任勤從肝脾論治小兒神經性尿頻經驗

王秋榮 任勤 （.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 30080；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 30080）

小兒神經性尿頻屬于非感染性疾病，好發于2～14 歲兒童，以白天和睡前排尿次數增多，入睡后緩解，程度或輕或重，可伴有尿急，但無排尿疼痛為主要臨床表現［1］；查尿常規、尿比重及泌尿彩超均無明顯異常。診斷本病需排除泌尿道感染和器質性病變的可能。本病具有一定自限性，常常為家長所忽略。現代醫學認為本病的產生與小兒大腦皮質功能發育不完善，高級中樞對脊髓初級排尿中樞控制失調有關［2］。

任勤教授師從著名兒科專家李少川教授等名師，善于用經方治療兒科常見病及疑難雜癥，為第六批全國老中醫藥學術經驗繼承指導老師，全國優秀臨床人才。任師善從肝脾兩經治療小兒神經性尿頻，每獲良效，現對其治療經驗加以總結，以期拋磚引玉。

1 病因病機

中醫學認為本病病位在膀胱，與肺、脾、腎三臟關系密切。《素問·經脈別論》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”的論述，說明水液代謝依靠脾的運化和肺的宣發肅降功能，以三焦為通路輸送全身。膀胱與腎相表里，二者通過氣化津液，司開闔，約束尿液。臨床上發現，若單從肺、脾、腎論治，療效不確切。任勤教授認為本病并無器質性因素，應與普通尿頻相區別，其致病因素常與小兒情志失調有關，病位在肝脾二經，病機關鍵為脾虛肝郁、氣化失司。

1.1 肝氣郁滯，氣化無權

人體尿液的正常排泄，離不開五臟六腑的共同參與，而肝主疏泄、暢達氣機是排尿節律的關鍵。《素問·集注》云：“肝主疏泄水液，如癃非癃而小便頻頻不利者，厥陰之氣不化也。”故肝臟參與水液代謝，并與膀胱密切相關。小兒雖然少有情志內傷，但小兒稟性執拗，心肝常有余，肺、脾、腎常不足。小兒肝常有余，若所慮不遂，情志不舒，氣機郁滯，易致肝失疏泄、三焦氣機不暢、水液輸布失常、膀胱氣化不利，遂出現尿頻癥狀。肝臟還可協同其他臟腑調節水液代謝，如助肺通調水道，推動脾運化水濕及腎之氣化，使肺降肝升，土得木達［3］。《素問》中有“肝者，將軍之官，謀慮出焉”和“肝藏魂”的論述，主謀慮和主藏魂根本上都源于意識思維活動，且與大腦皮層活動緊密相關。任師認為小兒見聞易動，情緒多變，都是“肝常有余”的表現。當小兒受到驚嚇或長期處于緊張環境或者情緒壓抑等都會影響大腦皮質功能，致使排尿中樞功能紊亂，副交感神經活動亢進，其所支配的膀胱、尿道功能障礙而出現尿頻［4］。

1.2 脾氣虧虛，因虛致郁

《靈樞》曰：“中氣不足，溲便為之變。”脾居中焦，乃人體氣機升降之樞紐。脾氣充足，則津液化生有源，使清陽出上竅、濁陰走下竅的生理功能正常發揮，是尿液形成的前提條件［5］。肝主疏泄，調暢氣機，為人體氣機之總司，脾對于肝氣的調達有著至關重要的作用。小兒脾常不足，年齡越小，生長發育越快，脾胃的狀態和所需水谷精微往往不相協調。若脾虛而脾氣不行，則會影響到肝主疏泄的功能，脾虛而肝郁。如今餐桌上的食物日益豐盛，若小兒對肥甘厚味不加節制，損傷脾胃，脾虛失運，痰濕內停，進一步阻礙氣機，可加重肝郁，肝氣失于疏泄，三焦水道不通，水液轉輸不利，而生尿頻。

2 任師治療小兒神經性尿頻新思路

2.1 疏肝解郁，健脾益氣

津液的正常運行離不開肺、脾、腎三臟與三焦的氣化之能，但肝的疏泄正常對津液的輸布亦十分重要，疏泄之能的正常發揮能夠保證肺、脾、腎三臟氣機暢通，三焦水道通利，膀胱氣化有權，津液布達。且足厥陰肝經之脈繞陰器，肝氣條達，尿竅疏利，膀胱得以正常開闔。《景岳全書》云：“凡氣實者，氣結于小腸、膀胱之間，而癃閉不通，當屬肝強氣逆之癥。”肝主疏泄，可調暢情志，若肝氣太過，出現郁結，情志不舒，則會引起尿頻癥狀的加重。任師認為“木郁達之”，肝郁得舒，全身氣機條達，方能恢復膀胱的氣化功能，故臨床治療上常從肝脾兩經入手，治以疏肝解郁、健脾益氣，以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎方隨癥加減，從而使氣血調和，三焦暢達，津液布散。方中柴胡入肝膽經，《滇南本草》謂其“行肝經逆結之氣”，與黃芩相伍，一升一降，可舒暢郁滯之氣機［6］；柴胡配白芍，一散一斂，疏肝與柔肝并行；桂枝辛溫，可助柴胡通達一身之氣機，配以茯苓增強健脾化濕之效；牡蠣、龍骨平鎮肝陽，收斂固澀。本方標本兼顧，可令肝郁得疏，膀胱氣化得復，約束有常，而尿頻自止。

2.2 重視患兒心理健康

焦慮緊張的情緒常會加重患兒尿頻癥狀的發生，故任師亦認為治療本病尤需重視患兒心理健康。醫生在正確引導家長和患兒認識本病的同時，家長要配合教育、鼓勵患兒正確表達自我，認真傾聽患兒心聲，并積極給予患兒心靈安慰，方能有效緩解患兒焦慮、緊張的情緒。家長自身更需適當控制自己，言語上的指責與打罵不可取，減少對患兒的過分關注及暗示性語言，從而樹立正確的疾病認知［7］。保持積極健康的心態面對疾病，對氣機的調暢大有裨益，正所謂“精神內守，病安從來”。

3 臨床應用舉例

患者童某，男，13 歲，2021 年7 月2 日就診。近3 個月來小便次數增多，嚴重時每日排尿可達20 余次，尿量不多，色清，無泡沫，常沾濕衣褲，入睡后尿頻消失，癥狀時輕時重，間斷發作，情緒緊張時尤為明顯。其母訴該患兒近期學習壓力較大，半月前中考結束，平素好勝心強，脾氣倔。納欠佳，舌質淡，苔薄白，脈弦數。輔助檢查未見異常，中醫診斷為尿頻，證屬脾虛肝郁證。方選加減柴胡加龍骨牡蠣湯，具體藥物組成：柴胡10 g，桂枝10 g，黃芩10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白芍10 g，地龍10 g，枳殼10 g，梔子10 g，菖蒲10 g，萆薢10 g，烏藥10 g，澤瀉10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，半夏6 g，炙甘草6 g。共7 劑，日1 劑，分3 次溫服。2021 年7 月9 日二診，患兒尿頻癥狀明顯減輕，情緒緊張時仍存在，遂與上方加減調治1 月余，尿頻癥狀未再復發。

按：患兒以排尿次數增多為臨床表現，并排除器質性疾病，可診斷為小兒神經性尿頻。患兒情緒緊張時尿頻癥狀加重，脾氣倔，納欠佳，舌質淡，苔薄白，脈弦數。辨其病機當屬脾虛肝郁，肝氣郁結，失于疏泄，氣化不及州都，膀胱失約，故全方以疏肝解郁、健脾益氣為法，療效頗佳。《傷寒論》第107 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”可見柴胡加龍骨牡蠣湯的關鍵指征為“胸滿煩驚”，該患兒面臨小升初壓力，精神高度緊張，心中煩悶氣結，焦慮不安，肝膽氣郁，疏泄不及，恰與主癥相對。次證為“小便不利”，小便利與不利，均與水液代謝失調、膀胱開合失司有關。根據方證相對關系，當大部分證與方契合時，可在原方基礎上化裁。以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎方，易人參為黨參，補脾益肺，再酌加澤瀉、萆薢等藥利水滲濕，患兒內熱不明顯，且大便正常，遂舍大黃，原方含鉛丹一味，因其存有毒性，有損患兒健康，故棄之。全方諸藥合用，調和肝脾，疏泄得宜，開合有度，小便自然恢復如常。