00%,其中顯效18例、有效7例)顯著高于對照組(76.00%,其中顯效4例、有效15例、無效6例;χ2=4.736、P=0.030)。

圖1 支架植入術前、后全腦血管造影比較

2.2治療前后MMSE評分對比 治療前兩組MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組MMSE評分均顯著高于治療組,且研究組明顯優于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分對比分,n=25)

2.3隨訪1年兩組腦卒中復發率 圍術期并發癥發生率,實驗組8%(椎動脈夾層、基底節區滲血各1例,術中積極處理,術后無臨床癥狀),對照組4%(腦栓塞1例,小栓子脫落導致腦栓塞,治療7 d后恢復正常);兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.355,P=0.552)。治療后1年腦卒中復發率,研究組〔4%(1/25)〕顯著低于對照組〔24%(6/25);χ2=4.153,P=0.037〕。

3 討 論

缺血性腦卒中較常見的病因是顱內外動脈粥樣硬化性狹窄,及時發現和控制顱內、外動脈狹窄的發生和發展,能夠降低缺血性腦卒中的發生、發展。在亞洲人群的缺血性腦卒中患者中,顱內外動脈并存病變較為常見,有研究指出頸動脈狹窄合并顱內動脈狹窄的比率可高達20%～50%〔11～13〕。羅紅光〔14〕研究發現,顱內外血管的串聯性病變占顱內外動脈并存狹窄的36%。顱內外動脈串聯性狹窄可增加腦缺血事件復發風險及致殘率、死亡率〔15〕。顱內外動脈并發狹窄患者出現多發性腦梗死的病理機制可能是并發狹窄所致的低灌注和動脈-動脈栓塞,即兩種腦卒中機制共同作用的結果。灌注不足和栓塞的共同作用導致栓子清除障礙,從而引起腦組織血流灌注最薄弱部位的梗死,特別是腦動脈顱外段嚴重狹窄的患者〔16〕。

經皮血管內成形術是一種創傷較小的顱內外血管狹窄的治療方法。支架置入或單純球囊擴張后可有效解除病變血管的狹窄,改善狹窄遠端的腦缺血癥狀,有效預防缺血性腦卒中的發生。隨著介入材料和支架、球囊技術的發展,經皮血管內成形術已廣泛應用于臨床并取得了較為滿意的療效。經皮血管內成形術常見并發癥有：斑塊脫落導致的栓塞、夾層、穿支血管閉塞、過度灌注綜合征、出血、下肢靜脈血栓等。對于串聯病變患者同期處理時,因需要全麻且需同時處理兩處甚至多處病變,處理過程較為復雜,但可以避免患者多次手術,減少了多次手術并發癥的風險,同時減輕患者痛苦、經濟負擔,對于高血壓患者,同期處理對于術后血壓管理也相對容易。本研究中研究組6例患者除存在串聯性重度狹窄外,同時存在其他血管的重度狹窄,但兩支病變血管分屬于前循環和后循環,都給予了同期處理,未發生嚴重的灌注綜合征,若兩支病變血管同屬于前循環或后循環,則不適合同期處理,否則容易發生過度灌注綜合征,嚴重者出現腦出血。25例患有1例左側動脈開口+左側椎動脈V4重度狹窄(右側椎動脈開口重度狹窄+顱內段閉塞)患者術中出現左側椎動脈V2～3段夾層,術中性使用2枚SolitaireAB支架覆夾層,處理后造影夾層消失,麻醉蘇醒后患者無臨床癥狀。在后循環顱內段治療過程中,由于椎動脈一般管徑較細、血管走行較迂曲,導引導管進入椎動脈后容易引起椎動脈痙攣及夾層形成,我們在以往椎動脈顱內段及基底動脈治療過程中,曾經遇到過數例術中出現椎動脈夾層患者,也有術后24 h突發椎動脈夾層的患者,但經過積極處理一般預后良好。Solitaire AB支架具有較好的柔順性、通過性,而且釋放后可以回收,這些優點適用于處理術中椎動脈夾層。1例頸內動脈虹吸段+同側大腦中動脈重度狹窄患者放置支架后,Dyna CT發現基底節區出血,考慮與過度灌注綜合征有關,發現出血后立即中和肝素,給予球囊在大腦中動脈支架附近給予壓迫15 min,中間每隔5 min釋放球囊壓力1 min,使血流通過,以避免腦組織缺血時間過長,為了避免患者蘇醒麻醉時血壓波動,導致出血增加,患者在麻醉狀態下進入ICU加強治療,腦出血穩定后再蘇醒。該患者第2天醒后無明顯臨床癥狀,2 d后復查CT,僅有少量滲血表現,患者順利出院,無后遺癥。對照組患者有1例左頸內動脈起始處狹窄患者,術后出現言語含糊,右側肢體力弱,考慮術中有微小栓子脫落導致的栓塞,治療7 d恢復正常。

顱內外血管串聯性狹窄的血管內支架治療時,一般要注意以下幾點：(1) 血管狹窄的處置順序：先處理遠端后處理近端。為了便于導引導管或支架通過近端病變處,可用球囊預先對近端狹窄進行擴張,若擴張后出現夾層或擴張后不理想可先置入支架,本研究研究組有2例頸內動脈先置入了通過性較好的 Wallsten閉環支架,處理遠端病變時導引導管較容易通過了支架。(2) 對顱內血管狹窄病變處理時,預先球囊擴張時一定要緩慢,防止擴張過快加重血管損傷導致夾層及出血;對于較長病變時,可選用短球囊分次擴張,以免擴張時血管移位造成對分支血管的牽拉導致損傷出血;一般在路圖引導下,完成支架的定位、釋放。(3) 選擇支架時,一般根據病變長度、狹窄程度、病變血管的迂曲程度、斑塊性質選擇合適的支架,特別是對于椎動脈顱內段和基底動脈,有時椎動脈特別迂曲,可以選擇柔順性、通過性均良好的Solitaire AB或Neuroform EZ支架;自膨式支架一般選擇直徑等于或略大于狹窄段兩端較細動脈的直徑;球擴支架一般選擇等于或略小于狹窄段兩端較細動脈的直徑;支架長短合適,以免推送支架時較難到位;若狹窄處血管直徑太細,可選擇單純的球囊擴張。(4)麻醉一般選擇全麻,可以使患者術中安靜,便于操作。(5)術中、術后要監測血壓,預防過度灌注發生,放置支架后即刻復查DynaCT,無顱內出血再撤出導引導管,若有出血,局部球囊壓迫可能是一種有效的處理方式。

經皮血管內成形術同期處理顱內外血管串聯性狹窄的過程較為復雜,具有較高的風險,其并發癥發生率略高于單純顱外段或顱內狹窄的處理,但統計學無意義,在嚴格掌握手術適應證,術前制定詳細的手術方案,做好圍術期處理的前提下是安全有效的,但本研究患者例數相對較少,長期臨床效果尚需長期隨訪。