1例伴重度通氣功能障礙肺癌病人行支氣管動脈栓塞術的護理

牛 芳,楊 希,顧玉炎,葉麗娟,傅曉煒

2020年全球癌癥統計報告,2020年全球肺癌新發和死亡病例分別為220.7萬例、179.6萬例,位居惡性腫瘤發病第2位,死亡第1位[1]。原發性肺癌病人疾病過程中10%～30%會出現咯血,其中10%～20%表現為大咯血[2-3],肺癌致咯血病人病情多變,發生失血性休克、呼吸道阻塞等風險較高。臨床研究顯示支氣管動脈栓塞術治療不同嚴重程度咯血安全有效[4-6]。肺癌合并多種肺部疾病會增加臨床治療及護理的難度,臨床上對此類病人的急救及護理是降低死亡率的關鍵。2021年5月6日浙江省腫瘤醫院收治1例肺癌伴肺不張、肺氣腫、肺大泡病人,因肺癌致咯血行支氣管動脈栓塞術止血治療,經過積極治療及護理后病情穩定,順利完成放化療后出院。現將護理總結如下。

1 病例介紹

病人,男,67歲,因“咯血28 d,診斷肺癌24 d”于2021年5月6日入院。2021年4月9日因“咯血1 d”就診于當地醫院,咯血量不多,色鮮紅,氣短,胸部增強CT檢查提示:左肺門占位,大小約39 mm×31 mm,左肺支氣管閉塞,縱隔及左肺門數個淋巴結。行纖維支氣管鏡檢查提示:左主支氣管下段新生物,管腔狹窄。病理診斷:(左主支氣管新生物)低分化癌,考慮為鱗狀細胞癌。肺功能檢查提示:存在重度限制型肺通氣功能減退。給予吸氧、補液、抗感染治療后好轉出院。后病人就診于上海肺科醫院、上海復旦大學腫瘤醫院均建議不能手術治療。病人為進一步治療入住本院胸部放療科,入院時精神欠佳,主訴乏力,咳嗽咳痰,痰中帶血,每日血痰量5～10 mL,色鮮,以夜間為主,活動后感胸悶氣急明顯,休息后緩解,未吸氧狀態下血氧飽和度維持在93%,近3個月體重減輕約9 kg。查體:身高158 cm,體重51 kg,體質指數(BMI)20.4 kg/m2,營養風險篩查2002(NRS 2002)評分4分;體溫37.1 ℃,脈搏91/min,呼吸19/min,血壓100/59 mmHg,左肺呼吸音消失,右肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕性啰音。醫囑予止血治療,右上臂貴要靜脈留置經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)。2021年5月8日胸部CT顯示:左肺門占位,伴左肺不張,左側胸腔少量積液;右肺肺氣腫、肺大泡。2021年5月12日開始TP方案化療:白蛋白紫杉醇200 mg(第1天)+順鉑40mg(第1天～第3天)。01:00突發咳血痰十余口,色鮮,量約50 mL,醫囑予加用酚磺乙胺止血治療,改1級護理,暫停次日化療,用藥后仍有間斷性咳血痰。請介入科會診后行支氣管動脈栓塞術,術后予止血、補液治療。介入術后第1天開始出現發熱,最高體溫39.6 ℃,實驗室檢查示白細胞16.8×109/L,中性粒細胞計數:15.7×109/L,超敏C反應蛋白89.32 mg/L,予物理降溫,送檢痰培養和血培養,予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g ,每天2次抗感染治療。病人右側腹股溝區穿刺處有血腫,活動或按壓時感疼痛明顯,局部皮膚溫度偏高,經查右下肢靜脈超聲檢查,右下肢靜脈未見明顯血栓,右側大腿根部皮下血腫形成可能。請造口傷口小組會診后予紅外線照射每日2次,后血腫消退。2021年5月20日繼續輸注順鉑40 mg(第2天～第3天)。2021年5月28日開始行放療,適形調強放療(IMRT)技術照射左肺腫物及縱隔淋巴結,處方劑量2.2 Gy×28次。2021年6月17日行白蛋白紫杉醇200 mg (第1天、第13天)+順鉑40 mg(第1天～第3天)。2021年6月23日胸部增強CT提示:左肺癌治療后對照2021年5月8日CT結果,左肺門占位較前明顯縮小,左肺不張已不明顯,左側胸腔積液已不明顯;右肺肺氣腫、肺大泡。2021年5月31日和6月23日復查胸片后予2次重復CT定位修改靶區。放化療過程中出現3度白細胞減少,經對癥治療后好轉。2021年7月8日病人放化療結束,予拔除PICC管,出院。

2 護理

2.1 改善重度通氣功能障礙的策略

2.1.1 吸氧

肺癌伴肺不張大多數是因腫瘤阻塞氣道引發,表現為肺部正常氣體交換功能喪失,病人輕度活動后即會有氣短、咳嗽的癥狀。而吸氧治療可使機體肺泡和動脈血氧分壓增高,增加組織供氧能力,降低紅細胞、血液黏稠度,改善病人的呼吸困難癥狀。本例病人為老年肺癌病人,腫瘤位于左肺門,大小39 mm×31 mm,左側支氣管完全閉塞伴左肺完全不張,左側胸腔少量積液,同時右肺肺氣腫伴肺大泡,肺功能檢查:存在重度限制型肺通氣功能減退。病人坐輪椅入院,主訴活動后感胸悶氣急明顯,休息后能緩解,未吸氧狀態下血氧飽和度維持在93%。為了改善病人的缺氧癥狀,入院后立即給予鼻導管吸氧3 L/min,血氧飽和度數值可上升至正常。為了提高呼吸功能訓練的效果,呼吸功能訓練前后均進行至少1 h的低流量鼻導管吸氧。為了增強腫瘤細胞的含氧量以提高放療的敏感性,放療前后進行至少1 h的低流量鼻導管吸氧。放療時間安排盡可能固定,必要時可適當前后調整呼吸鍛煉的時間。除外出放療、檢查或進食外,給予持續低流量鼻導管吸氧,每日吸氧時間約20 h。病人全程放化療過程中護士密切監測生命體征變化,尤其是血氧飽和度的變化。關注病人有無胸悶、氣急癥狀是否緩解。

2.1.2 加強肺康復訓練

研究表明,強化肺康復訓練應用于重度肺通氣功能障礙肺癌病人中,可顯著改善肺功能,降低并發癥發生率[7]。護士從呼吸功能、咳嗽能力、活動能力及方式等方面評估病人的功能,結合病情設定每日的鍛煉目標。為了促進肺部擴張,協助病人由半坐臥位、坐位、床邊站立逐步過渡到下床行走。指導病人進行呼吸鍛煉的方法及有效咳嗽咳痰的方法,每日進行縮唇呼吸、腹式呼吸、屏氣訓練,每天3次,每次15 min,訓練結束后配合有效的咳嗽咳痰促進肺復張。指導及時將痰液或血痰咳出,咳痰后及時漱口,保持口腔清潔,血痰量多時注意防止誤吸。本例病人放化療結束時無胸悶氣急,無血痰,生命體征正常,左肺呼吸音由消失變為呼吸音清。

2.1.3 抗腫瘤治療

目前關于肺癌伴肺不張的治療方法主要包括手術、放療、化療、免疫治療等,需結合病人的病情綜合考慮,制定最佳治療方案。放療是肺癌病人的主要治療方式之一,而非腫瘤性合并癥的存在可能會增加放療急性和晚期不良反應,影響放療的順利實施[8]。腫瘤靶區的精準勾畫是肺癌放射治療的重要保證之一,靶區漏照射可能導致照射劑量不足,從而降低腫瘤控制率,而靶區過大會導致正常組織并發癥發生率增加。肺癌與肺不張邊界在CT圖像上顯示不清,放療靶區勾畫具有較大的困難[9]。本例肺癌病人完善相關檢查后不建議手術,入住胸部放療科行同步放化療治療。入院時PET-CT檢查顯示左肺完全肺不張,放療期間根據2次CT檢查顯示的左肺復張情況予2次重復CT定位修改靶區,以進一步確保腫瘤靶區的精準性。入院時有咯血,右上臂貴要靜脈留置PICC,咯血停止后予行TP方案化療,藥物由PICC輸注,輸注過程順利。行化療1 d后夜間出現咯血,行支氣管動脈栓塞術及止血治療,咯血停止后繼續進行放化療治療。放化療期間,宣教胸部放療區皮膚保護的注意事項,化療藥物輸注的注意事項,囑其加強營養,每日飲水量在2 000 mL以上,密切監測生命體征的變化,觀察是否出現放化療毒副反應。放化療過程中出現3度白細胞減少,醫囑予吉粒芬、生白合劑對癥治療,指導病人注意個人衛生,佩戴口罩預防感染,注意保暖,預防感冒,經對癥治療后白細胞計數上升至正常。本例病人順利完成放化療,未出現嚴重的放化療并發癥。

2.2 肺癌致咯血病人行支氣管動脈栓塞術的護理

2.2.1 術前護理

肺癌致咯血行支氣管動脈栓塞術前應做好術前的急救護理。安置病人絕對臥床休息,指導病人咯血時將頭偏向一側,以便及時咳出血痰,勿屏氣或咽下血液,以保持呼吸道暢通。嚴密觀察病人的意識、面色、生命體征及咯血的量、顏色、性狀。針對不同的咯血量會有不同的止血治療方法,咯血量的準確評估至關重要,采用做好容量刻度標記的一次性透明杯子留取痰血,以準確估算咯血量。床邊備心電監護儀、負壓吸引器、吸氧、搶救車等急救用品,已于右上臂貴要靜脈留置PICC管,遵醫囑予邦亭、酚磺乙胺、維生素K1止血治療。完善術前相關檢查,腹股溝穿刺處備皮,做好外出行支氣管動脈栓塞術的轉運準備。指導病人訓練床上大小便,講解支氣管動脈栓塞術治療的流程、優勢,宣教疾病相關知識。病人咯血量增多時,表現出恐懼、焦慮不良情緒,醫護人員及時給予心理疏導,幫助病人盡快平穩心態,以配合手術治療。同時,做好病人家屬工作,使病人家屬盡可能多陪伴病人,為病人提供較好的社會支持。

2.2.2 術后護理

影響介入病人術后局部出血的風險主要包括[10-13]:病人的年齡、血壓等身體因素,穿刺次數、介入手術時間、鞘管大小及留置時間等血管壁受損程度,凝血功能和血小板功能是否正常,壓迫位置是否準確、加壓包扎和肢體制動時間,病人的依從性等。肺癌致咯血行支氣管動脈栓塞術后,需加強術后并發癥的觀察與護理,預防穿刺點出血或血腫。本例病人行支氣管動脈栓塞術后,醫囑予邦亭、垂體后葉素、林格等止血補液治療,改特級護理,持續心電監護監測生命體征變化,持續鼻導管吸氧3 L/min。右側腹股溝穿刺部位加壓包扎止血6 h,6 h后取出動脈止血敷料,12 h后去除包扎的紗布和繃帶,局部消毒后改用無菌敷料外貼,右下肢制動12 h,臥床休息24 h。觀察穿刺部位是否存在血腫或滲血,敷料包扎是否完好。關注病人的不適主訴癥狀,血痰量變化,足背動脈搏動是否良好。避免用力咳嗽或用力解大便,不可避免時用手用力按壓住穿刺點,防止局部壓力改變導致的出血。鼓勵病人多飲水,促進造影劑的排出,同時可預防深靜脈血栓。本例病人術后右側腹股溝區穿刺處血腫明顯,活動或按壓時感疼痛明顯,局部皮膚溫度偏高,考慮病人長期臥床,查右下肢靜脈B超排除血栓,檢查結果提示右側大腿根部皮下血腫形成可能。請造口傷口小組會診,予紅外線照射每日2次,后血腫消退。術后第1天體溫過高,炎癥指標偏高,考慮與肺部感染、介入術后腫瘤壞死吸收熱有關,遵醫囑抗感染治療,留取痰培養,鼓勵病人多飲水,物理降溫,出汗較多時及時更換衣服,密切監測體溫變化,介入術后第5天體溫降至正常。

2.3 提供多元化的健康教育

本例病人為小學學歷,對中文紙質宣教單、二維碼掃描的健康宣教內容難以理解,在進行健康教育時以口頭講述、圖片、視頻為主,健康教育后及時收集病人的反饋,以評價健康教育的效果,及時進行強化宣教。病人對肺癌的知識欠缺,宣教肺癌及放化療治療的相關知識。病人右上臂貴要靜脈留置PICC管,宣教置管相關注意事項,未出現深靜脈導管相關的并發癥。加強營養宣教,病人入院前3個月體重減輕約9 kg,入院后指導病人合理膳食,食物選擇多樣化,多進食魚、蝦、蛋、奶、瘦肉等含優質蛋白質的食物,減少香腸、腌肉、火腿等紅肉的攝入,避免吸煙、飲酒,避免攝入霉變、燒烤、腌制的食物及煎炸的動物性食品,多吃蔬菜、水果,推薦蔬菜每天攝入量為300～500 g,水果每天攝入量為200～300 g,多飲水。每周定時評估體重及實驗室營養指標的變化。體重由51 kg(入院時)上升至52 kg(出院時),總蛋白由55.7 g/L(入院時)上升至61.3 g/L(出院時),白蛋白由26.4 g/L(入院時)上升至36.6 g/L(出院時),血紅蛋白由93 g/L(咯血時)上升至117 g/L(出院時),說明營養狀況較前改善。

2.4 做好心理護理

肺癌作為重大負性生活事件,疾病本身以及手術、放療、化療等治療會給病人帶來許多困擾,病人得知病情時多會產生恐懼、焦慮和抑郁等心理,且在后續放化療治療時由于不良反應大,包括惡心、嘔吐、脫發、骨髓抑制等,進一步加劇了病人生理和心理上的痛苦,影響病人對治療的耐受能力,導致較多病人無法堅持治療或療效不佳[14-16]。本例病人入院時困惑較多,情緒低落,醫護人員關注病人和家屬的心理狀態,做好病人和家屬的心理護理,及時答疑解惑。放化療期間及時給予全面、系統的護理干預來緩解病人的不良情緒,做好病人的健康宣教、飲食指導、支氣管動脈栓塞術相關知識講解、放化療并發癥的觀察與護理,避免因肺癌致咯血行支氣管動脈栓塞術、中途暫停化療、推遲放化療時間、放療過程中2次需重復CT定位修改靶區等原因加重病人和家屬的心理負擔。本例病人和家屬住院期間情緒平穩,積極配合治療,順利出院。

3 小結

咯血是常見的臨床癥狀之一,包括痰中帶血到危及生命的大咯血,其病因復雜,許多疾病都能引起咯血,肺癌是引起咯血的第二大病因,根據咯血量的不同需采取相應的止血治療,必要時需采取支氣管動脈栓塞術。同時,肺癌伴重度通氣功能障礙病人增加了治療及護理的難度。護理要點是重視肺癌伴重度通氣功能障礙的護理,做好肺癌致咯血行支氣管動脈栓塞術的急救與護理,加強術后并發癥的觀察與預防,預防肺癌放化療治療的毒副反應,加強健康教育,做好病人及家屬的心理護理。