從《臨證指南醫案·痹》探析葉天士治痹特色

李達 姜泉 張富淵 程增玉 龐楓韜 宋夢歌 姚傳輝 唐曉頗

痹證指風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡,影響氣血運行,導致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木,或關節屈伸、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病[1]。現代醫學中的類風濕關節炎、強直性脊柱炎、系統性硬化癥等風濕性疾病均可出現痹證的表現。該病首載于《素問·痹論篇》“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,以風寒濕等痹證主要病因,奠定了中醫治療痹證的理論基礎[2]。清代醫家葉天士,其學術思想承先人之古訓,創自己之新說,對后世醫家產生深遠的影響,《臨證指南醫案》是其一生精華之采擷,書中痹證單立一篇,遣方用藥別開法門。筆者研習發現本書充分的反映了葉天士融匯古今、獨特創新的學術特點,對中醫溫熱病學、內科病學等臨床醫學的發展均產生了較大的影響。筆者研習《臨證指南醫案·痹》共56案,所獲頗豐,筆者試就葉天士治痹特色作一探討,以求飧益于同道。

1 《臨證指南醫案》“痹”篇對痹證的認識

1.1 痹證的致病因素

《臨證指南醫案》由葉天士門人華岫云等輯錄整理完成,本書記載了葉天士對《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》深入研究后,博采眾家之長,并提出獨到的見解,不僅完善了中醫的溫病理論體系,對于各類雜病的治療亦造詣頗深[3]。而卷七的“痹”篇,則集中體現了葉天士對痹證的診療經驗和思路方法。在致病因素上,葉天士在風、寒、濕、熱為外因的基礎上又提出了痰瘀及其合而為病的因素,“經以風寒濕三氣合而為痹,然經年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經絡,蓋有諸矣”,并提出了廣為流傳的“初病濕熱在經,久則瘀熱入絡”的發病規律。內因則為“飲食自倍,腸胃乃傷”,李杲《脾胃論》也指出“百病皆由脾胃衰而生”,從而提出脾虛是風寒濕三氣雜至成痹的關鍵[4]。現代研究也證實,免疫疾病的發生常常伴隨著腸道菌群的失常[5],人體消化道菌群主要參與免疫功能,而消化道菌群作為人體最大的菌群庫,與飲食關系密切。

1.2 痹證的治療層面

在治療層面,葉天士重視依據病機之變化,分型論證,從不同臟腑和經絡入手加以論治,尤重肺肝脾腎,并重視恢復人體經絡氣血的正常輸布,總而言之不離“流暢氣血,祛邪養正,宣通脈絡諸法”,“以通為用”的絡病治療思想貫穿始終。繼承了《內經》中關于本病病因病機的認識基礎上創立桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、木防己湯等治療痹證的經典驗方,在治療上有疏風、解表、散寒、化濕、通陽等[6]。同時,葉天士受東垣學說影響頗多,在傳承東垣醫理補脾升陽學說的基礎上葉天士更重于降胃和胃,此重用溫潤養胃藥而注重養護胃陰[7]。脾胃失調,痹證由生,這與現代醫學“腸—關節軸”概念十分相似,腸道的健康與多種疾病密切相關。中醫運用健脾利濕的治療方法及循脾胃二經針灸選穴治療痹證類病,可以很好的調節腸道菌群和腸道屏蔽作用,與現代研究中通過調節腸道菌群治療痹證類病相呼應[8]。

2 《臨證指南醫案》“痹”篇論治特色

2.1 虛實為辨治總綱

2.1.1 邪實 《內經》云:“邪氣盛則實。”六淫、氣滯、食阻、血瘀、痰凝皆可致病,風、寒、濕、熱、痰、瘀與痹證密切相關,痹病初起責之于風寒濕熱等邪氣外襲,久病多濕熱瘀相互夾雜。有學者研究發現,濕熱瘀夾雜是痹證的主要發病因素,也是其主要病理機制及骨破壞的病理關鍵[9]。《內經》曰:“病久入深,榮衛之行澀,經絡時疏,故不通。”葉天士認為痰瘀同源,痰濁阻滯脈道,妨礙血液循行,則血滯成瘀;瘀血阻滯,脈絡不通,影響津液正常輸布,而停積為痰,痰瘀同治可獲全功。例如,“張(二九)四肢經隧之中……以風寒濕三氣合而為痹,然經年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經絡,蓋有諸矣”,以當歸、小撫芎、地龍、生白蒺、穿山甲、白芥子等活血祛瘀、化痰通絡。

寒為陰邪,主收引凝滯,易傷陽遏陽、阻滯氣血,不通則痛。寒邪每多夾風夾濕,葉天士主張微溫其陽,兼以通補,如某(四八)案以活絡丹療風寒濕入下焦經隧,又如“汗出形寒泄瀉,陽氣大傷……通陽宣行以通經絡,生氣周流”。同時,寒邪久居易從熱化,葉天士云“述痛久流及關節骨骱,屈曲之所皆腫赤,此寒濕變熱為欲解”,并在王案提出針對寒邪化熱的治法,以滑石、石膏、蠶沙、片姜黃等宣通清解,毋使布及流注。熱為陽邪,易傷津耗氣,生風動血,多夾濕邪為患。暑傷氣,濕熱入絡者宜清熱除濕益氣,如“沈從來痹癥……由乎暑暍外加之濕熱,水谷內蘊之濕熱……病后宜薄味,使陽明氣爽,斯清陽流行不息,肢節脈絡舒通,而痹痿之根盡拔”,方以二陳湯、川連、澤瀉、竹瀝等清熱祛暑利濕之品配益氣之人參。

濕熱流著當清熱除濕、祛風止痛,醫案中某氏、顧案、汪案均屬濕熱痹阻,處以石膏、木防己、桂枝、杏仁、威靈仙等藥,木防己、桂枝、石膏的應用源于仲景的木防己湯,有研究顯示,該方可以有效改善和緩解關節炎患者關節活動受限及相關組織關節腫脹情況[10]。熱入血分宜滋陰清熱涼血,如“今痹痛多日,脈中筋急,熱入陰分血中”多用丹皮、鉤藤、石斛、沙苑等藥物。且有實驗報告丹皮中的丹皮酚對類風濕關節炎滑膜成纖維細胞增殖與凋亡有影響[11]。熱盛動風,肝膽風熱者,“主以和陽甘寒,宣通經脈佐之”。

2.1.2 正虛 《內經》云“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。正虛作為發病的內因即以虛為本,在正虛的基礎上,風寒濕邪侵襲,導致痹證的發生。葉公臨證尤重補虛。陽虛者甘溫補陽,杜(三三)案提到:“周身汗出,陽泄已多,豈可再用苦辛以傷陽泄氣乎。”故用黃芪、白術、茯苓、桂枝、甘草溫陽通補,培扶生氣。陰虛者咸苦滋陰,沈(三七)案:“用養肝血熄風方,右指仍麻,行走則屈伸不舒,戌亥必心熱煩蒸。想前法不效,杞、歸辛溫,陽動風亦動矣。議去辛用咸,若疑慮途次瘧邪未盡,致脈絡留滯,兼以通逐緩攻亦妙。”遂用熟地、秋石、天冬、麥冬等苦咸之品滋補肝陰,又“陰血同源”,陰傷則血枯而不能流,再加當歸、阿膠等養血活血之物。石案“熱未近去,陰已先虛”,以生地、川斛、寒水石苦咸寒滋陰。氣虛者益氣壯氣,王案中“風濕腫痹,舉世皆以客邪宜散,愈治愈劇,不明現因勞倦內傷也。蓋邪之所湊,其氣必虛,參、術益氣,佐以風藥,氣壯托出其邪,痛斯止矣”,故以參、術、芪益氣扶正,又血為氣母,佐以當歸、煨姜、南棗補血益氣。孫案中“脈右大,陽明空,氣短,閃爍欲痛”,亦以參、術、芪扶正益氣,佐歸、芍補血益氣。血虛者養血和營,王案“辛香走竄宣通經髓壅結氣分之濕,有卻病之能,無補虛之益”,故以當歸、芍藥、南棗補血養血,并配參、苓健脾益氣,以資生化之源。葉天士臨證不拘于單純的氣血陰陽虧虛,每多氣陽并補,陰陽同調,氣血兼顧,合古賢“氣為血之帥,血為氣之母”“善補陽者必欲陰中求陽;善補陰者,必欲陽中求陰”之意。且現代研究表明人參、白術、黃芪、當歸等補虛方藥可以調節機體免疫穩態,對機體非特異性免疫和特異性免疫都有廣泛的影響[12]。

2.2 經絡辨治為輔

2.2.1 奇經辨證 在葉天士之前多數醫家選擇奇經八脈辨證多用于治療婦科類疾病,而葉天士創造性的將奇經辨證用于各類雜病。以奇經八脈識別病因,虛者以血肉有情之品通補奇經,實者以苦辛及芳香之法通其脈絡乃葉天士之首創[13]。痹證篇有2例運用奇經辨證,“唐(嫗)右后脅痛連腰胯,發必惡寒逆冷,暖護良久乃溫,此脈絡中氣血不行,遂至凝塞為痛,乃脈絡之痹癥,從陽維陰維論病”“宋病者長夏霉天奔走。內踝重墜發斑。下焦痛起……此由濕痹之癥失治。延為痿廢沉矣,三年病根,非倉猝迅攻,姑進先通營絡,參之奇經為治,考古圣治痿痹”。葉天士不但擅長奇經八脈辨治,而且特別擅長分經用藥,葉天士提出:“柔劑陽藥, 通奇經不滯”“沖任奇脈內怯, 宜固補實下兼通奇經之法”。例如以上兩案涉及陰維脈和陽維脈,入陰維脈常用山茱萸、枸杞子、龜板、鱉甲等,入陽維脈常用桂枝、黃芪、鹿角霜等。

2.2.2 久病入絡 經絡學說是葉天士思想的重要組成部分,經絡是運行全身氣血,聯絡臟腑、肢節、官竅,溝通內外上下,調節人體功能的通道。先生承仲景“經熱則痹,絡熱則痿”之意,首提“絡病”學說,認為“初病在經,久病入絡,已經主氣,絡主血”,“邪中于經為痹,邪中于絡為痿”。病初客邪留于經隧,貴乎宣通,經脈通則痹痛減;病久絡中虛則痿弱無力,當溫養通補,絡脈和則痿痹痊。至于“經年累月,外邪留著,氣血皆傷”,此為“敗瘀痰凝”,宜破血化痰,通絡止痛。瘀滯是久病入絡的基本病理變化,并且纏綿難愈。“不通則痛”,故痛是痹證的突出表現,葉天士“絡以通為用”的治療方法貫穿痹證治療的始終。先生遣方總以“通”字為目的。根據不同的證型分別采用益氣養血、滋陰溫陽、散寒除濕、清利濕熱、祛痰除瘀之法達宣通、溫通、舒通、通補、通逐之功,實現“通則不痛”之理。

在用藥上同樣有自己獨特的心得,例如辛溫通絡選用人參、干姜等;散寒通絡選用麻黃、桂枝等;溫陽通絡選用附子、白術等。對于蟲類藥的應用,葉天士認為“飛者升,走者降,靈運迅速”,功專“追拔沉混氣血之邪”,“搜剔絡中混處之邪”。有統計顯示,全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥物在鎮痛、抗炎等方面效果顯著[14]。葉天士以為痹證日久,邪氣入絡,非迅疾飛走不能卻。如某案云:“邪留經絡,須以搜剔動藥。”鮑(四四)案中以蜣螂、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房諸蟲攻逐宿邪。張(二九)案針對痰血壅塞經絡的病機亦佐地龍、山甲破瘀消痰。

2.3 顧護脾胃,首培中宮

《素問·玉機真臟論篇》云:“脾胃充盛,五臟安和;脾胃受損,則五臟不安。”脾胃者,后天之本,氣血生化之源,脾胃納運相得,升降相因則全身得養。李杲在《脾胃論》指出:“百病皆由脾胃衰而生。”[15]脾胃衰,則運化、統攝的功能失常,水谷精微、血液不能正常運轉,易生水濕、痰飲、瘀血等病理產物。葉天士治痹尤重顧護脾胃,調和營衛。認為“大凡藥餌,先由中宮以布諸經,中焦為營氣之本,營氣失養,轉運自鈍”,葉天士還提出“胃喜潤惡燥” “脾喜剛燥 ”“納食主胃,運化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和”,分別對脾胃的特點做出見解,因此在臨床治療中脾胃必分別醫治[16]。

其在《葉天士醫案存真》講到:“陽明者,五臟六腑之海,主束筋骨而利機關,陽明不治,則氣血不榮,十二經絡無所察受而不用矣。衛中空虛,營行不利,相搏而痛,有由然也。法當大補陽明氣血,不與風寒濕所致成痹者同治。”故臨證多以參、苓、術、芪、草益氣調中,健脾和胃。《臨證指南醫案·痹》細微之處每多見葉天士重視脾胃的思想,如某案中“診視鼻明,陽明中虛可見”“治以甘寒,寒可去熱,甘味不傷胃也”“今已便瀉減食畏冷,陽明氣衰極矣”。葉天士所提出的辨治脾胃的治療方法在現今的醫學臨床實踐中仍有重要的指導意義。

2.4 注重三因制宜

三因制宜是中醫理論的重要組成部分,是辨證論治中醫核心思想的具體體現。中醫理論中特別強調時間對疾病的影響,早在《素問·生氣通天論篇》就提到“平旦人氣生,日中陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉”,這是一日中時辰對人體的影響。《素問·金匱真言論篇》曰:“春善病鼽衄,仲夏善病胸脅,長夏善病洞泄寒中,秋善病風虐,冬善病痹厥。”這是四時季節更替對人體的影響。張仲景在《金匱要略》開篇即提到“冬至之后,有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太過”,詳細描述了因時令異常而致人體發病的影響。具體用藥方面仲景在十棗湯的飲服方式上強調“平旦溫服之”,亦是因時不同的重要體現。

葉天士治痹遵循因時制宜,認為長夏及冬春痹證易發。長夏之季暑濕盛行,易傷陽困脾,濕盛則留滯筋骨,脾虛則生化乏源,正虛于內,邪盛于外發為痹證。李(三四)案中云“脈小弱,當長夏四肢痹痛”,黎(十九)案中提到“長夏濕盛氣阻,不饑不食,四肢痹痛,痛甚于午后子前,乃陽氣被陰濕之遏”。冬三月,此謂閉藏,當夜臥早起。冬春季節,若起居不節,陽氣不得養,腠理開泄,風寒之邪乘機而入易發為痹證。汪案中云“冬月溫暖,真氣未得潛藏,邪乘內虛而伏,因驚蟄節春陽內動,伏氣乃發”。某案中也提到“冬月溫舒,陽氣疏豁,風邪由風池、風府流及四末,而為痹癥”。治療上長夏偏濕盛,宜溫陽健脾、祛濕除痹,常選用白術、茯苓、薏苡仁、木防己、蠶沙等。冬月偏風寒,宜溫肺散寒,宣通經脈,常選用桂枝、桑枝、木防己、片姜黃、杏仁等。服藥上王案中針對營虛患者提及“另于暮夜進養營一帖”,亦是先生因時制宜的具體體現。

個人體質、飲食、生活習慣的不同對疾病的發病和預后也有著很大的影響。《靈樞·壽夭剛柔》曰“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽”,明確指出了人在生命過程中可以顯示出剛柔、強弱、高低、陰陽、肥瘦等十分顯著的個體差異。《靈樞·通天》指出少陽、太陽之人體質偏于陽熱,治療宜瀉其陽而防脫陰;少陰、太陰之人體質偏于陰寒,治療中應忌攻瀉以防血脫氣敗,明確強調在疾病的治療過程中要因人而異。葉公將因人而異的理念深入的運用于臨床診治中,指出“陽虛之質,忌辛散苦寒藥”“體質陰虛,仍以宣通之劑”“酒客不喜甘味,且痰多食少,亦忌甘膩滋滯”。

3 《臨證指南醫案》“痹”篇用藥特色

3.1 針藥并用

孫思邈在《備急千金要方》中提出:“若針而不灸,灸而不針,皆非良醫也。針灸不藥,藥不針灸,尤非良醫也。”[17]痹證多為經絡痹阻,氣血不暢,若針藥并用,則有相輔相成事半功倍之功。在痹證篇多則病例都選擇了針藥并用,并且收效良好。例如,“吳(三六)筋縱痛甚,邪留正痹,當此天暖,間用針刺以宣脈絡,初補氣血之中,必佐宣行通絡之治”。此為筋痹,補氣血同時宣通經絡,補而不滯,行而不澀,提高臨床療效。現代研究證實,針灸在治療痹證所對應的類風濕關節炎、骨關節炎和其他免疫系統疾病所致的關機病變都有療效性和安全性[18]。“金(三二)痹痛在下,重著不移,論理必系寒濕,但左脈搏數,經月遺泄三四,痛處無形,豈是六淫邪聚,然隧道深遠,藥餌未易奏功,佐以艾灸,冀得效靈”,通過辨脈審因發現單獨中藥難以奏效,所以在用藥基礎上加用艾灸可取良效。中醫外治法因為其安全、副作用小的優點,被廣泛的應用在臨床治病中。

3.2 劑型多樣

《神農本草經》序列中記載:“藥性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒漬者、宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入湯酒者,并隨藥性,不得違越。”[19]可見合理的劑型及給藥途徑的選擇是保證和提高藥物療效的重要因素之一,對于不同劑型的選擇,梁代陶弘景[20]也進一步指出:“疾有宜服丸者、服散者、服湯者、服酒者、 服膏煎者,亦兼參用所病之源以為其制也。”在痹證篇56例病例中除了中藥湯劑還使用了丸劑、膏劑、丹劑等不同的劑型,例如,“鮑(四四)風濕客邪,留于經絡,上下四肢流走而痛,邪行觸犯,不拘一處,古稱周痹。且數十年之久,豈區區湯散可效,凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻。蜣螂蟲,全蝎,地龍,穿山甲,蜂房,川烏,麝香,乳香上藥制末。以無灰酒煮黑大豆汁泛丸”,使用丸劑以緩圖。同一丸劑,根據病情的不同,制法又有不同。如“滾水泛丸”“膠膏為丸”“煉蜜丸”等。對于服藥方法,葉天士也頗有講究,如“某初病濕熱在經,久則瘀熱入絡,膿瘍日多未已,漸而筋骨疼痛,金匱云,經熱則痹,絡熱則痿,數年宿病,勿事速攻,夜服蒺藜丸。(午服)犀角,元參,連翹心,野赤豆皮,細生地,丹參,姜黃,桑枝”,病情不同,服藥方法亦不同,值得學習借鑒。

4 小結

《臨證指南醫案》是葉天士傳世著作之一,雖然痹篇醫案雖不多,但仍可以窺其治療痹證的診療思想。痹證是臨床常見病癥,本病的發生多是由于風寒濕熱等外邪所致,與脾虛密切相關。臨證治療以“通”字為法,以虛實辨證為綱,經絡辨證為輔,還不忘顧護脾胃,頤養后天,因時因地因人不同,采用不同治療手段及服藥方法。用藥特點注重針藥并用且劑型多樣,葉天士治痹具有獨特心得,迄今在臨床上仍具有重大實踐價值,值得中醫風濕工作者進一步挖掘而推進臨床療效的提升。