阿柏西普治療糖尿病性黃斑水腫患者多焦視網膜電圖明視負反應變化

徐 沖,馮 超,吳建華

0 引言

糖尿病視網膜病變患者通常同時存在糖尿病性黃斑缺血(diabeticmacular ischemia,DMI)和糖尿病性黃斑水腫(diabeticmacular,DME)[1]。DMI的特點是黃斑毛細血管網閉塞、丟失或毛細血管脫落[2],而DME則與血-視網膜屏障破裂和小動脈瘤滲漏有關[3]。糖尿病視網膜病變患者由于視網膜血供異常而產生的缺血缺氧,常伴有視網膜神經節細胞(retinal ganglion cells,RGCs)的喪失和不可逆的神經纖維損傷,導致嚴重的視功能異常[4-5]。RGCs存在于視網膜的內層結構中,包括神經節細胞層(ganglion cell layer,GCL)、視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)和內叢狀層(inner plexiform layer,IPL),這三者共同構成神經節細胞復合體(ganglion cell complex,GCC)。黃斑區域神經節細胞復合體(mGCC)的RGCs非常集中,尤其在中心凹周圍的4.5mm半徑范圍(16°)內的RGCs含量約占整個視網膜的50%,而且為視網膜中唯一存在多層RGCs胞體的部位,觀察黃斑區RGCs的功能活動變化有助于觀察各階段病程中全視網膜RGCs功能變化[6-8]。

低頻刺激下的多焦視網膜電圖(multifocal electroretinogram,mf-ERG)波形與全視網膜電圖相似,緊跟在正向波(P1)之后的第2個負向波(N2)與全視野ERG中的明視負向反應(photopic negative response,PhNR)類似并可記錄為mf-ERG的PhNR,既往研究提示mf-ERG的PhNR起源于RGCs[9]。目前關于mf-ERG PhNR的研究較少且多集中關注于青光眼方面,對于糖尿病視網膜病變患者、特別是對于接受過眼內注藥治療的DME患者,此類患者視網膜的mf-ERG PhNR變化情況尚有待研究。本研究觀察阿柏西普治療前后DME患者mf-ERG PhNR的臨床變化特征并評估其臨床意義。

1 對象和方法

1.1對象回顧性隊列研究。通過電子病例系統,分析既往就診患者的相關數據。收集2019-05/2022-06在武漢大學附屬愛爾眼科醫院(武漢愛爾眼科醫院)就診的DME患者37例37眼。納入標準:(1)根據ETDRS診斷為有臨床意義的黃斑水腫;(2)黃斑中心凹無血管區(foveal avascular zone,FAZ)直徑大于500μm;(3)黃斑中心凹視網膜厚度(central retinal thickness,CRT)大于250μm;排除標準:(1)糖化血紅蛋白(HbA1c)高于10%;(2)既往6mo內曾接受眼科手術;(3)既往3mo內曾接受抗VEGF或激光治療;(4)青光眼、高眼壓或其他影響視網膜、視盤和視神經功能的系統性、神經性和眼部疾病(如:脫髓鞘疾病、視神經炎等);(5)3次眼內注藥后病情穩定。并選取體檢正常者20例20眼作為對照組,納入標準:(1)屈光間質狀態不影響眼底檢查;(2)無相關眼部疾病及全身疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并經過醫院醫學倫理委員會的批準,所有患者均已知情同意。

1.2方法所有參與研究者均接受全面的眼科檢查,包括病史、眼壓、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查。DME患者在治療開始后3mo內接受每月一次的玻璃體腔注射阿柏西普(0.05mL,40mg/mL),連續治療3mo。完成3次注射治療后1、3、6mo,觀察最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA),采用視覺電生理系統行mf-ERG檢查,刺激圖形為7個六邊形組成的陣列,背景亮度100cd/m2,濾波帶寬3～100Hz、刺激頻率6.25Hz、采用黑幀(4cd/m2)白幀(200cd/m2)交替的閃光刺激,刺激陣列內環半徑為6.8°、外環半徑為20°,并通過偽隨機m-序列控制刺激圖形變化。N1振幅為基線到負向波波谷的最短距離,P1振幅為波峰到基線的最短距離,PhNR振幅為基線到波谷的最短距離[10]。

OCT測量CRT:采用黃斑模式,以黃斑為中心,掃描范圍7mm×7mm,掃描分辨率512×128,重復測量3次取平均值。OCTA測量黃斑毛細血管叢(capillary plexus,CP)血管密度(vessel density,VD),應用6mm×6mm模式掃描黃斑部區域進行OCTA成像,使用內置軟件自動識別測量黃斑區直徑4mm區域內黃斑血流密度。

2 結果

2.1兩組參與研究者一般資料比較本研究納入DME患者37例37眼,其中男19例19眼、女18例18眼,年齡51～67(平均57.44±4.44)歲,糖尿病病程16～23(平均20.66±14.37)mo。正常對照組20例20眼,其中男10例10眼、女10例10眼,年齡41～68(平均57.11±8.24)歲。兩組參與研究者一般資料比較差異無統計學意義(性別:χ2=0.01,P=0.922,年齡:t=0.14,P=0.789)。

2.2兩組參與研究者各指標比較治療前,治療后1、3mo DME患者mf-ERG PhNR振幅均明顯低于正常對照組(398.87±77.92nV),差異均有統計學意義(P<0.01,P=0.022、0.014)。DME患者治療前后mf-ERG的PhNR振幅、BCVA(LogMAR)、CRT、CPVD比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后1、3mo mf-ERG PhNR振幅持續高于治療前,治療后6mo mf-ERG PhNR振幅雖然略有降低,但仍高于治療前,差異均有統計學意義(P=0.023、0.019、0.048),治療后6mo與治療后1、3mo比較差異均無統計學意義(P=0.062、0.087),治療后3mo的mf-ERG PhNR振幅高于治療后1mo,差異有統計學意義(P=0.044)。治療后1、3、6mo BCVA均優于治療前,差異均有統計學意義(P=0.035、0.022、0.034)。治療后6mo與治療后3mo比較差異無統計學意義(P=0.052)。治療后3、6mo與治療后1mo比較BCVA均有提高,差異有統計學意義(P=0.044、0.031)。治療后1、3、6mo CRT均低于治療前,差異均有統計學意義(P=0.019、0.017、0.004),治療后6mo與治療后1、3mo比較差異有統計學意義(P=0.037、0.024)。治療后3mo與治療后1mo比較差異有統計學意義(P=0.026)。治療后1、3、6mo CPVD均高于治療前(P=0.047、0.031、0.046),治療后6mo與治療后3mo比較差異無統計學意義(P=0.059),治療后3、6mo與治療后1mo比較差異有統計學意義(P=0.047、0.029),見表1。

表1 DME患者治療前后各指標比較

2.3DME患者治療后6momf-ERGPhNR振幅與各指標的相關性DME患者治療后6mo mf-ERG PhNR振幅與治療后6mo的CPVD呈正相關(r=0.448,P=0.043)、與BCVA(LogMAR)和CRT呈負相關(r=-0.647,P=0.011;r=-0.337,P=0.032)。

3 討論

本研究主要觀察DME患者mf-ERG PhNR的振幅在接受玻璃體腔注射阿柏西普治療前后的變化情況,觀察發現DME患者的mf-ERG PhNR振幅明顯低于正常人群。DME患者接受眼內注藥治療后,mf-ERG PhNR振幅可以出現明顯升高,升高的趨勢在治療后1、3mo時較為明顯、治療后6mo時略有下降,但在治療后的隨訪過程中DME患者的mf-ERG PhNR振幅均明顯高于治療前。同時,相關性分析顯示治療后6mo時mf-ERG的PhNR振幅與CPVD呈正相關,而與BCVA(LogMAR)和CRT呈負相關,提示mf-ERG PhNR振幅受DME病情影響明顯。

對于DME的患者臨床上通常主要觀察的是黃斑水腫以及黃斑血流狀態的的變化情況,而對RGCs的相關情況則關注較少。雖然應用OCT技術測量視盤緣的視網膜神經纖維層厚度可以評估患者RGCs的相關情況,但是糖尿病視網膜病變患者常同時合并存在視乳頭的缺血水腫導致影像檢查中出現成像相對困難、測量精度下降等問題。由于黃斑區RGCs數量在視神經病變患者RGCs的功能評估中同樣占有重要作用[8],因此mf-ERG可以相對較為精準的檢測黃斑區視網膜的功能情況。mf-ERG檢查與視野檢查相比較也存在一定的優勢,主要表現在作為一項客觀檢查,檢查過程中對患者固視的要求相對較低、患者配合度相對較好。因此本組研究選擇應用mf-ERG觀察DME患者PhNR的變化情況從而評估RGCs的相關情況。既往關于PhNR的相關研究多集中關注于視神經病變,相關觀察顯示青光眼和視神經萎縮患者的PhNR振幅可以出現選擇性降低,當視網膜神經纖維嚴重變薄后PhNR波形可消失[11-13];對于非動脈炎性前部缺血性視神經病變患者,黃斑區神經節細胞沒有出現明顯萎縮之前mf-ERG的PhNR就可以出現振幅的降低[14]。本組研究結果也顯示出DME患者的mf-ERG PhNR振幅明顯低于正常人群、接受抗VEGF治療后會出現相應的振幅升高,提示黃斑區RGCs的功能有所恢復和改善,表明mf-ERG PhNR可能是評估DME RGCs功能的一個重要指標。

OCTA因其便利性和實用性已經成為被臨廣泛使用的檢查設備并用于觀察眼底視網膜組織的血流變化情況。既往的研究也已證實其可能在觀察DME的病情變化、評估治療效果中起相應的作用[15-16]。有研究觀察到阿柏西普治療DME后,患者中心凹旁毛細血管密度出現顯著增加[17],本組研究應用OCTA觀察到DME患者經玻璃體腔注射阿柏西普治療后黃斑區毛細血管的血管密度明顯增加。我們推測阿柏西普治療DME后OCTA觀察出現黃斑區血流狀態改善的可能原因存在于兩個方面:(1)因為阿柏西普的治療作用。藥物降低了視網膜微血管的通透性,從而改善了視網膜血管的血供狀態,因此CPVD出現增加。(2)可能是OCTA檢測過程中黃斑圖片質量的改善。DME患者治療前黃斑水腫較為明顯從而干擾了OCTA的成像,這種干擾在深層視網膜的檢測成像過程中可能更為明顯。經過治療后,黃斑水腫狀態得到明顯改善、視網膜厚度明顯降低,OCTA檢測過程中的成像質量也得到明顯提高,更多之前未被發現的深層視網膜細小血管也可被檢測到并順利成像,因此CPVD出現增加。本組研究中,DME患者mf-ERG PhNR振幅在接受眼內注藥治療后出現相應變化的原因,我們分析認為可能是黃斑區視網膜血流的增加促進了黃斑區RGCs的功能恢復和改善,從而表現為mf-ERG波形中PhNR振幅的升高。在治療后3mo內由于患者規律接受每月一次的眼內注藥治療,與按需眼內注藥階段相比較,此時的黃斑區視網膜血流改善較為穩定且持續,所以觀察到mf-ERG PhNR振幅也出現持續的升高。由于技術特點的限制,OCTA技術對于微血管的細微血流變化可能成像較為困難,因此當黃斑區微血管的血流變化不足以在OCTA圖像中顯示成像時,可能影響對于患者病情分析的精準性和及時性。如果在形態學指標的基礎上同時增加功能學指標的分析,那么對于DME患者病情的判斷以及治療療效的評估將更為精準。DME患者接受眼內注藥治療后出現mf-ERG PhNR振幅較為特征性的變化表明mf-ERG PhNR可能是評估視網膜功能的一個重要指標,特別是對于評估黃斑區RGCs的功能變化更為明顯。mf-ERG PhNR與視網膜其他功能學指標、形態學指標之間更為深入的相關性探索需要更為精準的分層研究來闡明,這也是后期可供研究的主要方向。

本組研究不可避免的存在不足之處:(1)本組研究系回顧性病例隊列研究,存在抽樣誤差的可能;(2)樣本量偏小、隨訪觀察時間較短,存在未反映出總體情況的可能性;(3)記錄mf-ERG PhNR的最優檢測參數需要進一步的持續研究探索。

綜上所述,低頻刺激可以記錄DME患者mf-ERG PhNR波形,DME患者mf-ERG的PhNR振幅在接受抗VEGF治療后出現明顯升高,mf-ERG PhNR的振幅可以用來觀察及評估DME患者黃斑區RGCs的功能變化。