“載藥上行”方證探討

呂萌 李新民 李艷嬌 （天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381）

“載藥上行”是指方中一味或幾味藥物運載它藥以上行，從而達到治療上半身疾病的目的。提及“載藥上行”，臨床醫者最常應用的藥物便是桔梗了。然而臨床用藥時，徒記桔梗乃“舟楫之劑”，多不辨證、不審方，如此濫用屢見不鮮。筆者認為，不同組方、不同證候應選用不同的載藥上行藥物。載藥上行功效的體現并非僅是某一味藥的單獨作用，而是全方中每味藥物相互作用后的功效體現。

1 “載藥上行”思想源流

《黃帝內經》為載藥上行的理論奠定了基礎，并指出藥物味薄氣厚者主升浮。《素問·陰陽應象大論》載：“其高者，因而越之。”《素問·陰陽應象大論》載：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發泄，厚則發熱。”

漢代張仲景通過藥物配伍及煎服方法達到載藥上行的目的。《傷寒論》載：“右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服。”用沸湯浸泡藥物取氣味厚重的大黃、黃連的清揚之氣以除上部邪熱。《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯治療胸痹，白酒不僅助薤白振奮胸陽，還可使藥勢上行，直達病所。

金元時期，張元素首次提出“引經報使”之說，并在其著作《珍珠囊》中明確十二經引經藥，后世醫家多有補充擴展。其弟子李東垣有言：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經藥。”川芎可上行頭目，引藥上行，為諸經頭痛之要藥。張元素亦對桔梗“載藥上行”之功尤為推崇，認為其可如舟楫一般運載百藥得以上行而不沉。曾有言：“桔梗清肺氣，利咽喉，其色白，故為肺部引經。與甘草同行，為舟揖之劑。如大黃苦泄峻下之藥，欲引之胸中至高之分成功，需用辛甘之劑升之。譬如鐵石入江,非舟楫不載。所以諸藥有此一味，不能下沉也。”

2 桔梗“舟楫之劑”思考

桔梗味苦、辛，性平，歸肺經，是具有“載藥上行”功效的藥物中，臨床最常應用的一味。張元素認為其為“舟楫之劑”。后世醫家深信此理，并大肆宣揚使用。然至清代，張志聰《本草崇原》對此有了不同的見解，其認為：“桔梗治少陽之脅痛，上焦之胸痹，中焦之腸鳴，下焦之腹滿。又，驚則氣上，恐則氣下，悸則動中，是桔梗為氣分之藥，上中下皆可治也。張元素不參經義，謂桔梗乃舟楫之藥，載諸藥而不沉。今人熟念在口，終身不忘。夫以元素杜撰之言為是，則《本經》幾可廢矣。”

現代醫家中亦有對桔梗上行之功提出異議者。陳振智［1］認為參苓白術散中桔梗之意絕非“載藥上行”于肺，而是起溫中消谷，治療脾虛中滿腸鳴之效。理由是桔梗一味勢單力薄，如何載方中諸多脾胃經藥物以上行，恐效力難達。且參苓白術散可治療氣短咳嗽，多認為此因本方益肺氣之功，如此則桔梗功不可沒。然《素問·咳論》有言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”母病及子，脾虛則肺不足，“虛則補其母”，培土以生金，桔梗健脾則肺自安，氣短咳嗽則自愈。再如羅宗德［2］認為在天王補心丹中，桔梗效在鎮靜安神，并非“載藥上行”。其理為天王補心丹全方諸藥皆有上行之力，無需桔梗再上行之，且本方證屬陰虛火旺，虛火上炎，桔梗再升浮之豈非為虎添翼。

桔梗不僅具有上行之性，亦具有下氣之功，還有宣肺、祛痰、利咽、排膿、補血、除痹、鎮靜安神、溫中消谷等諸多功效。《本草思辨錄》有言：“桔梗能升能降，能散能泄，四者兼備。”《本草經集注》中載桔梗：“主治胸脅痛如刀刺，腹滿，腸鳴幽幽，驚恐悸氣，利五臟腸胃，補血氣，除寒熱風痹，溫中消谷，治喉咽痛，下蠱毒。”現代藥理研究表明“粗桔梗皂苷具有鎮靜、鎮痛和解熱作用”［3］，而且“桔梗多糖具有降血糖作用”［4］。余諸多醫家于桔梗之辨，文中不一一枚舉。總之，桔梗“上行”絕不能拋開組方原則，只強調桔梗可上，卻忽略桔梗對方中其他藥物浸出、吸收和分布的影響，如此則生大謬而不知［5］。

3 “載藥上行”方證舉隅

《備急千金藥方》中載定志小丸一方，由人參、遠志、茯苓、石菖蒲4 味組成。臨床對老年性癡呆、中風后遺癥、失眠、健忘等疾病有較好的療效。紀娟［6］通過實驗研究發現。定志小丸方中石菖蒲可促進皂苷類成分的吸收，最佳吸收部位為空腸段。汪鼎［7］通過實驗研究也發現石菖蒲可促進人參皂苷 Rg1、Re、Rb1、Rd 及細葉遠志皂苷的吸收。同時還發現石菖蒲可使5 種皂苷類成分具有一定腦靶向性。說明石菖蒲在定志小丸方中可起到“載藥上行”的作用。國醫大師徐景藩［8］運用地榆、白及、石菖蒲灌腸治療潰瘍性結腸炎，在斂瘡生肌的基礎上，用石菖蒲理氣活血祛濕。然此方中石菖蒲并無“載藥上行”的作用。

逍遙散中柴胡則疏肝解郁，配伍當歸、芍藥以柔肝養血，無“載藥上行”的作用。然熊大經教授擅用柴胡治療鼻科疾病，其認為柴胡辛香，可引諸藥入肝膽經，載藥上行，宣通鼻竅。如選用柴胡配伍黃芩、白芷、川芎、枳殼、瓜蔞、藁本、黃芪、泡參、地龍、細辛治療鼻淵，臨床療效顯著。柴胡不僅疏利肝膽、清泄濕熱，更載諸藥上行，以宣通鼻竅［9］。

劉渡舟［10］分析了《傷寒論》中具有“載藥上浮”功效的經方，得出梔子豉湯中豆豉輕宣上行以清心除煩，瓜蒂散中瓜蒂、赤小豆酸苦涌泄以催吐驅邪，大陷胸丸中白蜜緩余藥攻下之力以驅在上之邪，調胃承氣湯中炙甘草亦緩余藥以瀉熱于上，大柴胡湯中生姜辛散引大黃上行。由此可知所謂“載藥上行”并非在藥，而在方。所謂“舟楫之劑”并非只有上行之功，非“舟楫之劑”也并非無上行之效，重點在于選方與配伍。如將桔梗置于有大量下行藥物的方中，桔梗難以上行，而會隨諸藥下行之勢而下。苦寒之瓜蒂與酸甘之赤豆均無使它藥上浮之功效，然當其運用于瓜蒂散中治療痰食壅滯胸脘證時，酸苦的涌泄催吐之力，則可堪方中豆豉的上浮之功，痰食出則病漸愈，那么何以認為瓜蒂、赤豆非“載藥上行”之藥呢？

4 臨床案例

筆者跟隨李新民教授學習多年，對李教授用瀉青湯治療小兒霰粒腫病案一則頗有感觸。此案亦是“載藥上行”藥物根據方證選擇的案例。患者劉某，女，8 歲，2020 年11 月25 日主因“右上眼瞼出現腫塊4 日”于李新民教授門診就診。查體右上眼瞼可見一腫塊，質較硬，壓之不痛，咽稍紅，舌紅苔薄黃。考慮為霰粒腫，予瀉青湯治療。方藥組成為龍膽10 g、炒梔子10 g、大黃5 g后下、羌活6 g、防風6 g、川芎6 g、當歸6 g，共2 劑。二診：2020 年11 月27 日復診，患兒右上眼瞼腫塊稍減，繼予原方4 劑。三診：2020 年12 月2 日，患兒右上眼瞼腫塊消散。瀉青湯所治多為肝火郁結之證，肝主升發，方中羌活、防風均為升散之品，將肝經郁火發之。如徒用苦寒清熱藥以降泄，逆肝木升發之性，病邪郁結于內，則病邪難祛。取龍膽、梔子、大黃以清肝瀉火，配以羌活、防風辛溫發散郁熱，且霰粒腫病位于上，羌活入足太陽膀胱經，防風入足太陽膀胱經和足厥陰肝經，兩經均可達于目，起載清熱藥之藥力上行之效，直至病所，療效更佳。患兒病程較短，郁火結之不甚，且辨證準確，方藥得當，效如桴鼓，病自速已。

5 結語

“載藥上行”有多種形式。如緩攻下藥下行峻猛之勢以清在上之熱；減攻下藥下行之速以驅在上之邪；隨其性味催吐以驅邪于上等。如需“載藥上行”，不可不論證候，不觀配伍，徒用桔梗。不同證型、不同方藥中的“上行”之藥不可隨意替換。辨證為先，法隨證立，方隨法出，而后配伍斟酌用藥。注重全方藥物配伍和疾病證候，選擇適合的“載藥上行”藥物，對提高臨床療效有一定的意義。