王暉運(yùn)用病機(jī)分層理論從真氣失調(diào)辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

唐可偉 顧穎杰 陳靚 蘇瓊 王暉 （.寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 50；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 50；.寧波市江北區(qū)姚江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 500）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD），病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等）［1］，根據(jù)持續(xù)存在的尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）增高和（或）肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）下降，同時(shí)排除其他CKD 即可做出臨床診斷［2］。該病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上除控制血糖、血壓外，尚缺乏特效藥物。

王暉主任中醫(yī)師為第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省國醫(yī)名師，享受國務(wù)院特殊津貼，曾榮獲“全國首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”及“寧波市醫(yī)師終身成就獎(jiǎng)”。王師研習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》50 余載，對(duì)書中真氣氣化理論尤有發(fā)揮，認(rèn)為DKD 由真氣不足、氣化失調(diào)、臟腑功能紊亂所致，并根據(jù)疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展變化，提出病機(jī)分層理論，臨床療效較為滿意。本文就王師動(dòng)態(tài)辨治DKD 經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，以饗同道。

1 糖尿病腎病的基本病機(jī)及治療大法

基本病機(jī)即疾病由萌芽、產(chǎn)生，至進(jìn)展、惡化，甚至變異等整個(gè)病理過程中自始至終處于主要矛盾地位的病理機(jī)制，它在疾病發(fā)展過程中持續(xù)存在，相對(duì)穩(wěn)定，一般不受氣候變化、地理環(huán)境、社會(huì)因素等影響，它決定了整個(gè)疾病的發(fā)展方向，因此王師認(rèn)為“始終把握基本病機(jī)”，即可掌握疾病的治療原則。

DKD 為糖尿病（diabetes mellitus，DM）的并發(fā)癥，其基本病機(jī)與DM 有關(guān)。《靈樞·刺節(jié)真邪》有云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”真氣由先天腎中之精氣、后天脾胃水谷之氣及肺吸收大自然之清氣相互結(jié)合而成，為構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。氣機(jī)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的氣化過程是人體生命活動(dòng)的基本形式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DM 產(chǎn)生與遺傳基因有關(guān)，患病者多存在遺傳基因缺陷，而遺傳基因來自于父母媾和之精，因此DM 患者存在真氣不足、氣化失調(diào)的狀態(tài)，由此引起的臟腑功能紊亂，為本病形成的基本病機(jī)［3-4］。王師臨證發(fā)現(xiàn)DKD 患者或見水腫，或無水腫，但見腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴、納差惡心、手指搐搦、胸悶憋氣等癥；查體多為舌質(zhì)淡紅，苔薄白或略膩，脈細(xì)弱或尺部不足；實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖、糖化血紅蛋白、肌酐（serum creatinine，Scr）升高，或見Ccr 降低，或出現(xiàn)尿微量白蛋白，或大量尿蛋白等改變。根據(jù)以上征象，認(rèn)為DKD 的基本病機(jī)為真氣不足、氣化失調(diào)、腎氣虧虛、脈絡(luò)受損，據(jù)此采用益氣補(bǔ)腎、和營利絡(luò)之法，以自擬芪歸玉精湯（黃芪、當(dāng)歸、玉竹、黃精）合六味地黃湯加減治之。藥選黃芪、黃精、熟地、萸肉、山藥等健脾益腎，丹皮、丹參、茯苓、澤瀉、萹蓄等和血泄?jié)帷Ｍ鯉熣J(rèn)為，真氣雖為先天稟賦之氣與后天水谷之氣融合而成，然后者主中央而灌溉四旁，較前者易調(diào)養(yǎng)，故常將黃芪、山藥重用至45 g，通過升舉脾氣以實(shí)現(xiàn)滋養(yǎng)真氣的目的。

2 糖尿病腎病的病機(jī)分層及相應(yīng)治療方法

2.1 階段病機(jī)

階段病機(jī)即在疾病的某一階段正邪斗爭(zhēng)過程中矛盾的主要方面。由于疾病發(fā)展呈動(dòng)態(tài)變化，每個(gè)階段的主要矛盾會(huì)因臟腑生克、乘侮的影響而有不同的表現(xiàn)，因此王師認(rèn)為“動(dòng)態(tài)掌握階段病機(jī)”，方能明確疾病當(dāng)前階段的治療方向。王師根據(jù)DKD 患者臨床表現(xiàn)及Ccr、Scr 的不同，將階段病機(jī)按照病程進(jìn)展分為以下3 個(gè)階段。

2.1.1 氣陰兩虛，脾腎不足 此型多見于DKD 早期，患者常表現(xiàn)為神疲乏力、口干喜飲、脘痞納差、大便或干或溏、腰膝酸軟、小溲可見泡沫等癥；查體可見部分患者下肢踝部以下輕度凹陷性水腫，舌體偏大、質(zhì)偏紅、苔薄白，脈細(xì)弱；同時(shí)，患者Ccr＞50%，Scr＜133 μmol/L（1.5 mg/dL），或可伴見尿微量白蛋白（+）［5］。據(jù)此采用益氣養(yǎng)陰、健脾益腎之法，以芪麥地黃湯加減。藥選麥冬、五味子以增酸斂滋陰之功，切合氣損及陰、氣陰兩虛之變。

2.1.2 肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò) 此型多見于DKD 中期，常由糖尿病早期演變而來。患者主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、烘熱汗出、腰酸耳鳴、口干喜飲、惡心多痰、胸悶心悸、大便偏干、小溲見泡沫等癥；查體可見部分患者下肢踝部以上凹陷性水腫，舌質(zhì)偏紅、苔濁膩、舌下經(jīng)脈藍(lán)紫，脈細(xì)澀；同時(shí)，患者Ccr 25%～50%，Scr 133～221 μmol/L（1.5～2.5 mg/dL），或可伴見尿蛋白（+～++）［5］。據(jù)此采用滋肝益腎、化痰散瘀之法，以自擬益氣涼血散血湯加減。藥選黃芪、陳皮、山藥、葛根等益氣健脾升清，黃芩、黃連等清熱瀉火解毒，水牛角、丹皮、元參、鬼箭羽、桑葉等涼血散血和絡(luò)，其中桑葉主入肺經(jīng)，可達(dá)皮毛，既具清營透熱轉(zhuǎn)氣之功，又有較優(yōu)良的降糖之效，藥性、藥理相一致［6］。此外，本方葛根亦需重用，既可輔助黃芪、山藥以促真氣氣化，亦可降低血糖，療效確切［7］。

2.1.3 陰陽兩虛，氣機(jī)逆亂，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，牽涉三焦

此型多見于DKD晚期，因長期血糖控制不佳所致。患者多訴神倦嗜睡、惡寒怕冷、脘腹痞滿、食欲減退、口中穢味、惡心嘔吐、大便不暢、小溲稀少或無；查體則見面色晦暗，眼瞼虛浮，四肢腫脹，甚至腹部、胸部亦腫，舌體胖大、質(zhì)淡、苔水滑膩，脈沉實(shí)數(shù)。同時(shí)，患者Ccr＜25%，Scr＞221 μmol/L（2.5 mg/dL），或可伴見尿蛋白（++～+++）［5］。據(jù)此采用溫陽化氣、利水泄?jié)嶂ǎ哉嫖錅洗簏S附子湯加減。藥選黑附片溫陽化氣，生白芍緩急止痙，茯苓、生白術(shù)、生大黃、生姜汁利水泄?jié)幔渲写簏S獨(dú)具蕩滌水飲之功，因大便秘結(jié)者，大黃需重用，大便黏滯者，大黃亦不可省。

2.2 兼夾病機(jī)

兼夾病機(jī)在疾病發(fā)展過程中與基本病機(jī)、階段病機(jī)無相關(guān)性，但因臟腑相互聯(lián)系，兼夾病機(jī)可作用于階段病機(jī)，使疾病復(fù)雜化，以致變癥百出，因此王師認(rèn)為需“精細(xì)梳理兼夾病機(jī)”，不可隨意忽視。王師臨證發(fā)現(xiàn)，DKD 兼夾病機(jī)尤以氣虛痰濁、氣虛血瘀、胃經(jīng)燥熱多見，或單獨(dú)致病，或相兼為病，或與階段病機(jī)合而成病。

2.2.1 氣虛痰濁 此時(shí)患者多有諸如咳嗽多痰、喉如痰塞、夜寐鼾鳴、頭暈惡心等癥；查體可見形體肥胖，頭圓頸粗，肚腹膨大，舌體胖大、邊有齒痕、苔厚膩，脈細(xì)滑；同時(shí)，Ccr、Scr、尿蛋白亦有相應(yīng)變化。據(jù)此采用益氣泄?jié)嶂ǎ宰詳M降濁合劑加減。藥選生黃芪、生山藥、生葛根等益氣升清，生麥芽、生山楂、生雞內(nèi)金、生薏苡仁、生扁豆、決明子、絞股藍(lán)、蒼術(shù)等分清別濁，并以丹參和營通絡(luò)。本方采用多味“生”藥，使清陽升、濁陰降而達(dá)癥減病緩之功。

2.2.2 氣虛血瘀 此時(shí)患者多有諸如頭暈頭痛、胸悶胸痛、心中悸動(dòng)、四肢不利等癥；查體可見面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或兼瘀斑，舌下經(jīng)脈藍(lán)紫、結(jié)節(jié)，脈澀；同時(shí)，Ccr、Scr 及尿蛋白亦有變化。據(jù)此采用益氣化瘀之法，以補(bǔ)陽還五湯加味。藥選黃芪益氣升清，當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、桃仁、紅花、地龍、丹參等和營通絡(luò)，以達(dá)行氣活血之效，治療DKD兼經(jīng)脈瘀滯證療效滿意。

2.2.3 胃經(jīng)燥熱 此型多發(fā)于急性血糖升高階段，患者多見口燥多飲、嘈雜易饑、煩熱汗出、大便干燥等癥；查體可見顴面紅赤，舌質(zhì)甚紅、苔薄黃燥，脈大實(shí)數(shù)。一般空腹血糖、餐后血糖均顯著高于正常值。據(jù)此王師采用清熱潤燥之法，以自擬消渴降糖飲加味。藥選知母、石膏瀉胃中之熱，蒼術(shù)、黃芩、黃連燥脾中之濕，生地、元參滋血中之陰，桑葉透營分之邪，并常佐以萹蓄、鬼箭羽以強(qiáng)藥效。

2.3 即時(shí)病機(jī)與潛伏病機(jī)

即時(shí)病機(jī)為近期突然產(chǎn)生的與基本病機(jī)、階段病機(jī)無相關(guān)的病理表現(xiàn)，多以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)急性疾病為主，如DKD 患者近期出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥，育齡期婦女月經(jīng)來潮時(shí)肝氣疏泄對(duì)患者生理、病理的影響亦屬此類范疇，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，臨證時(shí)當(dāng)需“果斷處理即時(shí)病機(jī)”。

潛伏病機(jī)為癥狀、體征及各項(xiàng)檢查無異常，但確實(shí)存在于疾病發(fā)展過程中且隨時(shí)可因內(nèi)因、外因影響而上升為疾病主要矛盾的病理表現(xiàn)，它具有潛伏性、隱匿性。王師臨證發(fā)現(xiàn)，潛伏病機(jī)多以脾胃失調(diào)為主，如果審證不清、用藥不當(dāng)，潛伏病機(jī)可以上升為主病機(jī)，如胃脘隱痛或大便稀溏，當(dāng)需及時(shí)處理，即使用藥之后潛伏病機(jī)消失，此后遣方亦需照顧潛伏病機(jī)。

3 醫(yī)案舉隅

患者付某，女，59 歲，湖北黃岡人，因“神疲乏力伴頭暈?zāi)蛏? 年”于2013 年5 月8 日初診。自訴罹患2 型糖尿病、高血壓病多年，服用“阿卡波糖”控制血糖，“硝苯地平”“厄貝沙坦”控制血壓，但藥效欠理想。近1 年來出現(xiàn)神疲乏力，頭暈，并見視力減退，尿量或多或少，尿色渾濁，尿中泡沫增多，Scr 異常，曾在外院行腎臟穿刺及眼底檢查，考慮“糖尿病性腎病”“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”，經(jīng)服“藥用炭”“百令膠囊”等藥，癥狀改善不明顯，故前來就診。刻下：神萎乏力，頭昏欲眠，入睡困難，小溲短少，大便不暢，口角流涎，惡心干嘔，四肢麻木，視物模糊，腰部隱痛，腓腸肌時(shí)痙攣。查Scr 276 μmol/L，BUN 14.62 mmol/L，UA 493 μmol/L，尿蛋白（+++）。診見下肢凹陷性水腫漫及踝部以上，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，舌下經(jīng)脈藍(lán)紫，脈沉細(xì)，尺部實(shí)。王師認(rèn)為真氣不足、氣化失調(diào)為基本病機(jī)，陰陽兩虛、開闔失權(quán)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、腎絡(luò)瘀滯為階段病機(jī)，階段病機(jī)趨于主位，遂以溫陽化氣、泄水利濁為主。藥用：附子8 g先煎1h，茯苓12 g，生白芍30 g，生大黃12 g后下，姜半夏15 g，竹茹15 g，黃連7 g，枳殼12 g，陳皮12 g，生甘草5 g，另以姜汁15 mL藥成后另沖入。服藥3劑，大便日行5～6次，下肢浮腫減輕，惡心嘔返減少，再服4 劑，大便仍多，前癥繼續(xù)改善，后予原方加生牡蠣30 g先煎繼服。半月后查Scr 155 μmol/L，BUN 13.84 mmol/L，神疲乏力明顯緩解，尿量增多，偶有頭暈。

此后患者因事返回老家，自行停藥2 個(gè)月，尿少、納差、干嘔、大便不暢及腓腸肌痙攣諸癥復(fù)增，且伴咳嗽氣喘，痰聲漉漉。查Scr 311 μmol/L，BUN 16.30 mmol/L，UA 531 μmol/L，F(xiàn)PG 9.92 mmol/L，2 h PG 19.83 mmol/L，HbA1c 12.7%。王師認(rèn)為陰陽兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)之階段病機(jī)仍存，當(dāng)前肺經(jīng)痰熱、氣道不利為即時(shí)病機(jī)，趨于主位，遂先以自擬止咳平喘十二味（麻黃、杏仁、甘草、黃芩、桑白皮、蘆根、蘇子、白芥子、萊菔子、三葉青、枳殼、地龍）解當(dāng)前主位病機(jī)，待咳止痰出后，續(xù)以真武湯、大黃附子湯、黃連溫膽湯繼進(jìn)，以緩階段病機(jī)。

按：本案患者根據(jù)病史，Scr、BUN、UA 指標(biāo)及尿檢結(jié)果，診斷為DKD。王師認(rèn)為，患者神萎乏力、腰部隱痛、小溲短少、脈象沉細(xì)為真氣不足，氣化失調(diào)，腎氣虧損之候，屬基本病機(jī)；下肢浮腫、頭昏欲眠、惡心干嘔、口角流涎、大便不暢、尺脈偏實(shí)為陰陽兩虛，氣機(jī)逆亂，濁毒內(nèi)蘊(yùn)之證，屬階段病機(jī)；入睡困難、視物模糊、四肢麻木及腓腸肌痙攣、舌下經(jīng)脈藍(lán)紫為心肝血虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，營陰瘀阻之象，屬兼夾病機(jī)；咳嗽氣急、痰聲漉漉為肺經(jīng)痰熱，氣道不利，宣肅失職之態(tài)，屬即時(shí)病機(jī)。前幾診時(shí)以階段病機(jī)趨于主位，遂予真武湯合大黃附子湯溫陽化氣、利水泄?jié)幔⒂椟S連溫膽湯降逆和胃；待3 個(gè)月后再診時(shí)，階段病機(jī)仍存，但即時(shí)病機(jī)趨于主位，遂據(jù)“急則治標(biāo)”原則，先擬清肺化痰、止咳平喘之法治之，后仍以溫陽化氣、利水泄?jié)嶂畡┥坪蟆?/p>