基于腦電雙頻指數的鎮靜管理對二尖瓣置換術術后患者炎癥反應、腦氧飽和度及譫妄的影響

耿素娟 魏金聚 劉愛英 宋磊軍

(鄭州市第七人民醫院麻醉科,河南 鄭州 450000)

二尖瓣置換術(MVR)是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術〔1〕。MVR治療在臨床上應用已經成熟,其中二尖瓣狹窄或二尖瓣反流是其主要適應證〔2〕。術后譫妄(POD)是一種重大外科手術術后常見的急性腦綜合征〔3〕。POD在臨床上表現為意識混亂、注意力下降、認知功能障礙等精神紊亂狀態,導致患者術后病殘率、病死率增加〔4〕。由于心臟手術的應激性較高、創傷性較大,被認為是POD發生率最高的外科手術類型之一〔5〕。POD發生與麻醉深度有關,手術過程中對麻醉深度監測和控制可加快患者術后恢復時間、降低POD發生率、減少住院時間、提高治療效果〔6〕。腦電雙頻指數(BIS)是臨床手術過程中監測麻醉深度的常用工具,可有效監測患者意識狀態和大腦功能,敏感性和準確度較高〔7,8〕。BIS廣泛應用于各種類型的外科手術,可減少麻醉藥物用量、降低術后并發癥發生率、改善患者預后〔9〕。腦氧飽和度(rSO2)也是術中監測的關鍵指標,可準確評估患者的意識狀態〔10〕。本研究探討基于BIS的鎮靜管理對MVR術后患者rSO2及POD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2020年7月鄭州市第七人民醫院收治的148例行二尖瓣置換術的患者,隨機分為對照組和BIS組,每組74例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合2017年美國心臟協會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)發布的瓣膜性心臟病指南〔11〕中紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ的二尖瓣狹窄患者或心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級的二尖瓣反流患者;②無手術禁忌證;③依從性較好;④臨床資料完整。排除標準：①既往有心肌梗死或頸動脈狹窄;②患有精神疾病;③急性或慢性感染或創傷;④嚴重肝、腎疾病;⑤合并免疫系統疾病或腫瘤。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2一般資料的收集 通過電子病歷收集患者的一般資料,記錄患者的圍術期指標,包括手術時間、輸血量、心肺流轉(CPB)時間、主動脈阻斷時間;記錄患者術后并發癥的發生情況,包括低血壓、低氧血癥情況;采用視覺模擬評分(VAS)評估患者術后24 h的疼痛程度,評分越高,提示疼痛越劇烈。

1.3手術方法 對照組采用常規麻醉方法進行麻醉。術前0.5 h肌注嗎啡0.2 mg/kg。入室后吸氧、監測BIS、心電圖(ECG)、血壓(BP)和rSO2。開放外周靜脈通道,局麻下穿刺置管監測有創動脈壓。采用依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg進行麻醉誘導。氣管內插管后,進行機械通氣、控制呼吸、吸入60%氧氣,維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。根據臨床血流動力學指標和麻醉經驗在開始手術前給予舒芬太尼1 μg/kg,術中持續吸入1%～2%七氟烷、靜脈泵注異丙酚6～8 mg/(kg·h),間斷靜注順阿曲庫銨維持麻醉。患者全身麻醉后,從口腔經食道插入心臟彩超探頭。手術開始,患者取仰臥位,常規正中開胸,切開心包,主動脈插動脈灌注管,上下腔靜脈插引流管。體外循環轉流后,降溫,大血管鉗阻斷升主動脈,灌注心臟停搏液。心臟停跳后切開右房組織和房間隔,暴露二尖瓣組織,切除前瓣葉,保留或部分保留后瓣組織, 測量瓣環大小,褥式縫合,置入人造瓣膜,測試人工瓣膜開閉情況,確認工作良好后依次縫合房間隔和右房切口并排氣,開放升主動脈,心臟復跳。患者心臟恢復正常跳動后,撤除CPB,止血,由內到外關外胸,術畢。BIS組在BIS的監測下進行麻醉。采用咪達唑侖0.06～0.10 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg進行麻醉誘導,根據BIS的監測指導,吸入七氟烷及使用微量泵把控異丙酚的輸注速度進行麻醉維持,使BIS值維持在40～60,當BIS值<40時,減緩七氟烷和丙泊酚的輸注速度,當BIS值>60時,加快七氟烷和丙泊酚的輸注速度。其他操作步驟和手術方法同對照組。圍術期血流動力學波動的處理：CPB前后,通過監測平均動脈壓(MAP)、每搏量變異度(SVV)、心率(HR)調控血流動力學：當MAP>基礎值的20%時,在維持BIS在40～60的基礎上,靜脈注射0.2～0.4 mg尼卡地平;當HR<45次/min且MAP<基礎值的20%時,靜脈注射6 mg麻黃堿;當SVV>13%時,靜脈注射3 ml/kg的羥乙基淀粉;當SVV<13%、MAP<基礎值的20%時,靜脈注射40～60 μg去氧腎上腺素。

1.4觀察指標 記錄患者麻醉誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管即刻(T2)、手術開始時(T3)、手術開始3 min(T4)、手術結束時(T5)、拔管時(T6)的MAP、HR、rSO2;采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者術前、術后24 h和術后72 h外周血中樞神經特異蛋白(S100β)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6水平;記錄患者術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間;采用意識紊亂度評估法分別對患者術后24、48、72 h的POD發生情況進行評估。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間點血流動力學監測指標的變化 兩組T0、T1、T2時MAP、HR差異無統計學意義(P>0.05),BIS組T3、T4、T5、T6時MAP明顯高于對照組,HR明顯低于對照組(P<0.05,P<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR變化

2.2兩組術前及術后外周血炎性指標比較 兩組術前S100β、TNF-α、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05);與術前相比,兩組術后24 h S100β、TNF-α、IL-6水平明顯上升,與術后24 h相比,兩組術后72 h S100β、TNF-α、IL-6水平明顯下降(P<0.05);BIS組術后24 h、72 h S100β、TNF-α、IL-6水平均明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后外周血炎性指標比較

2.3兩組術后恢復指標比較 BIS組術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后恢復指標的比較

2.4兩組不同時間點rSO2比較 兩組在T0、T1、T2時rSO2差異無統計學意義(P>0.05),BIS組T3、T4、T5、T6時rSO2明顯高于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表5。

表5 兩組不同時間點rSO2的比較

2.5兩組術后不同時間點POD發生情況比較 BIS術后24 h POD發生率及術后72 h內POD總發生率均明顯低于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 兩組不同時間點POD發生情況比較〔n(%),n=74〕

3 討 論

BIS在腹部手術、冠狀動脈搭橋手術、髖關節手術、心臟手術等外科手術過程中對麻醉深度的監測具有重要的意義,可減少麻醉藥物的使用量,加快患者恢復,降低并發癥發生率、病殘率和病死率,提高患者的治療效果和預后〔12〕。

MVR術后易發生急性心力衰竭、低心排血量綜合征等,對患者的血流動力學指標也產生嚴重影響〔13〕。目前,臨床上心臟手術患者多采用體外循環下全身麻醉,表現為術中知曉、意識恢復、鎮靜遺忘作用消失等現象,對患者造成嚴重的心理創傷,影響患者的血流動力學指標〔14〕。而通過BIS的監測可避免術中知曉的發生,可維持患者血流動力學穩定。張雨〔15〕探究BIS在心臟手術體外循環麻醉監測中對患者血流動力學指標的影響,結果顯示,觀察組患者麻醉誘導后10 min和主動脈阻斷后20 min的MAP明顯高于對照組,主動脈阻斷前即刻和主動脈開放后20 min的HR明顯高于對照組,BIS 應用于心臟手術體外循環麻醉中麻醉深度的監測,可維持患者血流動力學穩定。S100β主要分布于中樞與外周神經系統中的神經膠質細胞和斯旺細胞,血清S100β表達水平與腦組織損傷密切相關,S100β表達水平越高表明腦組織損傷越嚴重〔16〕。江杰等〔17〕探究BIS監測下不同麻醉深度對患者術后炎性指標的影響,結果顯示,中度鎮靜組患者術后S100β、TNF-α、IL-6水平均明顯高于淺度鎮靜組,維持較淺的麻醉深度可降低患者術后的炎癥反應。

POD是心臟手術術后早期常見的并發癥,是一種急發的意識障礙〔18〕。POD在臨床上的表現復雜多樣,主要分為抑郁性譫妄、興奮性譫妄和混合型譫妄3種類型〔19〕。POD的發生嚴重影響患者的手術治療效果,導致患者術后恢復慢,心肺并發癥的發病率和死亡率增加,影響患者的預后。不同類型的外科手術術后POD的發生率不同,腹部手術患者POD的發生率為5%～51%,而接受心臟手術的患者POD的發生率最高〔20〕。影響心臟外科手術POD發生的因素較多,年齡、性別、文化程度、飲酒等患者自身因素及鎮靜深度、疼痛程度、CPB、主動脈夾閉時間等治療因素均是影響POD發生的重要原因〔21〕。其中,手術過程中的麻醉深度是影響患者POD發生的關鍵因素。研究表明,淺鎮靜可降低POD的發生率,而過度鎮靜會明顯增加患者POD的發生風險,這是由于過度鎮靜能夠引發低血壓、免疫抑制、心動過緩、認知功能受損等情況的發生〔22〕。rSO2也是臨床上常用的評估患者意識狀態、鎮靜深度的重要指標,與患者術后認知功能障礙、腦局部缺血密切相關。因此,探究基于BIS的鎮靜管理對MVR術后患者rSO2及POD的影響,對于降低患者POD的發生率、提高患者治療效果、改善患者預后至關重要。

rSO2下降是腦組織缺血缺氧的直接反映,與患者術后認知功能障礙、POD的發生密切相關,是評估患者意識狀態、鎮靜深度的重要指標。李熊剛等〔23〕探究術中rSO2的監測對老年手術患者POD的預測價值,結果顯示,POD組患者的rSO2最低值、術中rSO2平均值、rSO2較基礎值下降的最大百分數(rSO2%max)均明顯高于非POD組,rSO2%max預測POD的ROC曲線下面積為0.893(95%CI：0.829～0.939),具有較高的預測價值。POD是重大外科手術術后的常見并發癥,影響患者的手術治療效果和預后。范梅笑等〔24〕探究Narcotrend指數(NI)與BIS對老年患者腹腔鏡術后POD的影響,結果顯示,NI組和BIS組患者POD的發生率差異無統計學意義,且明顯低于對照組。

綜上,基于BIS的鎮靜管理對MVR術后患者的血流動力學指標、外周血炎性指標、rSO2的影響較小,明顯降低患者術后POD發生率,患者術后恢復較快,大大提高了患者手術過程中麻醉的安全性。