冠狀動脈慢血流患者血清GDF-15和hs-CRP水平變化及臨床意義

姚坤妹　夏中華　黃興杰　黃敏　劉瓊　周漢力

摘要：目的 探討冠狀動脈慢血流（CSF）患者血清生長分化因子-15（GDF-15）和超敏C-反應蛋白（hs-CRP）的水平及臨床意義。方法 將132例研究對象按照冠狀動脈造影（CAG）結果分為CSF組66例和對照組66例，比較2組間血清GDF-15、hs-CRP水平差異；Spearman法分析血清GDF-15和hs-CRP與冠脈血流平均TIMI血流幀數（mTFC）的相關性；二元Logistic回歸分析篩選發生CSF的獨立危險因素。結果 與對照組相比，CSF組血清GDF-15［969.01（620.39，1 191.01）ng/L vs. 552.73（197.06，776.09）ng/L］、hs-CRP［5.36（2.57，6.77）mg/L vs. 0.96（0.49，3.47）mg/L］水平以及冠脈血流mTFC［27.38（23.17，33.20）幀vs. 16.52（14.13，19.12）幀］均升高（P＜0.01）； CSF組血清GDF-15、hs-CRP水平與mTFC呈正相關（rs分別為0.417、0.336，均P＜0.01）；二元Logistic回歸分析顯示GDF-15（OR=1.004，95%CI：1.002～1.006，P＜0.001）、hs-CRP（OR=1.604，95%CI：1.264～2.035，P＜0.001）水平升高是發生CSF的獨立危險因素。結論 CSF患者血清中GDF-15和hs-CRP水平升高，與mTFC呈線性正相關，可反映CSF的嚴重程度。

關鍵詞：生長分化因子15；C反應蛋白質；無復流現象；冠狀動脈疾??；冠狀動脈慢血流

中圖分類號：R543.3文獻標志碼：ADOI：10.11958/20221391

The clinical significance of serum levels of GDF-15 and hs-CRP in patients with

coronary slow flow

YAO Kunmei XIA Zhonghua HUANG Xingjie HUANG Min LIU Qiong ZHOU Hanli

1 Guilin Medical University， Guilin 541001， China; 2 Department of Cardiovascular Medicine， the Second Affiliated

Hospital of Guilin Medical University

Corresponding Author E-mail： glyxyxzh@163.com

Abstract： Objective To investigate changes and clinical significance of serum growth differentiation factor-15 （GDF-15） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） in patients with coronary slow flow （CSF）. Methods A total of 132 subjects were selected and divided into the CSF group （n=66） and the control group （n=66） according to results of coronary arteriography （CAG）. The serum levels of GDF-15 and hs-CRP were compared between the two groups. The correlation between serum levels of GDF-15 and hs-CRP and coronary blood flow mTFC was analyzed by Spearman correlation analysis. Binary Logistic regression was used to analyze the influencing factors of CSF. Results Compared with the control group， serum levels of GDF-15 [969.01（620.39， 1 191.01） ng/L vs. 552.73（197.06， 776.09） ng/L]， hs-CRP [5.36（2.57， 6.77） mg/L vs. 0.96（0.49， 3.47） mg/L] and mTFC [27.38（23.17， 33.20） vs. 16.52（14.13， 19.12）] were significantly higher in the CSF group （P＜0.05）. The serum levels of GDF-15 and hs-CRP were positively correlated with mTFC in the CSF group （rs = 0.417 and 0.336， P＜0.01）. Binary Logistic regression analysis showed that increased GDF-15 （OR=1.004， 95%CI： 1.002-1.006， P＜0.001） and hs-CRP （OR=1.604， 95%CI： 1.264-2.035， P＜0.001） were independent risk factors for CSF. Conclusion The serum levels of GDF-15 and hs-CRP are elevated in CSF patients. There is a positive linear correlation between GDF-15 and hs-CRP with mTFC， which can reflect the severity of CSF.

Key words： growth differentiation factor 15; C-reactive protein; no-reflow phenomenon; coronary artery disease; coronary slow flow

冠狀動脈慢血流（coronary slow flow，CSF）是指患者在行冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）檢查時，心外膜冠狀動脈內雖未見明顯狹窄或器質性病變，但造影劑通過速度卻明顯減慢，遠端血流灌注出現延遲的現象［1］。CSF在臨床上并不少見，在行CAG的胸痛患者中發生率為1%～7%。CSF患者常表現為心絞痛癥狀。目前關于CSF的病因及發病機制尚未明確，有研究認為CSF與炎癥反應、冠脈內皮功能障礙、亞臨床動脈粥樣硬化、微血管病變以及血小板功能和形態異常等有關［2-5］。生長分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）參與血管、心肌等多種器官組織的炎癥反應，以及細胞修復、生長、分化、凋亡等病理生理過程［6］。在應激狀態下其表達能力呈明顯增強趨勢［7］，且表達水平與冠心病患者的血管內皮功能緊密關聯，被認為是血管內皮損傷、動脈粥樣硬化的敏感標志物［8］。超敏C-反應蛋白（hypersenstive C-reactive protein，hs-CRP）作為經典的炎癥標志物，與動脈粥樣硬化的發生、發展緊密相關，可預測冠心病的發生并評估預后［9-10］。目前關于hs-CRP與CSF關系的報道不多，GDF-15與CSF的相關報道更少見。本研究旨在探討血清GDF-15、hs-CRP水平變化與CSF發生及嚴重程度的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—2022年11月因胸痛、胸悶在桂林醫學院第二附屬醫院心血管內科住院并行CAG檢查提示冠狀動脈無明顯狹窄的132例患者作為研究對象。根據心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）計幀法，將3支主要冠狀動脈（右冠狀動脈、回旋支及前降支）中的任何一支或多支冠脈血流校正的TIMI幀數（corrected TIMI frame count，cTFC）＞27幀定義為CSF［1］，共66例患者納入CSF組；cTFC≤27定義為正常血流，共66例患者納入對照組。排除標準：心臟瓣膜病、心肌梗死溶栓或介入術后、心肌病變、冠狀動脈擴張痙攣或成形術后、重要器官功能不全、血液系統疾病、惡性腫瘤、感染及嚴重創傷病史等。本研究經我院醫學倫理委員會批準（批號：GLKJJH-2019002），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）一般資料。收集患者的年齡、性別、身高、體質量、高血壓及糖尿病病史、吸煙史等一般資料。（2）實驗室指標檢測。患者入院后次日清晨空腹采集的肘正中靜脈血送檢驗科行血常規、hs-CRP、血脂、同型半胱氨酸（Hcy）檢測。同時留取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，室溫下靜置15 min后取上層血清于-80 ℃冰箱低溫保存用于GDF-15檢測。收集中性粒細胞計數（NEU）、淋巴細胞計數（LYM）、hs-CRP、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及Hcy等實驗室指標。（3）GDF-15水平檢測。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定血清GDF-15水平，試劑盒購自上海茁彩生物科技有限公司，所有操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。（4）TIMI血流幀數（TIMI flame counts，TFC）。采用Judkins技術經橈動脈或股動脈進行CAG操作，記錄3支主要冠狀動脈灌注所需TFC，并換算其平均TFC（mean TFC，mTFC），換算公式為右冠狀動脈、回旋支及前降支cTFC總和除以3。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布計量資料以x±s表示，2組間比較使用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用秩和檢驗；計數資料數據以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析使用Spearman法，影響因素分析采用二元Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料和實驗室指標比較 與對照組相比，CSF組吸煙者及男性的比例均明顯升高（P＜0.05），而年齡、體質量指數（BMI）、高血壓比例、糖尿病比例、NEU/LYM、TC、TG、HDL-C、LDL-C和Hcy差異無統計學意義，見表1、2。

2.2 2組血清GDF-15、hs-CRP及mTFC比較 與對照組比較，CSF組血清GDF-15、hs-CRP水平以及血流mTFC明顯升高（P＜0.01），見表3。

2.3 CSF組血清GDF-15、hs-CRP與mTFC的相關性分析 CSF組血清GDF-15、hs-CRP水平分別與冠脈血流mTFC存在明顯正相關（rs分別為0.417、0.336，均P＜0.01）。

2.4 CSF影響因素分析 因TFC用于定義因變量CSF，故mTFC不納入回歸模型分析。以性別（男=1，女=0）、吸煙（否=0，是=1）、hs-CRP及GDF-15為自變量，以是否發生CSF為因變量（否=0，是=1），進行二元Logistic回歸分析。結果顯示血清GDF-15和hs-CRP水平升高是發生CSF的獨立危險因素，見表4。

3 討論

隨著人們對自身健康重視程度的增加，醫療檢查設備及技術不斷提高，CAG檢查逐漸普及，CSF檢出率也越來越高。CSF的臨床表現主要與心肌缺血相關，輕者表現為頻繁胸悶、胸痛不適，影響患者生活質量；重者可引發心肌梗死、惡性心律失常、心臟猝死等嚴重不良心血管事件，且臨床上缺乏療效確切的藥物。

GDF-15作為一種應激蛋白，屬于轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）家族成員。在炎癥、缺血再灌注損傷和應激環境下，GDF-15在血管、心肌等組織中大量表達，通過參與炎癥反應，血管內皮細胞增殖、凋亡，血管重構以及新生血管等方式發揮廣泛的生物學效應。GDF-15與心血管疾病存在密切聯系，其在冠心病、冠狀動脈擴張及心力衰竭患者的血清中顯著升高，可作為心血管疾病的風險分層和預后判斷的生物標志物［8］。近年來研究發現，GDF-15在心血管疾病的不同病變階段起著促炎或者抗炎、促進或者拮抗動脈粥樣硬化以及抗心肌重構等不同作用［11］。本研究發現，CSF患者血清GDF-15明顯升高。目前，關于CSF與GDF-15關系的研究少見報道。筆者認為GDF-15可能在CSF不同的病理階段起調節作用。以往的研究發現CSF患者處于炎癥反應狀態，其血清白細胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-10、IL-18、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、干擾素-γ及hs-CRP的表達水平升高［12-13］。Roshanravan等［14］發現CSF患者外周血單核細胞中IL-1β、核因子-κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）mRNA表達上調。IL-1β、IL-6、IL-10、IL-18、TNF-α及干擾素-γ是參與炎癥反應的主要細胞因子。目前認為“炎癥學說”是血管內皮損傷及動脈粥樣硬化的主要病理機制。既往研究發現GDF-15與炎性因子在炎癥反應中相互作用，IL-1β、TNF-α、血管緊張素Ⅱ以及巨噬細胞集落刺激因子（macrophage colony- stimulating factor，M-CSF）等炎性因子可激活巨噬細胞來上調GDF-15表達，GDF-15分泌到細胞外通過調節巨噬細胞、內皮細胞活性以及抗炎癥反應等途徑延緩動脈粥樣硬化進程［11，15］。國外學者對CSF患者行冠狀動脈血管內超聲檢查發現，血流緩慢的血管壁存在內膜彌漫增厚、血管硬度增加的亞臨床動脈粥樣硬化改變［16］。GDF-15水平與亞臨床動脈粥樣硬化密切相關，如一項納入3 111例患者的研究報道，患者血漿GDF-15水平與頸動脈內膜中層厚度正相關，是頸動脈內膜中層增厚以及頸動脈最大斑塊形成的獨立預測因子［17］。CSF患者冠脈血流灌注減少可損傷心內膜下心肌，影響心肌收縮與舒張功能，國內學者通過二維斑點追蹤技術檢查發現CSF患者左心室縱向收縮功能顯著降低，提示左心室整體收縮功能已經受損［18-19］。在心肌發生損傷后，心肌組織的GDF-15反應性升高，發揮抗心肌損傷及心肌重構的作用。

血清hs-CRP表達水平與冠狀動脈炎癥反應嚴重程度以及心肌損傷嚴重程度正相關［20-21］。Canpolat等［22］通過對235例CSF患者分析發現，CSF患者外周血的白細胞、hs-CRP、單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值較對照組明顯升高，而且hs-CRP與mTFC呈正相關。Akyüz等［23］也認為hs-CRP升高是CSF發生的獨立危險因素。本研究發現hs-CRP在CSF患者血清水平明顯升高，與相關研究結論一致。

本研究顯示，血清GDF-15、hs-CRP水平越高，冠脈血流mTFC值越大，血流越慢，因此GDF-15、hs-CRP與CSF患者冠狀動脈血流減慢的嚴重程度有關，可為臨床評估CSF病情嚴重程度提供線索。Logistic回歸分析結果顯示血清GDF-15、hs-CRP升高是CSF發生的獨立危險因素，兩者在血清中表達水平越高，發生CSF的風險性越大。另外，本研究在臨床基線資料的比較中發現CSF患者的男性和吸煙比率均顯著升高，但是Logistic回歸分析顯示男性、吸煙并非CSF的獨立危險因素，考慮與本研究的樣本量偏小有關，或者性別和吸煙可能僅僅是協同了其他危險因素共同參與CSF。這些有待進一步研究證實。

綜上，GDF-15、hs-CRP與CSF發生發展有關，可能是CSF預測及病情評估的生物標志物。但是本研究為小樣本量的臨床橫斷面研究，無法明確GDF-15、hs-CRP與CSF發生的時間關系，而且GDF-15、hs-CRP參與CSF相關機制尚不明確，故有待今后進一步驗證GDF-15、hs-CRP與CSF的關系。

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（2022-08-30收稿 2022-12-07修回）

（本文編輯 李國琪）