甲狀腺結節診斷,分良性惡性;甲狀腺結節治療,應中西互參

趙進喜 林燕 夏仲元 王寧 周通 高天舒 王世東 龐博 劉寧 賈海忠 唐瑩

甲狀腺結節(thyroid nodule)是指甲狀腺細胞在局部異常分化生長引起的離散性病變。臨床上大部分結節是良性的腺瘤樣結節或囊腫,惡性概率約為5%～10%。近年來隨著檢查技術的發展,甲狀腺結節的患病率呈明顯增高趨勢。甲狀腺結節的良性惡性鑒別是臨床評估的重要內容,決定了后續治療方案的選擇。中醫與中西醫結合治療甲狀腺結節具有顯著優勢,但如何評價療效,則是臨床、科研面臨的重要問題。為深入認識甲狀腺結節及其中西醫干預措施,北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室、教育部中西醫結合臨床課程虛擬教研室邀請相關領域中西醫專家展開了熱烈討論,現報告如下。

1 甲狀腺結節診斷應重視鑒別良性惡性

王世東教授:

80%以上的甲狀腺結節是良性病變,包括結節性甲狀腺腫、炎性結節、毒性結節性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫等。甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤,在檢出的甲狀腺結節中僅占5%左右。大多數甲狀腺結節沒有明顯的臨床癥狀和體征,若合并甲狀腺功能異常時,可出現相應的臨床癥狀。部分患者可能表現為頸部憋脹、咽部異物感、胸悶、急躁易怒等,或在頸前見到或觸及腫塊。具有以下臨床特征的甲狀腺結節患者更可能診斷為惡性結節:(1)男性;(2)年齡<20歲或>65歲;(3)生長迅速的結節;(4)局部侵襲癥狀(吞咽困難、頸部疼痛、聲音嘶啞);(5)頭頸部放射史;(6)甲狀腺癌家族史。對于可疑惡性的結節最終診斷仍然依靠于甲狀腺細針吸取細胞學檢查(fine-needle aspiration cytology,FNAC)。

王寧副主任醫師:

甲狀腺結節是指在甲狀腺內能被影像學檢查發現的與周圍甲狀腺組織區分開的占位性病變。超聲檢查是鑒別結節良惡性的首選方法,頸部甲狀腺超聲可明確結節的位置、數量、大小、性質 (囊性、實性或囊實性)、形態(形態是否規整、邊界是否清晰)、結節內部有無鈣化、結節內部及外部有無血流、頸部淋巴結是否腫大等。根據以上信息進行危險分級,可以判斷結節的良惡性可能。目前國際上存在著多種版本的甲狀腺超聲報告與數據系統(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TIRADS),國內超聲檢查選用的TIRADS并不統一,影響了臨床診斷與分類。2023年中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)》提出更新的中國版甲狀腺超聲報告與數據系統(Chinese-TIRADS,C-TIRADS),簡單易行,更適用于中國人群。C-TIRADS將甲狀腺結節分為6大類,1類為無結節,2類為良性結節,3類惡性概率極低(小于2%)。良性結節的特征包括純囊性、海綿樣和伴有“彗星尾征”偽像的點狀強回聲。結節可疑惡性的特征有垂直位、實性、極低回聲、點狀強回聲、邊緣模糊/不規則或甲狀腺外侵犯等。超聲對于最常見的甲狀腺惡性腫瘤——甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)的診斷率能達到70%以上,配合超聲造影、腺超聲彈性成像等新技術,能夠進一步提高確診率。

周通副主任醫師:

放射性核素甲狀腺顯像是將131碘(131I)或99m锝(99mTc)標記的放射性示蹤劑經口服或注射到人體,通過顯像儀探測甲狀腺組織所發出的射線分布情況,能夠觀察甲狀腺的形態、大小及功能狀態。甲狀腺顯像的優勢是對甲狀腺功能狀態的判定,根據結節攝取顯像劑的能力不同,可以分為溫結節、熱結節、涼結節、冷結節。熱結節絕大部分為良性,多伴有高代謝綜合征,臨床不建議做FNAC,也不主張手術治療,因為這些有創操作可能會造成較多出血,可以考慮放射性131I治療。一般認為,冷、涼結節惡變的概率較高,需要引起重視,但是受到顯像儀圖像分辨率的限制,甲狀腺顯像僅適用于評估直徑>1 cm的甲狀腺結節。在結節直徑>1 cm的情況下,如果超聲顯示結節是囊性或囊實性的,那么就不再推薦進行核醫學檢查;如果超聲顯示結節是實性的,病人不接受FNAC,這時可采用甲狀腺親腫瘤核素顯像,即99mTc-MIBI顯像,陽性提示分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC),特異性約為80%。而且,131I診斷性全身掃描可了解甲狀腺癌術后是否存在攝碘性遠處轉移灶,但是需要了解外科術式。如果外科保留了部分甲狀腺組織,將會攝取大部分131I,影響轉移灶的顯像。此外,甲狀腺顯像對于異位甲狀腺組織的診斷也具有重要意義。

2 甲狀腺結節的現代醫學治療

劉寧主任醫師:

多數良性甲狀腺結節僅需定期隨訪,少數情況下可選擇手術治療、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)抑制治療、放射性131I 治療等。以下情況的良性甲狀腺結節可考慮手術治療:(1)出現與結節明顯相關的局部壓迫的臨床癥狀;(2)結節進行性生長,臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素;(3)腫物位于胸骨后或縱隔內;(4)合并甲亢,內科治療無效,以及甲狀腺自主性高功能腺瘤和毒性多結節性甲狀腺腫。手術原則是在安全切除良性甲狀腺結節的同時,視情況決定保留正常甲狀腺組織。術后如發生甲減,應及時給予甲狀腺素替代治療。對于良性甲狀腺結節,TSH抑制治療的效果不佳,且停藥后易復發。超聲引導下經皮激光消融(percutaneous laser ablation,PLA)是目前應用較為廣泛的微創治療方法,對于體積<5 mL的結節療效更為顯著,且術后并發癥發生率較低。但PLA對惡性病灶的應用存在一定爭議。

甲狀腺癌通常以手術切除為主要治療方法。術前應該充分評估TNM分期,對判斷預后及指導治療非常重要。有無頸部淋巴結轉移及其所在分區是決定手術方式和手術切除范圍的重要依據。標準的甲狀腺腺體手術方式主要為甲狀腺單側腺葉(加峽部)切除、甲狀腺全切或近全切除術,應綜合考慮多種因素進行個體化選擇。手術可以去除局部腫瘤以及改善局部腫瘤微環境,但整體的腫瘤微環境和代謝依然沒有得到改善。常見的術后并發癥包括喉返神經的損傷、甲狀旁腺功能損傷、術后大出血、乳糜漏和淋巴漏等。手術后不可避免會出現組織粘連、手術廉痕等問題,再次手術的困難性較大。

周通副主任醫師:

對于良性甲狀腺結節,131I主要用于有自主攝取功能并伴有甲亢的熱結節,如明確診斷的Graves病。但是,131I治療后甲減的發生是不可避免的,可以通過調整劑量延緩甲減的出現、避免造成永久性甲減。對于甲狀腺癌,131I治療是術后治療的重要手段之一。包含兩個層次:(1)采用131I清除DTC術后殘留的甲狀腺組織,簡稱131I清甲;(2)采用131I清除手術不能切除的DTC轉移灶,簡稱131I清灶。從131I治療的角度,希望手術可以把可見的甲狀腺組織完全清除干凈,這樣不僅有利于轉移灶的顯像,也可以通過血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)和131I全身顯像監測疾病進展。

3 甲狀腺結節中醫治療具有特色優勢

劉寧主任醫師:

甲狀腺結節屬于中醫“癭病”范疇,病位主要在肝脾,與心有關。甲狀腺結節的主要病機是氣滯、痰濁、血瘀結于頸部。初期以實證為主,久病因實致虛。肝郁則氣滯,氣滯則津聚,聚久則生痰;脾傷則氣結,脾虛則釀生痰濕,痰氣交阻,經久則血氣不暢,終致氣、血、痰壅而成病,中醫治療以理氣化痰、消癭散結為基本法則。氣郁痰阻者,治以理氣舒郁、化痰消癭,可用四海舒郁丸加減;痰結血瘀者,治以理氣活血、化痰消癭,可用海藻玉壺湯加減;肝火旺盛者,治以清瀉肝火、消癭散結,可用梔子清肝飲合藻藥散加減;心肝陰虛者,治以滋養陰精、寧心柔肝,可用天王補心丹加減。

針灸治療在臨床上也較為常用。根據其病機特點,主要取穴是天突、合谷,足三里、三陰、豐隆。氣滯痰凝者,輔以太沖、內關;陰虛火旺者,輔以太溪、復溜、陰郄;氣陰兩虛者,輔以關元、照海;聲音嘶啞者,輔以扶突、廉泉。還可配合中藥貼敷、中藥離子導入等外治方法,達到疏通局部經氣、降氣化痰消癭之效。

趙進喜教授:

癭病是中醫學對甲狀腺疾病的總稱,針對不同具體疾病,尚有分辨。其中“癭囊”“影袋”是指頸前癭腫下垂如囊如袋;“土癭”是指發病與地域及飲食失宜有關,相當于現代醫學之地方性甲狀腺腫。“氣癭”是指發病與情志失調關系密切;“肉癭”“癭瘤”,表現為頸前癭腫,一側或兩側,有結節如櫻核,如核桃,光滑,質地稍硬,相當于現代醫學之結節性甲狀腺腫。“石癭”表現為頸前結節堅硬如石,固定不移,或伴有頸旁瘰疬,相當于現代醫學之甲狀腺癌等。頸前癭腫,疼痛突出,發病初似外感,伴有發熱咽痛者,可稱為“癭痛”,發病與外感風熱邪毒有關,相當于現代醫學之亞急性甲狀腺炎。更有兼見煩熱、汗出、性急易怒、多食、消瘦、肢體震顫、雙目外突、心悸、脈數者,發病常與情志失調有關,可稱為“癭氣”,相當于現代醫學之甲亢;而表現為畏寒、汗少、神疲多睡、顏面肢體浮腫、大便少、脈遲者,可稱為“癭勞”,相當于現代醫學之甲減。關于中醫病名的研究認識,揭示了不同甲狀腺疾病的核心病機,對于臨床、科研具有一定價值。

甲狀腺結節的發生與肝密切相關,足厥陰肝經“循喉嚨之后,上入頏顙”。臨床觀察,許多甲狀腺結節患者愛生悶氣,或者容易激動,體質多為少陽氣郁體質或厥陰肝旺體質。中醫治療也應在辨別良性惡性的基礎上,針對其氣滯、痰阻、血瘀的病機,采用理氣化痰、活血化瘀、軟堅散結等治法。如果痰瘀互結日久成毒,可能發展為甲狀腺癌,應該積極尋求現代醫學治療的基礎上配合中醫扶正解毒等治療。

夏仲元教授:

良性甲狀腺結節的中醫治療應首先把握其適應證。以下情況中醫藥治療常具有較好的臨床療效:(1)慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT),即橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis,HT),導致的炎性結節;(2)甲狀腺結節囊內出血;(3)PLA術后輔助治療;(4)結節性甲狀腺腫術后復發,并伴有癥狀。臨床觀察,中藥治療甲狀腺結節的效果是和服藥時間成正比的,但對于無癥狀、無甲功異常的患者,則需評估利弊,一般不建議長期治療。

甲狀腺結節的治療以活血、化痰、散結為基本原則,臨床使用最多的方劑還是《醫學心悟》消瘰丸,用玄參、浙貝母、牡蠣等,加上夏枯草、法半夏化痰軟堅散結。張錫純《醫學衷中參西錄》消瘰丸在此基礎上,配合三棱、莪術、乳香、沒藥等行氣破血,也具有較好的臨床效果。黃藥子是治療甲狀腺結節的效藥,但具有毒性,一般用6 g,每月復查肝功,最多用2個月。若出現肝功能損害,及時停藥后可恢復。此外,還可配合外用膏藥,如紫色消腫膏用于囊內出血,沖和膏治療半陰半陽證等。

林燕教授:

古今醫家普遍認為癭病的主要病因有情志失調、飲食失宜、水土不適。但是,在現代社會背景下導致甲狀腺結節的病因是更加復雜、具體的。我們團隊分析,女性是甲狀腺結節的危險因素,壓力大、急躁易怒、入睡晚是誘發本病的重要因素,這些都會影響肝主疏泄的功能。肝氣郁滯,血行津布不暢,日久化火可耗氣傷津、煉液成痰、灼傷陰血。飲食也是非常重要的病因,碘過量與碘不足同樣對甲狀腺會造成影響。過食咸、甜、辛、辣食品以及油膩炙煿之品,都會影響脾主運化的功能。脾失健運,氣機升降失調,飲食水濕內阻,痰氣交阻,日久成瘀,痰瘀互結。此外還與先天稟賦、輻射等相關。這些因素終致氣滯、血瘀、痰凝,氣火痰瘀結于頸前發為甲狀腺結節。而且肝郁克伐脾土,肝脾失調,甚至肝脾腎失調,進一步加重病情。中藥內服可以整體調節臟腑功能,保護甲狀腺組織,改善癥狀,阻止結節進展。還可配合外治法,直接作用于甲狀腺局部進行治療。內外合治,能夠縮短病程。很多結節患者并沒有明顯癥狀,甲狀腺功能檢查也是正常的,長期口服湯藥難以堅持,可以外治為主,控制病情,消散結節。

王世東教授:

針對東直門醫院門診和住院部的98例甲狀腺結節患者進行研究,結果顯示患者證候均屬于本虛標實,以多種證候要素組合而成,占總研究對象的66.3%,而單種證候存在較少。本虛證以陰虛、氣虛、陽虛占比較大;而標實證以火熱證和氣滯證占比最高,提示火熱、氣郁是導致致甲狀腺結節的重要致病因素。情志不暢可導致氣郁化火,外感風熱邪毒亦可入里化熱,火熱損傷正氣后,容易導致痰濕、血瘀凝結在頸前而成結節。該研究中痰凝證不同積分組的頻數在TPOAb陽性率上存在統計學差異,提示甲狀腺自身免疫損傷可能導致痰濕內停證候。另一項針對151例HT患者進行的研究中,基于COX單因素分析建立了評分模型,預測HT患者1年內并發甲狀腺結節的ROC曲線下面積為0.910,顯示HT合并甲狀腺結節的風險很高。一般認為風邪在HT發病中具有重要地位,考慮HT合并的甲狀腺結節也可能在存在風邪病機。

國醫大師呂仁和教授在治療甲狀腺疾病方面特別重視調理氣機,最擅長使用加味四逆散,可配合陳皮、半夏等行氣化痰,夏枯草、鬼箭羽、三棱、莪術等活血散結。臨床治療甲狀腺結節,包括部分甲狀腺癌,應使用行氣、化痰、活血、清熱、解毒、散結等多種方法。廣州中醫藥大學廖世煌教授重視甲狀腺結節痰阻血瘀病機,化痰常用牡蠣、海蛤殼、夏枯草、貓爪草、山慈菇、鱉甲,活血常用三棱、莪術、乳香、沒藥。

高天舒教授:

甲狀腺結節的發生與年齡、性別、體質、情緒、睡眠、飲食、放射性損害、輻射等多種因素有關。碘對甲狀腺的影響很大,現代醫學認為碘缺乏和碘過量對甲狀腺的影響是U型曲線,碘缺乏或碘過多都可能導致甲狀腺結節。動物實驗結果顯示,在碘缺乏的情況下使用富碘中藥,容易導致甲亢。臨床觀察,HT患者的甲狀腺是很弱的,可能與淋巴細胞浸潤造成的損傷有關,一般不使用富碘中藥,軟堅散結的中藥也需慎重使用,可能會導致甲減。如果是Graves病合并結節,可以使用富碘中藥。

龐博主任醫師:

施今墨先生所處的時代最常見的是缺碘導致的甲狀腺腫,因此用富碘中藥較多,如昆布、海藻、海浮石、海蛤殼等,這類藥物不僅能夠補碘,還具有軟堅散結的作用,往往配合山慈菇、玄參、川貝母、浙貝母、蒲公英、連翹,忍冬藤等清熱解毒、消腫散結之品。在治療的過程中還特別注重調暢氣機,常用薤白、杏仁、桔梗、枳殼、旋覆花等。此外,施老也注重活血散瘀消腫,藥用三七、桃仁、茜草等。

祝諶予教授認為甲狀腺結節是肝郁日久,氣機不暢,津聚成痰,痰氣交結,氣滯血瘀的過程,治療強調理氣化痰、活血化瘀、軟堅散結,常用橘核、荔枝核理氣散結,穿山甲、丹參活血散瘀,薏苡仁、牡蠣、夏枯草等散結之品。較為有特色的用藥是皂角刺,具有拔毒之功,體現了仙方活命飲的配伍思路。對于甲狀腺結節術后導致的喉返神經損傷,或少數結節壓迫導致的聲音嘶啞,考慮與腎虛關系密切,重用補腎之品,如山茱萸、熟地黃等,療效極佳。

樸炳奎教授治療甲狀腺癌強調辨病位,在疏肝解郁的同時強調扶正培本,常將四逆散之甘草換成郁金,取解郁散結之用,配伍黃芪、太子參、白術、 茯苓、益智仁等補氣健脾。張錫純《醫學衷中參西錄》消瘰丸中有黃芪益氣扶正,對于這種局部的積聚是必不可少的。另外,丸藥緩攻也是治療甲狀腺結節常用的手段。

賈海忠教授:

甲狀腺結節只是一種形態學改變,并不是具有明確病因的疾病,相當于中醫學的“癥狀”。論其病機,應該從整體考慮。從胚胎學角度看,甲狀腺起源于舌根部,向下遷移至甲狀軟骨兩側,臨床觀察發現大部分甲狀腺疾病患者伴隨口咽部癥狀,如咽痛、咽部異物感等。基于甲狀腺結節留滯不去,難以消除的特點,以及口咽部疾病多表現為熱證的特點,考慮臨床上大多數甲狀腺結節的是正氣不足,風熱邪氣內伏所致。治療則應該強調扶正祛邪,祛除上焦風熱的藥物具有良好的治療效果,如連翹、貝母、柴胡、夏枯草等。正虛主要表現為氣血兩虛,因此黃芪、當歸等是常用之品。臨床治療往往在慢性咽炎驗方三梗靈仙湯(紫蘇梗、桔梗、荷梗、威靈仙)基礎上加清熱藥,如夏枯草、川貝、牡蠣、玄參、海藻、昆布。富碘中藥大多都是寒涼之品,切合甲狀腺結節風熱內伏之病機,可正常配伍使用。對于辨證屬于陽虛者,則應該慎用。

4 甲狀腺結節治療需綜合評價療效

高天舒教授:

中醫藥治療甲狀腺結節的療效非常明顯,但目前尚缺乏高質量的療效評價。不能僅參考現代醫學制定的療效標準,應從結節性質、大小變化、血流減少情況、鈣化減少程度等多維度綜合評價,這樣才能客觀、嚴謹、準確地反映中醫藥的治療效果,也有利于臨床精準治療甲狀腺結節,為患者提供更合適的治療方案。

趙進喜教授:

臨床療效的判定是中醫臨床研究的核心內容。評價中醫藥治療甲狀腺結節的療效不僅需要參考現代醫學的診斷標準和療效評價體系,還應該重視患者的主觀癥狀改善,如甲狀腺結節患者可出現乏力、心慌、自汗、胸悶、聲音嘶啞、性情急躁或抑郁等癥狀。改善主觀癥狀是中醫藥治療的重點,不亞于客觀體征、輔助檢查的改變,是中醫療效評價不可忽視的關鍵部分。視覺模擬評分法(visual analog scale,VAS)是一種主觀意識的自評方法,讓患者根據自己的感受移動游動標尺,標尺所處位置代表患者該癥狀的嚴重程度,其評分值精確度高,能夠更加直觀地描述自身感受,準確地評價自己某項癥狀的好轉程度。可將VAS引入甲狀腺結節的療效評價體系,與現代醫學的療效標準相結合,更加全面、整體地判斷中醫藥治療效果。

5 結語

甲狀腺結節臨床檢出率很高,應重視運用超聲、放射性核素顯像、FNAC等手段鑒別良性惡性。中西醫治療甲狀腺癌或伴隨癥狀的良性甲狀腺結節均具有多種方法,應根據臨床需求選擇合適的治療方法,中西互參。評價中醫藥治療甲狀腺結節的療效不能局限于現代醫學的療效標準,可從結節的多維度特征綜合判斷,并且重視患者的主觀癥狀改善,以期形成符合中醫整體觀念理念的療效評價體系。