1例直腸癌術后并發吻合口瘺伴造口遠端回縮病人的護理

趙天云,王志霞,崔曉培,古真真

國際癌癥研究機構數據顯示,2020年中國新發結直腸癌56萬例,發病率與死亡率在我國均位于惡性腫瘤的第3位[1]。手術治療是結直腸癌最有效的根治方式,術后易出現切口感染等并發癥。吻合口瘺(anastomotic leakage,AL)是結直腸癌術后較嚴重的并發癥之一,其發生率高達15.9%[2]。術后一旦出現AL會引發病人腹部及盆腔感染,體內酸堿和水電解質平衡紊亂,吻合口狹窄,甚至造成死亡[3-5]。此外,吻合口瘺可能影響病人按期化療,增加直腸癌病人術后復發的風險,降低病人遠期存活率[6]。

針對吻合口瘺風險較高的病人,術中多進行預防性造口。預防性造口通過將糞便完全轉流,可減少吻合口處糞便積存及腸道內細菌對吻合口周圍的刺激,有利于吻合口愈合[7]。造口回縮是造口術后常見并發癥之一[8]。造口遠端回縮后其內部和表面易聚集排泄物,不利于吻合口瘺的愈合,易加重腹腔感染。2022年4月我院收治了1例直腸癌術后并發吻合口瘺的病人,病人行預防性造口術后造口遠端腸管低于造口近端排泄口,造口近端排泄物反復流入造口遠端腸管,污染并影響吻合口愈合,加重腹腔感染。本案例將嬰兒奶嘴與凸面底盤聯合應用于造口護理中,有效促進了病人吻合口瘺愈合。現將護理總結如下。

1 病例介紹

病人,男,66歲,因“確診直腸癌2月余”于2022年3月18日入院。病人既往高血壓、糖尿病病史10年余。入院第7天即3月25日在全身麻醉下行“腹腔鏡下直腸癌根治術”。術后留置左右腹腔引流管2根,可見少量淡血性引流液,遵醫囑給予抗感染、營養支持及腹腔雙套管沖洗等對癥治療。術后第3天體溫升高,最高至39.1 ℃,白細胞計數10.41×109/L,中性粒細胞計數9.45×109/L,C-反應蛋白104.70 mg/L,且盆腔引流管可見黃褐色混濁引流液。行消化道造影可見造影劑從瘺口外漏并從引流管流出,考慮“直腸癌術后吻合口瘺”。遵醫囑給予抗感染治療及腹腔雙套管沖洗引流1周后,于2022年4月2日在全身麻醉下行“橫結腸造瘺術”。術后間斷發熱,溫度最高38.8 ℃,腹腔引流管引流出少量淡紅色引流液,盆腔引流管引流通暢,持續負壓引流出灰褐色混濁引流液,右腹部觸痛明顯,提示盆腔感染。遵醫囑給予抗感染、補液、抑酸、止痛、止咳化痰、營養支持治療,盆腔雙套管沖洗引流。2022年4月27日行腸鏡檢查,顯示吻合口未愈合且可見大量黃白色附著物。5月2日再次發熱,體溫最高至39.4 ℃,白細胞計數10.89×109/L,中性粒細胞計數7.85×109/L,C-反應蛋白99.96 mg/L。行竇道造影檢查,顯示吻合口瘺。因病人橫結腸造口近端腸乳頭高于遠端,且病人自訴肛門排出黃褐色糞渣。主管醫生考慮病人發熱可能與橫結腸造口近端排泄物進入遠端腸管有關,于5月2日將造口遠端腸乳頭縫合于皮下,封閉造口遠端開口。5月8日,造口遠端腸乳頭從皮下自行翻出并呈開放狀態,造口近端腸乳頭排泄物仍可進入遠端腸管,主管醫生請造口治療師協助處理。造口治療師使用不易溶解的片狀底盤黏膠覆蓋遠端開口進行封閉,并聯合造口凸面底盤加嬰兒奶嘴有效收集排泄物,避免排泄物從造口遠端回流污染吻合口。經過精心護理,病人體溫及相關實驗室指標恢復正常,5月30日體溫36.7 ℃,白細胞計數8.45×109/L,中性粒細胞計數5.30×109/L,C-反應蛋白7.82 mg/L。5月30日行竇道造影檢查,病人吻合口未見瘺口,愈合良好。

2 護理

2.1 采用預見性護理,早期識別腸瘺并發癥

吻合口瘺多于術后3～16 d發生,主要表現為引流管有糞水性引流液排出,少數病人伴有下腹部疼痛,局部或全腹有壓痛、肌緊張,有局限性或彌漫性腹膜炎的表現[9]。本例病人糖尿病史10年余,術后發生吻合口瘺的風險較高。因此,術后應密切觀察病人腹部有無腹脹、腹痛、體溫及引流液的量及性質。該病人術后第3天盆腔引流管可見黃褐色混濁引流液,及時報告主管醫生后遵醫囑給予亞胺培南、氟康唑、地塞米松聯合抗感染治療及盆腔雙套管負壓沖洗引流,以促進瘺口愈合。

2.2 嬰兒奶嘴聯合凸面底盤預防造口排泄物污染吻合口

該病人因直腸癌術后吻合口瘺,行“橫結腸造瘺術”以轉流糞便,減少排泄物對吻合口的不良刺激。但因該病人造口近端排便口高于遠端腸乳頭,且遠端腸乳頭回縮并低于周圍皮膚,容易使排泄物反流至遠端腸管吻合口處,影響吻合口瘺的愈合。為減少造口排泄物從造口遠端反流至吻合口處,將嬰兒奶嘴與凸面底盤聯合使用,有效避免排泄物污染吻合口。具體操作如下。

1)清洗及保護造口周圍皮膚:將造口周圍皮膚清洗干凈,擦干后周圍皮膚使用造口護膚粉及皮膚保護膜保護皮膚。2)封閉造口遠端開口:因腸黏膜較濕潤,光滑,故采用不易溶解的片狀底盤黏膠覆蓋造口遠端乳頭開口進行封閉。3)裁剪奶嘴前端圓弧部:測量近端乳頭開口大小,根據測量值裁剪嬰兒奶嘴前端圓弧部,使奶嘴圓弧部貼合遠端造口處的部分高于近端造口處的部分。4)組合奶嘴與凸面底盤:根據奶嘴圓弧部孔徑大小裁剪造口底盤孔徑,并將奶嘴圓弧部從底盤中心孔套入。5)固定奶嘴與凸面底盤:將剪好的嬰兒奶嘴較低的部分貼近近端造口,較高的部分貼合遠端造口處,使底盤與周圍皮膚完全接觸,造口遠端皮膚下壓,造口近端腸黏膜抬高乳頭部突出皮膚表面。粘貼造口底盤后用雙手按壓底盤10～15 min,并使用造口腰帶加壓固定,松緊度以不影響病人呼吸為宜。應用造口腰帶聯合凸面底盤加壓于造口周圍皮膚,可使腸黏膜抬高,造口乳頭部膨出以改善造口回縮的現象[10]。應用奶嘴圓弧部緊密包裹腸造口近端乳頭,可避免近端排泄物進入遠端腸管。此外,告知病人及家屬及時排放造口袋內排泄物,避免排泄物集聚過多。

2.3 雙套管持續負壓沖洗治療的護理

在該病人發生吻合口瘺后及時報告醫生,遵醫囑給予雙套管持續負壓沖洗引流。合理有效的引流可明顯緩解腹腔、盆腔、切口周圍及全身感染的情況,減輕腸液對吻合口周圍組織的刺激,促進吻合口愈合[11]。因病人引流液中含糞渣樣物質,極易引起管道堵塞,護理人員應注意管道情況,定期活動雙套管吸引管避免管道堵塞,保持負壓沖洗引流通暢,密切觀察引流液的量、性質和顏色,并準確記錄。沖洗液使用0.9%氯化鈉溶液持續低負壓沖洗,每天沖洗量約2 500 mL,盡可能保持引流量及沖洗量保持平衡,沖洗速度可根據引流液的性質和顏色來進行調節[12]。該病人負壓壓力值在10～20 kPa,此壓力大小不易損傷組織,同時又可達到充分引流的效果[13]。

2.4 個性化營養支持方案

營養支持對于腸瘺病人的康復及預后具有重大意義,適合病人的營養支持方案不僅可為病人的生理需求和吻合口愈合提供重要的營養物質,還可有效糾正機體酸堿平衡及電解質紊亂的狀態[14]。本案例中病人術后早期及吻合口瘺早期病人存在腹痛、腹脹,暫停經口進食,通過中心靜脈給予腸外營養,根據病人活動情況計算每天熱量需要,并給予白蛋白、復方氨基酸及脂肪乳等靜脈輸注,以促進瘺口愈合,同時注意維持水、電解質和酸堿平衡。該病人的胃腸道功能逐漸恢復及腹痛癥狀緩解后,恢復經口進食,經內分泌及營養科會診,建議給予病人低鹽、低糖、高蛋白、高維生素飲食。營養科每日床旁評估病人進食營養科配制的營養餐情況,病人的營養狀況逐漸改善。此外,根據病人的血糖情況給予胰島素皮下注射,密切監測病人血糖變化,避免高血糖影響瘺口愈合。

2.5 心理護理

本案例病人因直腸癌術后吻合口瘺,術后反復發熱,病人及家屬存在較明顯的焦慮、恐懼心理。此外,該病人合并有糖尿病,進一步影響腸瘺的愈合,病人及家屬擔心疾病的預后。護士積極告知病人及家屬病人疾病的發展過程與治療方案,分析病人吻合口難愈合的原因,指導病人及家屬造口護理的方法及注意事項,為病人做好出院準備。在為病人進行造口護理的過程中積極與病人溝通,了解病人的心理狀況及護理需求,及時幫助病人解決護理難題。

3 小結

吻合口瘺是結直腸癌術后最嚴重的并發癥之一,本例病人因在直腸癌術后出現吻合口瘺行橫結腸造口術,術后出現造口遠端回縮,造口近端排泄物反流至遠端影響吻合口愈合。護理人員針對病人具體情況,利用兩件式凸面造口底盤加嬰兒奶嘴對造口遠端回縮進行處理,并給予引流管護理、全面營養支持、心理護理等護理措施,有效促進了吻合口瘺的愈合。