溫病四大家三焦辨證規律探討

張偉 魯玉輝 （福建中醫藥大學中醫學院 福州 350122）

三焦辨證作為溫病學的辨證綱領之一，經過歷代醫家的研究和發展，直至明清時期才趨于成熟，由清代吳鞠通系統歸納、創立并提出。“三焦”一詞最早見于《內經》《難經》，二者提出三焦是全身津液上下輸布運行的通路和元氣通行的通道［1］。作為三焦辨證理論的淵源，二者關于三焦概念的提出、部位的劃分、生理功能的論述等為歷代醫家對三焦辨證的產生和發展奠定了理論基礎［2-3］。本文從溫病四大家在溫病的診療中，對各家關于三焦辨證的理解及運用進行歸納，以闡述各家溫病三焦辨證的規律。

1 葉天士

清代葉天士對于溫病辨證理論體系的發展可謂是有了突破性提高：創立了衛氣營血辨證理論，同時，在前人對于溫病三焦證治的理論基礎上，結合自身醫療實踐，總結并提倡三焦辨證應用于溫病的診治。葉氏雖未予三焦辨證系統全面的闡述，但其三焦辨證思想對后來吳氏三焦辨證理論的創立有著深遠的影響。

葉氏在溫病的診療上倡導三焦辨證，尤其在濕溫、暑溫等濕熱類溫病運用頗多，其在《臨證指南醫案》（后文以《指南》代稱）提出：“仲景傷寒，先分六經。河間溫熱，須究三焦。”［4］表明葉氏認識到溫病的診治“須究三焦”，即對溫病的傳變過程及其病變部位的辨別加以把握。葉氏在《指南》又提出：“溫邪上受，內入乎肺。”“溫邪吸入，上焦先受。”“溫邪中自口鼻，始而入肺為咳喘。”［4］由此可體現出葉氏對于溫病感邪途徑的深入認識，溫邪侵入人體，首先侵犯肺衛，這是由其生理特性決定，因肺主氣司呼吸，合皮毛且開竅于鼻，居高位，而肺又為嬌臟，故肺易受邪襲。在溫病的傳變方面，《指南》中記載：“溫邪吸入，上焦先受……溫邪內閉熱雍，蔓延三焦。”“上焦不解，蔓延中下。”［4］《溫熱論》中云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”葉氏提出溫病病情的傳變趨勢有順傳、逆傳之分，但其未予明確闡述［5］。

在溫病的治療上，葉氏根據溫邪在三焦差異，主張治則治法及選方用藥均有差異。

1.1 上焦宜微苦以清降，微辛以宣通

初感溫邪，首先犯肺，肺主一身之氣，肺氣不能舒轉而致氣機不暢，故溫病上焦的治療上，以宣通氣機為要。葉氏在《指南》中提出上焦“宜微苦以清降，微辛以宣通”。同時，用藥上葉氏又提倡“上焦藥用辛涼”，主張上焦藥物氣味宜輕，藥多用如竹葉、連翹、杏仁、桔梗、香豉等類以辛涼宣透；若夾風則加薄荷、牛蒡子等辛散之類以透風于熱外；若逆傳心包則應速予牛黃丸、至寶丹等類以開竅醒神［6］。

1.2 中焦營衛宜守宜行

溫邪困遏中焦，以脾胃受擾為主，脾胃為氣機升降之樞，溫邪阻滯氣機，致脾不升清，胃不降濁，故中焦治療亦需宣通氣機。葉氏在《指南》中提出“中焦營衛宜守宜行”，用藥上葉氏提倡“中焦藥用苦辛寒”，主張中焦藥物多運用宣通氣機之品，藥用如杏仁、橘皮、檳榔、厚樸、枳實等類或方用瀉心湯、小陷胸、小承氣等類以宣暢氣機［6］。

1.3 下焦陰陽宜潛宜固

下焦肝腎受邪，多為溫邪劫爍肝腎陰液，肝陰主濡潤筋脈，腎陰主一身之陰，溫邪煎灼肝腎之陰，致筋脈失養，真陰不足，故以下焦治療為主，葉氏提出“下焦陰陽宜潛宜固”，用藥上葉氏提倡“下焦藥用咸寒”，主張下焦藥物多用咸寒滋陰之品，藥多用如羚羊角、龜甲、鱉甲、阿膠、雞子黃等類以滋陰潛陽息風，若見陽氣大衰則藥用如人參、五味子等類以斂補元氣［6］。

2 薛生白

薛生白作為與葉天士同時期的溫病學家，創新性地將三焦概念運用到濕熱病證治的闡述之中，在溫病辨證理論方面進行補充，薛氏在著作《濕熱病篇》中提到“濕熱之邪，不自表而人，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨”，論述了三焦辨證可廣泛應用于濕熱病，并根據濕熱之邪處于三焦不同部位，薛氏所運用的治法、治則以及方藥截然不同［7］。

關于薛氏對于溫邪感邪途徑及病位的認識，在《濕熱病篇》有提到：“邪由上受，直趨中道。”薛氏認為濕熱病邪以從口鼻傷人為多，且易犯太陰、陽明二經，而脾胃又作為人體氣機升降之樞紐，三焦氣機升降受其影響，即可出現三焦證候，故濕熱病以中焦脾胃為病變中心。在《濕熱病篇》提到：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而俞橫。”旨在說明濕和熱二者相互作用。薛氏認為濕熱之邪，或阻于上焦，或阻于中焦，或阻于下焦，故在濕熱病的診療上提倡“三焦分治”，即宣上焦，暢中焦，滲下焦。

2.1 阻于上焦：宣上焦

結合《濕熱病篇》第三十一條，濕熱之邪蒙蔽上焦，致氣機不暢見脘悶懊惱，致肺氣不舒可見眼欲閉，蒙蔽心包，擾及神明則可出現譫語等癥。薛氏在治療上提倡“宣上焦”，藥用以枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔等類以輕開上焦之氣，濕熱方得以透化。在第九條中又提及若濕熱已解，余邪蒙蔽清陽則宜用極輕清之品，藥用如藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉等類以宣上焦陽氣［8］。

2.2 阻于中焦：暢中焦

結合《濕熱病篇》第十條、十二條，濕熱之邪阻于中焦，熱盛則可出現汗出，濕偏盛可見舌白，濁邪上擾可出現胸痞，氣機升降失常，津液不升可見口渴，但因內有濕邪多見渴不欲飲。薛氏在濕熱阻于中焦治療上提倡“暢中焦”，藥用如霍梗、蔻仁、佩蘭葉等類以芳香化濕，杏仁、桔梗等類以清宣肺氣，蒼術、厚樸、草果、半夏等類以燥化濕濁，方如六一散等類以清利濕熱。在第八條又提到濕熱之邪阻遏膜原，可見寒熱如瘧，此藥用如柴胡、檳榔、草果、厚樸、干菖蒲以疏利透達膜原之邪［9］。

2.3 阻于下焦：滲下焦

結合《濕熱病篇》第十一條，濕熱之邪流注下焦，致大腸傳導失司可見自利，膀胱氣化失司可表現為溺赤，致津液不升可見口渴，薛氏在濕熱阻于下焦治療上提倡“滲下焦”，藥用如滑石、茯苓、豬苓、澤瀉、通草以導水下行，清熱通淋，藥用如萆薢以分利濕濁。

3 吳鞠通

溫病三焦辨證不斷發展，吳鞠通通過總結自身三焦理論并結合溫病的診療經驗，加上前人對三焦辨證的研究，創立了三焦辨證理論。吳氏以三焦來闡述溫病過程發展的規律，在三焦部位的劃分和發展階段上，吳氏認為上焦包括心肺，此為溫病的初起階段，病情較輕；中焦包括脾胃，此為溫病的極期階段，病情較重；下焦包括肝腎，此為溫病的后期階段，病情較危。在溫病的傳變方面，吳氏提出溫病始上焦而終下焦。

吳氏認為溫邪初起以手太陰肺經病變為主，《溫病條辨》上焦篇說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”［10］主要癥狀表現為發熱、惡寒、脈浮數等肺衛表證。若溫邪未解，可由手太陰肺傳變至中焦，傳于中焦主要癥狀表現為壯熱、口渴、便秘等胃熱、腸熱之象，亦可逆傳至心包，傳于心包則主要癥狀表現為神昏等邪犯心包之象。若中焦溫邪不解，即可傳變下焦，主要癥狀表現為舌絳、脈虛等溫邪致肝腎陰液虧虛之象。

在溫病針對三焦的治療上，吳氏提倡“開上、暢中、滲下”等治療原則。

3.1 開上：治上焦如羽，非輕不舉

在溫病上焦的治療上，吳氏認為溫邪犯肺，病情較輕，因肺居高位，若用藥過重則過病所，首先，在藥物性味方面，吳氏常用如銀翹散、桑菊飲等類方劑，其方組成多以桑葉、菊花、銀花、扁豆花、桔梗、杏仁、薄荷等輕清宣透之品為主。其次，在藥物用量方面，葉氏用藥量多以錢、分來計量，可見其用量之輕。最后，在藥物的煎煮方面，如銀翹散的煎煮，吳氏提出“香氣大出，即取服，勿過煮”。可見吳氏對于溫病上焦的治療大致從用藥、用量、煎煮時間把握以達到“治上焦如羽，非輕不舉”。

3.2 暢中：治中焦如衡，非平不安

“上焦病不治則傳中焦”，因脾多受濕困，胃多受熱擾，溫邪侵犯中焦即以濕熱為主。在溫病中焦的治療上，吳氏以一個“平”字為主，以去其中焦溫邪，維持中焦平衡的狀態，即見濕重偏重于化濕，見熱盛偏重于瀉火，故多采用健脾化濕、清瀉胃火等方法為主。因此，在選方上，多用如三仁湯，承氣湯等類；在用藥上，多用如滑石、薏仁、大黃、黃連、厚樸、枳實等類。濕熱得除，中焦氣機通暢，脾胃氣機升降得以平衡，即所謂“治中焦如權，非平不安”。

3.3 滲下：治下焦如權，非重不沉

“中焦病不治即傳下焦”，隨著溫邪深入至下焦，陰液受損，生風動血出現痙厥神昏或手足瘛疭，此階段當以救陰為急，病在下焦，病位以肝腎為主。故在溫病下焦治療方面，因肝腎陰液耗傷，在選方上，多選用如復脈湯，定風珠等類；在用藥上，治療多選用如阿膠、雞子黃、青蒿、鱉甲、龜板、牡蠣等重鎮滋填厚味之品，以直入下焦滋補腎陰，或以平肝息風。正因方藥性味厚重，肝腎陰液得以滋補，屬“治下焦如權，非重不沉”的體現［1,8］。

4 王孟英

王孟英在溫病的三焦辨證上雖無太多自身鉆研成就，但其以善于總結前輩之經驗，集溫病大家之大成作為四大家之一。王氏雖以總結他人學術成果為主，但自身不忘思索，敢于創新，在溫病三焦傳變思想上即有體現。如在新感溫病的傳變方式上，前有葉氏認為“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，但王氏認為“夫溫熱究三焦者，非謂病必上焦始，而漸及于中下也。伏氣自內而發，則病起于下者有之”［11］。王氏提出溫邪的傳變不一定是始于上焦，如伏氣可始于下焦。同時，王氏提出“順傳是由臟傳腑、由上傳下”和“逆傳是由臟傳臟”，進一步闡述葉氏提出溫病的順傳及逆傳［11］。

王氏在溫病的三焦辨證治療上，其著作無過多針對性論述，但王氏推崇以“梳理氣機”為法，作為溫病的三焦辨證治則，究其方藥，仍有體現。

4.1 邪犯上焦

邪犯上焦，肺常作為溫邪首襲之臟，若感溫邪，必致其氣機升降失常，而肺又主通調水道，故痰飲水濕易內生，而溫病中以兼有痰濕最能阻滯氣機。王氏《溫熱經緯》中提到：“上焦溫病，治必輕清。”王氏在上焦治療方面，提倡所用之藥不宜重沉之類，過重則過其病所，藥多用如杏仁、梔子、黃芩、瓜蔞、蘆根等輕清之類，以使疏通氣機肺氣得通，溫邪因得出路［12］。

4.2 邪襲中焦

溫邪在肺不解，順傳至脾胃而侵襲中焦，脾胃為氣機升降樞紐，因受溫邪侵擾，氣機升降失司，故王氏在溫病的中焦治療上，提倡疏通胃腸氣機為法，藥多用如藿香、厚樸、菖蒲、豆蔻等宣氣暢中之類，脾胃升降之用得以恢復，邪氣得解。王氏中焦治療思想在霍亂治療上亦有體現。霍亂病位主要位于中焦，脾胃因邪若升清降濁失司，可出現嘔吐、泄瀉等癥，治療上王氏以祛除病邪為目的，方多用如連樸飲、理中類、正氣散等類，引邪下趨，宣通氣機［12］。

4.3 邪在下焦

下焦溫病多為溫邪耗損肝腎之陰液，熱盛可致氣機失常，亦可引動肝風，出現如角弓反張、抽搐等癥，腎陰不足則心腎不交，若溫邪引動肝火甚則可見神昏譫語等逆癥，在下焦治療上，王氏在顧護陰液同時不忘疏通氣機，藥多用如生地、玄參、花粉、犀角、鱉甲、龜板等類，針對神志方面的逆癥，多喜用方如蘇合香丸、神犀丹、飛龍奪命丹等類，使滯者得通而逆者得平，病邪得除［12］。

5 結語

溫病四大家在溫病的認識上大體一致，如對于溫邪初感多以上焦肺為主，在溫病的傳變規律上有順傳和逆傳之分，在三焦的部位劃分上，上焦以心肺為主，中焦以脾胃為主，下焦以肝腎為主。但關于三焦辨證運用的治則治法及方藥各家見解有別，葉氏主張上焦以清降、宣通為法，方藥多用辛涼、味輕之品，中焦以守、行為法，方藥多用辛寒、行氣之品，下焦以潛、固為法，方藥多用重鎮、滋陰之品；薛氏在濕熱病的三焦辨證方面，提倡宣上焦、暢中焦、滲下焦，方藥上，上焦多藥用輕清之品、中焦多藥用燥濕、化濕之品、下焦多藥用利濕之品；吳氏作為三焦辨證的創立者，針對三焦的治療提出“開上、暢中、滲下”的治則，治療上，上焦方藥多用輕清宣透之品，中焦方藥多用清利濕熱之品，下焦方藥多用味厚之品；王氏在三焦治療上以“梳理氣機”為法，上焦方藥多用輕清之品，中焦方藥多用宣氣暢中之品，下焦方藥多用滋陰、理氣之品。溫病四大家關于溫病三焦辨證的學術思想，豐富完善了溫病學的內容，同時也使溫病學趨于成熟，為廣泛應用于臨床診治奠定了基礎。