基于“間者并行”論慢性萎縮性胃炎治療的兼而治之

曹樺 張乃霖 王雅倩 薛田雨 李星 張霞 劉啟泉

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以灶性胃黏膜固有腺體萎縮或消失,伴或不伴有腸上皮化生、異型增生為特征的胃部疾病,且具有癌變的風險[1]。CAG多見于中老年人,發病率隨年齡而增長[2],臨床表現為上腹部不適,有時兼及胸脅后背,或脹滿,或疼痛,甚或主觀感覺不適莫可名狀,可伴有噯氣、食欲不振、反酸、口苦等癥狀,屬中醫學“胃脘痛”“痞滿”等范疇[3]。現代醫學常根據患者癥狀選用促動力藥、消化酶制劑等對癥治療[4],而中醫藥不僅可顯著改善CAG的臨床癥狀、控制病情進展,且在逆轉腺體萎縮、腸化,截斷向胃癌的發展趨勢方面具有獨特優勢[5]。筆者團隊認為,CAG病程遷延,病機證候錯綜復雜,基于“間者并行”理論指導CAG治療,兼而治之,可起到升降相因、氣血同調、攻補兼施之效,現將臨證體會總結如下。

1 “間者并行”臨證應用范圍和理論創新

“間者并行”指導臨床首見于《素問·標本病傳論篇》[6],論中言:“謹察間甚,以意調之,間者并行,甚者獨行。”而釋其涵義查閱于《說文》,文中并無“間”字,古作“閒”,“閒,隙也。從門,中見月”,后逐漸分離為“間”與“閑”二字[7]。“間”有“交錯、復雜”之義,《書·益稷》“笙鏞以間”;另外,“間”也作“多”解,唐代王冰注“間,謂多也”,“多,謂多形證而輕易”。故“間者”,多指疾病病勢相對較緩而癥狀繁多、病機證候錯綜復雜之癥。“并行”,即兼治也,指采取多種治法,綜合運用到一組方藥之中,共同進行治療,如《黃帝內經素問直解》謂“如邪正之有余不足,疊勝而相間者,則并行其治。并行者,補瀉兼施,寒熱互用也”[8]。因此,筆者團隊認為,“間者并行”可理解為,在臨床中,對于病機證候復雜但病勢不慎危急的疾病,可主癥、兼癥同治,虛實兼顧,辛苦寒溫并用,即“兼而治之”。

“間者并行”作為臨證大法,貫穿應用于歷代先賢醫家診疾治病當中。察其流世之方,對其應用最多的當首推張仲景,如用厚樸七物湯以表里雙解、烏梅丸以清上溫下、麻子仁丸以補瀉同施,八味腎氣丸以陰陽互濟[9]。此外,金元醫家劉完素創防風通圣散解表清里,李杲以清暑益氣湯清暑熱兼養氣陰,朱震亨用越鞠丸治療六郁證;明清醫家王肯堂以補陽還五湯補氣活血,吳鞠通用青蒿鱉甲湯養陰透熱。醫案名方不計其數,間者并行蘊理其中。現代醫家對“間者并行”多有延伸,如國醫大師熊繼柏治療失眠,常結合特殊兼癥,主癥兼次癥同治[10];皮持衡教授根據繁雜證候,創扶正方與祛邪方,“交替治療”慢性腎病[11];呂仁和教授針對疾病的核心病機結合病下辨證分型,“對病論治—對病辨證論治”糖尿病腎病[12];王行寬教授將不穩定型心絞痛的病機歸納為“不榮則痛”和“不通則痛”,認為兩者常相兼為患,運用“補通兼施”的方法治療[13]等,均屬“間者并行”。筆者團隊結合脾胃疾病證治機理,對于慢性萎縮性胃炎錯雜的病機證侯,運用間者并行的診治理念兼而治之,收效亦是顯著。

2 CAG病機證候錯雜,主癥兼癥交錯

CAG病位在胃,與脾關聯緊密,內外多種病因均可導致胃納降失和、脾升運失健、氣機不運、津液停滯,進而形成濕濁、熱毒、血瘀等實邪,有形實邪相互膠結,盤踞中焦,礙氣傷血,耗傷陰液;病程日久脾胃必虛,氣血生化乏源,胃絡失于濡養而生瘀滯,瘀久而化毒。我們認為,CAG演變之機雖可概括為氣(氣機郁滯)、濕(濕濁中阻)、熱(熱毒壅結)、瘀(瘀血阻滯)、虛(脾胃虛弱和胃陰虧虛)六種[14],然而在慢性萎縮性胃炎長期病變的過程中,單一的病機臨床較為少見,多表現為數邪兼挾、正虛邪實紛雜繁復的病機證候[15],臨床表現錯綜復雜,既有主癥,又有兼癥,常常集多證于一身,交錯互呈,現將其歸納如下。

2.1 濕熱蘊結與陰虛津虧

濕熱蘊結是CAG臨床常見證型,因致病因素的重濁黏膩之性,害病后常纏綿難愈。《溫病條辨》言“濕久生熱,熱必傷陰”,飲食不節,脾胃運化失常,水轉為濕,谷壅為滯,濕滯日久而生熱;或濕熱邪氣經口入胃,直接損傷胃氣。此外,若患者情志不暢,常引肝木之疏泄異常,肝氣郁滯,橫逆克脾土,脾失健運,以致濕濁內生,郁而化熱。濕熱蘊久化燥傷陰,胃陰損傷,津液不足,胃失濡養,不能發揮受納腐熟之功,脾胃運納功能進一步受損,可再生濕熱,形成濕熱與陰傷同時存在的復雜情況。大樣本的臨床觀察發現此證型多見于CAG的前期或者中期,臨床不僅有胃脘脹滿或隱痛、嘈雜、納呆、噯氣、舌苔黃膩等脾胃濕熱的表現,且兼有口干而不欲飲、大便干、舌紅少津、舌面見裂紋、脈弦滑細等津虧的征象;胃鏡下可見胃黏膜紅斑充血糜爛潰瘍夾雜著灶性萎縮、腸化;腹診皮膚干澀,按之板結,腹部甚或見干癟。

2.2 胃氣壅滯與脾虛氣陷

葉天士《臨證指南醫案》云:“脾宜升則健,胃宜降則和。”脾以升運為和,胃以通降為貴,脾胃同居中焦,調和周身氣機之運行。脾胃升降失序是CAG自始至終的主要病機。在疾病初期,胃氣壅滯上逆,胃失于通降的癥狀較為突出,多見胃脘脹滿、噯氣、惡心,甚至嘔吐等癥狀,陽明胃腑以通為用,常選用理氣清降之品。然而,隨著病程的進展,中氣漸損,脾胃之運化、清濁之升降失司,脾不升清的癥狀逐漸顯露,從而兼見食少納呆、大便稀溏、神倦乏力、氣短懶言等脾虛氣陷的表現,此時該證以虛實并見為特征;鏡下黏膜白相增多,皺襞變平甚至消失,局部黏膜血管顯露,甚或伴有黏膜顆粒或結節狀等表現;腹診皮膚干澀,按之有板狀感,觸之有明顯波動[16]。

2.3 虛、瘀、毒相互裹結

久病多虛、虛多夾瘀、氣血同病為該階段的病變特征[17],此特征多見于CAG的后期。該病反復遷延,氣機郁久則可化熱生火,熱灼胃絡,日久則可由氣及血,由經入絡,瘀血阻絡,瘀熱久而蓄積成毒;瘀毒內阻,新血無以化生,脾胃失于濡養,加重脾胃虛弱,以致氣血生化乏源[18]。此時,氣血虛弱為本,氣滯瘀毒內蘊為標,虛、瘀、毒三者虛實夾雜,合而為病。此類患者臨床可表現為胃痛隱隱,痛如針刺,部位固定,入夜則甚;且兼有氣短懶言,頭暈乏力,潮熱,盜汗,心煩不寐,舌黯紅少苔,脈弦細等。胃鏡像下可見黏膜變薄、皺襞細小,腺體萎縮,黏膜色灰白,無光澤等;腹診可見皮膚干澀,觸之凝滯板結,且有分層之感,按之脹滿隱痛[16]等。

2.4 有形實邪內蘊,臨癥寒熱錯雜

寒熱錯雜呈多樣化,包括病機寒熱錯雜和癥候寒熱錯雜等多種表現形式。許多CAG患者除胃痛、胃脹、噯氣等表現外,常有寒熱并見的癥狀,可歸納為以下兩種。其一,胃涼怕風,遇涼加重,甚至服用常溫水果或溫開水后腹瀉,胃脘部觸之皮溫略低,喜按喜暖,同時兼有口干口苦、口有異味、心情煩躁、小便黃、大便秘結、舌質紅或黯紅、苔黃膩、脈弦滑或滑數等熱象表現。其二,胃脘部灼熱,觸之皮溫略高,大便難解,伴四肢冰涼、怕風、自汗等虛寒之象。多數醫家因其寒象將其歸屬為寒邪犯胃或虛寒證;筆者認為當以“不通則涼”立論[19],此乃中焦失運,濕濁、熱毒、瘀血等病理產物壅阻絡脈,陽氣受遏不能通達,溫煦失職所致。誠如葉天士云“濕盛則陽微”,濕為陰邪,阻氣傷陽;又如《素問·玄機原病式篇》言“病熱甚而反覺自冷,此為病熱,實非寒也”,熱則閉塞,陽郁而不暢;亦如《程杏軒醫案》云“血之結而為瘀,……痛處常冷”,陽隨絡瘀。然臨床濕、熱、瘀單一致病較為少見,常氣郁、濕阻、熱毒、血瘀等有形實邪相互摶結,共同為害。

3 臨證靈活運用多種治法,兼而治之

錯雜之證,同居一身,臨證時要靈活運用理氣、化濕、清熱、解毒、調血、養陰、補虛等多法,兼顧多方面的矛盾,兼而治之,以使壅滯通、毒邪去、瘀血活、氣血和、脾胃調。

3.1 濕熱陰傷,清養兼顧

治療該階段病人時既需清熱化濕,又要滋養胃陰。以“疏、清、化、養”為原則,治以清熱化濕、養陰理氣。清熱多用苦寒,苦寒則易傷陰津,濕為陰邪,化濕需用溫通,溫又助熱,吳鞠通《溫病條辨》言“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,故宜選用既清熱又兼化濕的藥物,如茵陳、連翹、蒲公英、蘆根、白茅根等。我們常選茵陳、蘆根、白茅根組為角藥清化濕熱;茵陳,其芳香味苦,性微寒,《本草正義》謂其“乃治脾、胃二家濕熱之專藥”,《本草鉤述元》言其“發陳致新,與他味之逐濕熱者殊,而滲利為功者,尤難相匹”;蘆根、白茅根功效相近,皆可清熱,蘆根善走氣以生津、白茅根善走血分以涼血,三者互為犄角,則濕熱皆可去矣。濕熱壅滯,氣機必受影響,養陰多為滋養之品,久服易滋膩礙氣,使濕熱更遽,故養陰常擇性味甘寒的藥物,同時佐以理氣藥,通暢氣機。我們多選用北沙參、石斛、麥冬、天花粉、玉竹、綠萼梅、香櫞、佛手等藥物滋陰理氣,使養陰而無郁滯之患。北沙參甘淡微寒,屬胃、肺經,質輕味薄,可“清肺胃之熱,養肺胃之陰”。《素問·水熱穴論篇》言“腎者胃之關也”,葉天士云“熱邪不燥胃津,必耗腎液”,陰傷若累及腎,當酌加顧養腎陰之藥,如酒黃精、女貞子、生地黃等。

3.2 脾虛胃壅,調其升降

唐笠山《吳醫匯講》中有言“求東垣治脾胃之法,莫精于升降”,強調了升降于中土脾胃的重要性。用藥應以“升、健、降、和”為原則,治以健脾升清、和胃降濁。此時,應權衡輕重,重視胃為“陽明陽土”的特點,以防補益太過,病邪留戀。臨床中多用理氣而不傷正,健脾而不礙中的藥物,如八月札、白梅花、葛根、山藥、白術、茯苓、石菖蒲、砂仁、薏苡仁等。在此階段,通降胃氣不宜用代赭石、瓜萎、大黃等重鎮苦寒之品,健運脾氣不宜選用人參、黨參、黃芪等補氣重劑。同時,應配伍羅勒、佩蘭等化濕藥,取其濕去則脾自健之義。我們臨證常加入少量風藥,如防風、柴胡、升麻等,取其輕清上行之性,可助脾氣升清,如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》云:“胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,二味苦平,味之薄者,陽中之陰,引清氣上升也。”胃為陽土,胃腑壅滯日久蘊而化濕化熱,可酌情加入黃芩、敗醬草等苦寒藥以通胃腑。

3.3 虛瘀毒結,氣血同調

我們認為,對于虛瘀毒相互裹結的病機特點,當從瘀著手,注重調理氣血,治宜活血化瘀解毒、益氣養血補虛。調血宜選化瘀不傷正、補血不留瘀的藥物,同時配伍理氣藥,氣血同調,以復胃腑氣機通降,如丹參、川芎、白芍、當歸、仙鶴草、三七粉、延胡索、郁金、香附、砂仁等。當歸配三七粉,補血活血,補中有行,行中有補;延胡索配白芍、丹參配香附,一氣一血,理血調氣,以使血暢氣調;仙鶴草,其性平,甘而潤補,不涼不熱,味苦澀,止血活血,兼可補虛。研究表明,活血化瘀類中藥可以改善胃黏膜微循環,改變組織缺血缺氧的“血瘀”狀態,修復血管內皮細胞,還能延緩癌變進程[20]。瘀熱成毒時,病理多伴有腸化和異型增生的改變,應“截斷”甚或“扭轉”向胃癌發展的病勢,藥選冬凌草、藤梨根、半枝蓮、積雪草、白花蛇舌草等清熱解毒抗癌。現代藥理研究表明,其皆具有增強機體免疫力、抑制腫瘤生成并促進其凋亡的作用[21-22]。CAG后期正氣大虛,瘀毒傷陰耗氣,治療上宜“緩中補虛”,緩緩圖之,徐徐而補,藥少量輕,常加入太子參、黃芪、山萸肉、酒黃精等補益之品,以達氣增津復之效。黃芪配伍郁金,一溫一涼,一氣一血,一補一攻,溫補涼潤,氣血并治,補而不滯,行而不散。我們臨床喜用紅景天,《神農本草經》將其列為上品,《四部醫典》記載“性平、味澀……理氣養血”,可“補諸不足”。

3.4 寒熱錯雜,審而通之

面對臨床表現寒熱錯雜的情況,切不可因胃脘部發涼或全身怕冷而治以散寒或溫中,當觀其寒熱,審其脈證,治求其本,“通則不涼”,治以理氣活血、清解利濕,常選用香附、柴胡、預知子疏肝理氣調中;當歸、赤芍、蒲黃活血補血祛瘀;蒲公英、生石膏、敗醬草清熱利濕解毒;少佐辛通溫散之品,順從病性,以“順其性而折之”[23],如桂枝、威靈仙等,但用量切記宜輕,清溫之品相配,相反相成,以達到寒熱和諧平衡的狀態。

4 有先后、有緩急、有輕重的“并行”調治

我們在應用“間者并行”指導治療CAG時,是以整體觀念和辨證論治為主旨,選取性質功能各有側重的藥物,組成一定的核心處方,實現清濕熱與養陰津, 理胃氣與補脾氣,補氣血與化瘀毒,調寒熱與通壅滯的綜合調理,并不是雜亂無章的聚合,而是有先后、有緩急、有輕重的“并行”調治,根據兼夾證候之偏重分層用藥。濕熱陰虧時,若濕熱較重,應酌情重用清熱化濕的藥物,意在清濕熱為主,養陰為次;若陰傷較重,累及腎陰,則主在滋陰,次在清濕熱。調理脾胃氣機時,若胃氣壅滯癥狀較為突出,甚者化濕化熱,治當通降為主,兼以調脾;若脾虛日久,累及脾陽,當補脾為重,兼通胃氣。久病氣血虧虛,瘀毒膠結,當詳察虛實之輕重,瘀滯重者,重用化瘀藥,兼以補益氣血,取“緩中補虛”之義,反之亦然。對于寒熱錯雜的患者,不同致病因素臨癥有所差異,其藥物組合側重也各有不同,氣滯明顯者則重用理氣藥、熱毒重者則加用清熱藥等。在臨床用藥中,對于“間者”之證,當靈活掌控病情變化,適時調整藥物組合配比及用量,以達并行調和之效。

CAG病機證候復雜多變,單純應用一種治法難以契應病機,應將“間者并行”辨治理念滲透于CAG的長期治療中,把握病機的發展傳變之規律,邪正之盛衰,寒熱之變化,病理之兼夾,將其歸納為濕熱陰傷,脾虛胃壅,虛瘀毒結,寒熱錯雜四種復雜情況,處方用藥在分清標本緩急、虛實主次時,對多種治法分層次、有序地組合,兼而治之,升降相因,氣血同調,虛實兼顧,以使眾藥雜投,繁而不亂,面面俱到。

5 典型案例

患者,男,63歲。2021年9月30日初診。主訴:間斷胃脘脹滿伴隱痛2年余。刻診癥見:患者胃脘脹滿,隱痛,噯氣,口干時欲飲,自覺手腳心熱,盜汗,平素胃怕風怕涼,不可納常溫之物,納少,無食欲,寐欠安,大便1次/日,不成形,質黏,舌紅,苔黃厚膩,脈弦細。2周前于我院查電子胃鏡示:慢性萎縮性胃炎,病理示:(胃體):局灶性腸上皮化生。

現代醫學診斷:慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生;中醫診斷:胃脘痛(濕熱蘊結,陰虛津虧證)。治法:清熱化濕,理氣養陰。處方:蒲公英15 g、蘆根20 g、茵陳12 g、白花蛇舌草15 g、木香12 g、八月札15 g、陳皮12 g、茯苓15 g、白術12 g、白豆蔻10 g、北沙參15 g、百合10 g、烏藥6 g、合歡皮15 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

10月6日二診:胃脹緩解,胃涼減輕,食欲仍差,寐欠安,眠淺,胃仍有隱痛,大便偏稀,日一行。舌紅、苔黃膩、有裂紋,脈弦滑。遂初診方去白術,加石斛15 g、炒麥芽10 g、炒酸棗仁12 g。14劑,煎服法同前。

10月20日三診:胃脹、噯氣明顯減輕,胃脘部輕微堵悶,胃隱痛,咽干,納寐好轉,二便調。舌紅、苔薄黃,舌有裂紋,脈細數。于二診方基礎上加桑葉15 g、延胡索12 g,百合增至20 g,14劑,煎服法同前。

于上方治療2周后,患者自訴癥狀基本消失,欲繼續服藥鞏固療效,調理脾胃,以期逆轉腸化,后間斷服藥1年,停藥后電話隨訪,患者上述癥狀無再次發作,復查胃鏡示慢性淺表性胃炎,萎縮、腸化消失。

按 本例患者屬老年男性,根據主癥及舌脈,該患者為“胃脘痛”,辨證屬濕熱蘊結、陰虛津虧,治以清熱化濕、理氣養陰。方中蒲公英、蘆根、茵陳清化濕熱;白術、白豆蔻、陳皮辛散溫通以健脾化濕;北沙參、百合養陰生津、滋陰潤燥;佐以八月札、木香疏肝和胃、調暢氣機,使其養陰而不滋膩;加白花蛇舌草抗癌解毒,以治療腸化[21];烏藥暢氣止痛,與百合相配,寒溫并行,潤而不滯;合歡皮安神解郁兼活血。二診時,患者胃脹有所緩解,舌面出現裂紋,濕熱傷陰更甚,故去白術,加石斛15 g;患者食欲仍差,加炒麥芽運脾開胃、炒酸棗仁以安心神。三診時,患者諸癥得減,加桑葉以清熱生津,延胡索以理氣調血止痛。諸藥配合,具有清養并用、潤燥相濟、攻補兼施等功效,充分體現了“間者并行”的思想。