肺結核患者住院費用影響因素與按疾病診斷相關分組方案研究

閆曉婧 聶文娟 劉海燕 安軍 池雨晴 初乃惠

結核病仍然是全世界關注的公共衛生問題。結核病按照藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果分為敏感結核病和耐藥結核病,依據耐藥類型劃分,耐藥結核病又可劃分為單耐藥、多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥4種類型[1]。在治療過程中依據患者不同耐藥類型而選擇不同的治療方案,由此帶來資源消耗的巨大差異。與藥物敏感結核病相比,耐藥結核病具有治療時間長、治療方案復雜、治療費用高的特點。世界衛生組織發布,2019年敏感結核病患者人均治療費用的中位數是860美元,而耐多藥結核病是5659美元,耐多藥結核病的治療費用是藥物敏感結核病的6倍以上[2-3]。

按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)是目前支付方式改革的重點,指的是將住院患者按照病情嚴重程度、診療方法復雜程度、資源消耗分成一定數量的疾病組,以疾病組為單位制定支付標準[4]。目前,不同DRG版本針對肺結核的分組較為簡單,現行DRG分組支付標準與實際患者花費情況差異巨大,難以為患者提供必要的治療費用,易造成治療中斷和失敗率增加,威脅肺結核控制進程。本研究在分析肺結核住院治療費用影響因素的基礎上,基于DRG的邏輯,將結核病耐藥類型等因素納入肺結核分組的研究中,分析和比較不同類型肺結核患者花費情況,為DRG支付下肺結核的分組與支付提出意見與建議。

資料和方法

一、資料來源

收集首都醫科大學附屬北京胸科醫院2018年1月1日至2020年12月31日確診為肺結核的住院患者1829例的信息,包括性別、年齡、住院時間、總費用、結核病初治復治類型、耐藥類型、其他診斷情況等。剔除關鍵信息缺失的患者、住院時間<1 d和>60 d 的患者、住院費用小于費用排序計算的第1個百分位數和住院費用大于第99個百分位數的患者。共剔除患者17例,最終納入研究1812例。

二、研究方法

(一)基本組劃分

根據《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[5]、《整合版結核病指南模塊四:耐藥結核病治療(2020年版)》[6]、《耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)》[7]等臨床規范和指南,將敏感和耐藥的類型作為基本組劃分要素,根據耐藥結核病分類將肺結核基本組劃分為敏感肺結核和耐藥肺結核,其中敏感肺結核組包括109例,耐藥肺結核組包括1703例。

(二)多重線性回歸分析

多重線性回歸通過構建回歸方程定量地描述因變量與自變量之間的線性依存關系,其數學模型為:

y=β0+β1x1+…+βpxp+ε

y是因變量;x1,…,xp是自變量;β0是常數項,β1,…,βp為偏回歸系數,βj表示其他自變量不發生改變的時候xj的變動帶給因變量y的平均改動值;ε是隨機誤差,指因變量y的變化不能用自變量解釋的部分。本研究構建了多重線性回歸模型,以住院費用的平方根為因變量,將性別、年齡、付費方式等因素納入多重線性回歸模型中,通過多重線性回歸模型的構建篩選分組要素。

(三)決策樹模型

決策樹通過對數據處理生成決策樹和明確規則,以二叉樹的形式進行分類,其拆分原理與DRG類似。采用CART回歸分類樹對肺結核患者在細分組層面進行分組,將對住院費用影響較大的并發癥情況、住院時間、初治復治類型納入模型中,最終得到細分組結果。在細分組層面劃分了藥物敏感肺結核,耐藥肺結核、住院時間≤7 d,耐藥肺結核、住院時間8～14 d,耐藥肺結核、住院時間15～20 d,耐藥肺結核、住院時間≥21 d不同組別,其中藥物敏感肺結核組有109例,耐藥肺結核、住院時間≤7 d組有375例,耐藥肺結核、住院時間8～14 d組有567例,耐藥肺結核、住院時間15～20 d組有472例,耐藥肺結核、住院時間≥21 d組有289例。

(四)統計學處理

采用SPSS 21.0和Excel 2016軟件整理數據并進行統計分析。計數資料以“例數和構成比(%)”描述,計量資料以“中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]”描述。納入分組方案研究的1812例肺結核患者中,男性1218例(67.22%),女性594例(32.78%);依據患者年齡的分組中,患者數量最多的組是30歲以下的年齡組,為670例(36.98%),其次是41～50歲年齡組,為310例(17.11%);初治患者594例(32.78%),復治患者1218例(67.22%);在不同耐藥類型下,占比最高的是耐多藥患者(968例,53.42%),其次是單耐藥患者585例(32.28%);并發癥數量最多的集中在1～5個組,968例患者(53.42%)。男性患者住院費用中位數是22 513.62元,女性患者是21 908.96元;年齡≤30歲的住院費用中位數是20 586.66元,年齡為31～40歲的是23 256.47 元,年齡為41～50歲的是21 154.19元,年齡為51～60歲的是23 544.59元,年齡為61～70歲的是25 190.27元,年齡≥71歲的是24 890.24元;藥物敏感的患者住院費用中位數是21 693.82元,耐多藥患者是21 866.32元,單耐藥患者是23 703.70 元,廣泛耐藥患者是18 846.98元,多耐藥患者是23 900.67元;并發癥數量為0個的患者住院費用中位數是9730.37元,并發癥數量為1～5個的患者是20 378.65元,并發癥數量為6～10個的是24 072.81元,并發癥數量為11～15個的是24 953.26 元,并發癥數量為16～20個的是32 530.70 元,并發癥數量≥21個的患者住院費用中位數是29 647.02元;初治患者的住院費用中位數是23 594.24元,復治患者是21 662.63元。

不同要素下住院費用的差異比較采用Kruskal-WallisH檢驗和Mann-WhitneyU檢驗,要素下劃分為2組的采用Mann-WhitneyU檢驗,要素下劃分為3組及以上的采用Kruskal-WallisH檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。分組結果的組內同質性采用變異系數CV值進行評價和分析,以CV<1為疾病組可以作為一個DRG組的標志,其值越小認為組內同質性越好;分組結果的組間異質性采用方差減少量RIV值進行評價,RIV值越大,表示各部分的變異越大,在DRG分組研究中表示分組效果越好[8]。分組結果的分析和比較采用Kruskal-WallisH檢驗和Mann-WhitneyU檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、不同要素下患者住院費用差異分析

Kruskal-WallisH檢驗和Mann-WhitneyU檢驗結果顯示,性別因素下U=-2.041,P>0.05,年齡因素下H=58.510,P<0.05,耐藥類型下H=19.556,P<0.05,并發癥數量的要素下H=92.424,P<0.05,初治/復治類型下U=-4.422,P<0.05,年齡、初治/復治類型、耐藥類型、并發癥數量4個要素下住院費用差異具有統計學意義。詳見表1。

表1 不同要素下患者住院費用差異分析

二、多重線性回歸分析篩選分組要素

多重線性回歸分析結果顯示,初治/復治類型、住院時間、年齡、是否有并發癥都進入了多重線性回歸模型中,偏回歸系數值絕對值從大到小為是否有并發癥、初治/復治類型、住院時間、年齡。

sqrt(y)=139.30-20.45X1-9.34X2+2.93X3-1.15X4-0.58X5+0.20X6

三、DRG基本組劃分

依據臨床技術規范與治療指南,在基本組層面的分組要素主要考慮肺結核的疾病類型,依據結核病分類在基本組層面劃分為藥物敏感肺結核和耐藥肺結核兩組。詳見表2。

表2 肺結核治療基本組分組情況

四、DRG細分組劃分

采用CART回歸分類樹劃分細分組,將多重線性回歸結果中對住院費用中影響較大的并發癥情況、住院時間納入模型中,最終得到細分組層面的分組結果,在細分組層面,進入分組模型的要素是住院時間,細分組層面劃分了“藥物敏感肺結核”“耐藥肺結核,住院時間≤7 d”“耐藥肺結核,住院時間8～14 d”“耐藥肺結核,住院時間15～20 d”“耐藥肺結核,住院時間≥21 d”5組。詳見表3。

表3 肺結核治療細分組分組情況

五、分組結果驗證

CV值均<1,符合DRG分組的要求。在基本組層面,RIV=0.01%,在細分組層面,RIV=33.82%,從基本組到細分組的劃分中,分組的差異性明顯提升。不同細分組住院費用進行Kruskal-WallisH檢驗,組間比較差異有統計學意義(H=660.241,P<0.05)(表3)。

討 論

目前,主流實施的分組方案中,肺結核分組在基本組層面未細分,在細分組層面依據并發癥的嚴重程度劃分,通過建立并發癥列表判斷患者并發癥嚴重程度,進而確定患者進入的DRG細分組。但是,在肺結核實際治療過程中,除并發癥增加醫療資源的消耗外,諸如不同耐藥類型等結核病本身的特征也影響醫療資源的消耗。疾病不同分型對于治療手段、治療資源消耗等有不同影響,將其納入分組的研究可以實現同組內患者衛生資源消耗情況相對穩定,內部差異可預測的目的,可以提高分組的科學性。分組要素的選擇應該考慮疾病本身的性質和特征、要素的普適性、納入分組的合理性,在此基礎上制定的分組方案和支付標準更具有科學性。DRG不同分組對醫療費用影響巨大,建議按照肺結核的不同類型確定費用標準,提高DRG分組的科學性。完善DRG分組對規范臨床行為也具有積極意義,有效避免醫療機構挑選醫療資源消耗少的患者。

DRG在改革的實踐中,各地對于分組方案結合本地運行的實際情況進行本土化完善,對于分組不合理、組內費用差異過大的情況進行調整和修正,形成符合本地實際的分組方案和支付方案,對于未來DRG分組和支付的完善也提供了思路。在分組標準制定的過程中,福建省對于細分組內仍存在疾病復雜程度和資源消耗水平的差異,設置了細分組層面的不同費用標準,更好地解決了組內費用偏離的問題[9]。在DRG改革的實踐中,對于特殊疾病、特殊治療方式應該予以關注,細化分組的標準,探索基于分段權重的DRG權重和價格制定,完善DRG精細化支付。肺結核有藥物敏感肺結核、耐多藥肺結核、多耐藥肺結核、廣泛耐藥肺結核等多種疾病分型,治療方案的選擇與疾病類型有關,在肺結核DRG支付中,可以參考分段式權重和價格制定的思路,完善肺結核的精細化支付。

在臨床實際診療過程中,每個獨立患者入組后的DRG付費標準和診療過程中實際花費的并不完全一致,新技術和特殊藥品的使用會消耗大量的醫療資源,使得原本的DRG付費標準也會不適用于該組的患者。在這樣的情況下,可以通過設置豁免支付的特殊藥品清單等建立針對特殊藥品和創新藥品的支付機制。耐藥結核病的治療目前以化學藥物治療為主,貝達喹啉是耐藥結核病治療的二線治療用藥,隨著貝達喹啉的上市,患者在接受到藥效更好的藥品治療的同時也增加了醫療成本的消耗。福建省三明市的支付方式改革中,規定了對于單價≥1000元的高值藥品在DRG支付外可以另行收費,貝達喹啉片也在其中[10]。瑞典在DRG付費下,使用了創新藥品的患者給予單獨支付,通過回溯每例患者的費用實施按項目付費[11]。本研究通過分析影響住院費用的因素發現,影響肺結核患者住院治療費用的因素包括是否有并發癥、初治/復治類型、住院時間、年齡。在細分組層面,肺結核DRG組劃分了藥物敏感肺結核、耐藥肺結核住院時間≤7 d、耐藥肺結核住院時間8～14 d、耐藥肺結核住院時間15～20 d、耐藥肺結核住院時間≥21 d 5組,結果顯示各組間差異有統計學意義。以上結果提示可嘗試通過完善精細化支付、給予額外支付等方式進行合理補償。未來隨著醫療技術的進步,抗結核新藥也會不斷出現,完善特殊藥品和創新藥品的支付有利于患者對新技術、新藥品的可及,有利于實現醫療技術進步與控制醫療費用之間的平衡。

本研究的不足和局限:本研究的研究對象收集的是首都醫科大學附屬北京胸科醫院一家醫院的數據,樣本數量有限,未來應收集更大范圍內的數據驗證此項研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻閆曉婧:整理數據、撰寫文章;聶文娟:論文修改和指導;劉海燕和安軍:論文修改;池雨晴:處理數據;初乃惠:課題設計、組織實施