我國西部地區肺結核患者家庭經濟負擔現況調查

郝冬青 李濤 黃飛 徐彩紅

【Fundprogram】 Tuberculosis Control and Prevention Program (232811)

消除結核病患者家庭災難性支出是 “終結結核病流行策略”的目標之一[1]。為減輕肺結核患者經濟負擔,我國結核病定點醫療機構免費為初治肺結核患者提供1次胸部X線攝片、3次痰涂片檢查和一線抗結核藥品。然而,患者在其他醫療機構就診,以及在結核病定點醫療機構進行鑒別診斷、保肝治療及不良反應處理過程中發生的醫療費用;患者及家屬在就診期間產生的交通、營養、食宿等非醫療費用及罹患結核病造成的收入損失等,給結核病患者帶來沉重的經濟負擔[2]。我國西部地區屬于欠發達地區,結核病患病率高,約為東部地區的2.4倍[3],結核病發病風險高于中部和東部地區[4]。目前關于我國西部地區肺結核患者家庭經濟負擔的研究較少。本研究旨在調查我國西部地區肺結核患者的經濟負擔情況,為有針對性地制定切實降低西部地區肺結核患者經濟負擔的政策措施提供基礎數據和參考依據。

對象和方法

一、樣本量估算及納入

本研究采用整群抽樣的方法,假定因肺結核導致家庭發生災難性支出的比例為50%,相對誤差(d)為0.1,顯著性水平(α)為0.05,設計效應(DEFF)為2,有效應答率為80%,計算需調查960例患者。根據“中國疾病預防控制中心結核病管理信息系統”數據,我國西部地區縣(區)級結核病定點醫療機構在治且治療時間大于2周的肺結核患者例數平均約為60例。 因此,需要抽取16家縣(區)級結核病定點醫療機構作為調查點。

西部地區12個省按照每個省分配1個調查點,采用簡單隨機抽樣的方法分配另外4個調查點,每個省需要調查1～2家結核病定點醫療機構。抽取的定點醫療機構中符合納入、排除標準的肺結核患者均納入本次調查。對我國西部地區肺結核患者的自付費用進行橫斷面研究,評價我國西部地區肺結核患者的經濟負擔情況。

二、研究對象

2020年10—12月我國西部地區縣(區)級結核病定點醫療機構中在治肺結核患者。

三、納入和排除標準

1.納入標準:(1)利福平敏感肺結核患者,包括初治和復治患者;(2)治療時間大于 2 周,包括強化期和繼續期患者。

2.排除標準:(1)肺結核合并肺外結核患者;(2)利福平耐藥結核病患者;(3)國家結核病規劃之外機構治療的患者。

四、資料收集與處理

使用中國疾病預防控制中心制定的肺結核患者家庭經濟負擔調查問卷,由經過統一培訓的調查員以面對面詢問的方式進行調查,調查內容包括人口學特征、結核病診斷及治療信息、家庭及個人收入、患者自有癥狀以來至被調查時發生的診療及其費用信息等。

本研究僅收集了患者自有癥狀以來至被調查時所處的治療階段對應的費用,對患者還未完成的治療階段的費用采用數據填補的方式進行估算。對于處于強化期的肺結核患者,以個人強化期費用的日平均值補齊強化期療程,以同區(縣)患者繼續期平均費用填補繼續期療程;對于處于繼續期患者,以個人繼續期的日平均費用補齊繼續期療程,若無此類費用,則繼續期填補同強化期患者。初治藥物敏感肺結核患者強化期補齊至2 個月,繼續期補齊至4個月;復治藥物敏感肺結核患者強化期補齊至2個月,繼續期補齊至6個月。填補方式見圖1。

注 ▼代表患者調查時所處的治療時點;“收集”代表此部分費用采用問卷收集的方法獲得;“外推”代表此部分費用采用填補方式獲得

五、相關定義

1.總費用:肺結核患者從出現癥狀到治療結束因結核病所致的自付費用,包括直接費用和間接費用,其中直接費用是指肺結核患者從出現癥狀到治療結束因結核病所致的直接醫療費用和直接非醫療費用之和。

2.直接醫療費用:肺結核患者從出現癥狀到治療結束因結核病所致醫藥相關的自付費用,包括門診和住院相關的掛號、檢查、治療等費用。

3.直接非醫療費用:肺結核患者及其陪護家屬在患者確診前因相關癥狀就醫、診斷,以及確診后治療、督導管理和隨訪等過程中所需的交通、住宿及食物等費用。

4.間接費用:在肺結核患者的診斷及治療期間,患者及家屬因病誤工所致的社會財富損失,采用人力資本法估計,即:間接費用=患者的誤工天數×患者日均收入+家屬陪護的誤工天數×家屬日均收入。

5. 災難性支出:肺結核患者的總費用占家庭年收入的比值超過20%,即為發生災難性支出[5]。

六、統計學處理

采用EpiData 3.1建立數據庫并進行數據雙錄入,數據核實無誤后采用SAS 9.4軟件進行數據分析。計量資料如直接醫療費用、直接非醫療費用、間接費用、總費用等均呈偏態分布,采用中位數(四分位數)描述,組間差異的比較采用非參數檢驗;計數資料采用“構成比或百分率(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗;檢驗水準α=0.05。

結 果

一、一般特征

本研究共納入肺結核患者1030例,年齡在15～44歲的患者占41.65%。男性患者占63.40%,已婚患者占65.53%,居住在城鎮的患者占77.09%,初中學歷患者占30.97%,患者為家庭主要收入來源者占33.40%,具體見表1。

表1 研究對象的一般特征

二、肺結核患者各類費用情況

肺結核患者總費用中位數(四分位數)為8703.30(4046.00,15 715.59)元,其中直接醫療費用為5823.85(2341.01,10 852.23)元,直接非醫療費用為1589.53(675.14,3163.45)元,間接費用為12.03(0.34,720.27)元。 不同特征人群的各類費用中,65歲及以上、喪偶、農村、家庭人口數<4、患者為家庭收入主要來源、文化程度較低、未參?；騾⒈ｎ愋蜑樾罗r合、復治、家庭收入高的患者總費用較高;復治、住院及未合并HIV感染者直接醫療費用較高。是否患有慢性病對肺結核患者各類費用無明顯影響。具體結果見表2。

表2 不同特征患者的各類費用情況

三、不同特征肺結核患者的災難性支出情況

本次調查的1030例肺結核患者中有544例發生家庭災難性支出,災難性支出發生率為52.82%。不同年齡段的肺結核患者災難性支出發生率的差異有統計學意義,年齡≥65歲的患者災難性支出發生率可達70.83%(170/240)。城鎮肺結核患者的災難性支出發生率明顯低于農村患者。復治患者的災難性支出發生率高于初治患者。住院治療患者的災難性支出發生率高于非住院治療患者。文化程度較低的患者災難性支出發生率高,文盲患者災難性支出發生率可達70.52%(122/173)?；疾∏凹彝ツ晔杖胼^低的患者災難性支出發生率高。不同醫保參保情況的肺結核患者災難性支出發生率差異具有統計學意義。不同性別肺結核患者的災難性支出發生率差異無統計學意義。具體見表3。

表3 不同特征肺結核患者家庭災難性支出發生情況

討 論

本研究結果表明,盡管政府為結核病患者提供免費的診斷和一線抗結核治療藥物,但西部地區肺結核患者仍承受巨大的經濟負擔。本調查顯示,我國西部地區利福平敏感肺結核患者的總費用中位數(四分位數)為8703.30(4046.00,15 715.59)元,直接醫療費用為5823.85(2341.01,10 852.23)元。與2020年Xu等[6]調查的全國性數據相比較,我國西部地區結核病患者總費用和直接醫療費用均高于全國水平。Liu等[7]針對我國東部地區結核病患者經濟負擔調查顯示,我國東部地區結核病患者的直接醫療費用為1586.7美元(折合人民幣10 720.9元,匯率為0.148),總費用為2389.5美元(折合人民幣16 145.3元,匯率為0.148),均高于我國西部地區,與劉艷等[8]研究結果相一致。以上研究結果提示,我國結核病患者總費用和直接醫療費用均較高。這可能與患者診療過程中保肝等輔助用藥、不必要相關檢查或二線抗結核藥物的使用有關[9-11],如研究發現上海市肺結核患者的輔助藥物可占直接醫療費用的24.8%[12];山東省初治肺結核患者的直接費用調查表明,藥品費(除保肝藥物和免費一線抗結核藥物)可占直接醫療費用的50.7%,保肝藥品費占24.5%[13]。因此,建議減少不必要的相關檢查,合理控制保肝藥和輔助抗結核藥品的使用,可降低結核病患者的經濟負擔。

本研究結果顯示,我國西部地區肺結核患者家庭災難性支出發生率為52.82%,低于重慶欠發達區縣(80.98%)[14]、四川省(74.24%)[15]、云南省(69.53%)[16]和新疆部分區縣(59.8%)[17],與貴州省畢節市(52.43%)相近[18];但高于我國東部地區寧波市(37.1%)[19]。Xu等[20]研究發現,我國中部和西部地區的結核病患者災難性支出情況較東部地區嚴重,可能與地區之間的經濟發展水平和家庭收入水平差異有關。

比較不同特征人群的災難性支出情況發現,不同年齡、居住地(城鎮或農村)、文化程度、醫保情況、治療類型(初治或復治)、住院情況,以及患病前家庭年收入不同水平的患者災難性支出發生率的差異有統計學意義。低文化程度或農村患者由于缺乏結核病防治相關知識,更容易發生轉診和延誤[21],從而導致家庭災難性支出發生率較高,此結果與坦桑尼亞的研究一致[22]。復治患者由于治療時間較長,從而導致患者經濟負擔的增加。既往研究表明,住院治療可顯著增加患者的經濟負擔[23],原因可能是患者住院所產生的直接醫療費用及陪護人員的食宿費用等直接非醫療費用較高。另外,有研究表明主動篩查發現的結核病患者住院時間短、災難性支出發生率低[24]。因此,加強結核病主動篩查是避免結核病患者家庭災難性支出的關鍵舉措。本研究發現,家庭收入較低的結核病患者更容易發生災難性支出,與相關研究結果一致[25-27],可能是因為家庭低收入人群更容易發生就診延遲,就診時疾病程度較重,導致住院率更高,從而更容易發生災難性支出。以上研究結果提示應針對特殊結核病患者群體,如農村地區患者,加強結核病主動篩查工作;加強全程規范治療,減少復治患者;同時,減少不必要的住院,優化醫療報銷制度,對貧困家庭給予經濟補助,從而減輕西部地區結核病患者的經濟負擔,消除結核病家庭災難性支出。

綜上所述,我國西部地區肺結核患者面臨沉重的經濟負擔,肺結核患者總費用和直接醫療費用較高,超過50%的肺結核患者面臨家庭災難性支出。因此,建議進一步加大政府投入,優化減免政策,擴大肺結核免費診療范圍,落實結核病門診慢特病制度,強化基層和綜合醫療機構轉診力度,縮短結核病診斷延誤,對貧困和低收入家庭提供治療補助,以及相關結核病治療政策向西部地區傾斜,從而切實減輕我國西部地區肺結核患者的經濟負擔。

本研究存在一定局限性。第一,為了減少回憶偏倚,本研究只收集了肺結核患者從出現癥狀到調查時點的費用信息,對于后期治療階段的費用,采用費用填補的方式進行估算,所以與真實費用之間存在一定誤差;第二,本次研究納入的人群城鎮居民比例較高,由于城鎮和農村地區之間經濟發展水平的差異,可能低估了西部地區肺結核患者經濟負擔。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻郝冬青:醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、分析/解釋數據、起草文章、統計分析;李濤和黃飛:醞釀和設計實驗、對文章的知識性內容作批評性審閱、指導;徐彩紅:醞釀和設計實驗、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱、獲取研究經費