淺析肺胃同治小兒咳嗽的因機證治

劉玲玲 黃甡

小兒咳嗽,已成為兒童最常見的就診原因之一[1]。一者,工業的快速發展加重了空氣污染;再者,生活水平的提高及長輩溺愛,加之小兒心智不全,養護失宜,更易罹患咳嗽,甚者咳嗽反復,遷延難愈,影響患兒的日常生活和生長發育,同時亦對其家庭造成一定程度上的心理與經濟負擔[2]。現代醫學治療小兒咳嗽多為經驗性對因治療,然其發病原因龐雜,且病原學診斷多難以明確,對臨床診治造成一定的困難。中醫認為小兒咳嗽的病機關鍵為肺氣上逆、肺失宣肅,臨證多以治肺為主,根據病因病機之不同,有溫肺、清肺、肅肺、瀉肺、宣肺、益肺、潤肺、斂肺之別[3],然單純的治肺療效局限,并不能改變小兒咳嗽反復發作、遷延難愈,甚則變生他病。本團隊臨證辨治小兒咳嗽提倡肺胃同治之法,臨床驗證30余年,每獲良效。此法基于《內經》中“五臟六腑皆令人咳”“此皆聚于胃、關于肺”的學術思想,根于小兒“肺常不足、胃多脆薄”又“生機蓬勃、發育迅速”的生理特點及肺胃易損的病理特點,從小兒咳嗽的病因病機出發,總結出肺胃同治小兒咳嗽五法,得臨床驗證,療效滿意,現淺述如下。

1 “聚于胃,關于肺”學術思想基礎上的肺胃同治

1.1 此皆聚于胃關于肺,故病者,肺胃同病

《素問·咳論篇》記載“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,表明五臟六腑功能失調,致肺氣上逆、肺失宣肅皆可致咳;又言“此皆聚于胃,關于肺”,點明肺胃在諸致咳之臟腑中的重要地位,強調咳嗽不離肺胃,為后世肺胃同治小兒咳嗽提供理論基礎。小兒生理上“臟腑嬌嫩、全而未壯”,抵抗力不足,易受病邪侵犯;外邪侵犯人體又多從口鼻而入,肺開竅于鼻,胃開竅于口,二者首當其沖,然小兒肺常不足,胃多脆薄,邪盛正虛,肺胃同病,故咳嗽頻發。再者,小兒脾胃脆薄且居于中焦,為氣機升降之樞紐,諸臟腑之邪氣易聚于胃中致清氣不升、濁氣不降,上犯于肺,肺失宣肅,亦可導致小兒咳嗽頻發,如《醫宗金鑒》所言:“五臟六腑皆令人咳,而大要皆在聚于胃關于肺也。因胃濁,則所游溢之精氣,與脾濕所歸肺之津液,皆不能清,水精之濁,難于四布,此生痰之本,為嗽之原也。肺居胸中,主氣清肅,或為風寒外感,或為痰熱內干清肅,有失降下之令,因氣上逆而為咳嗽也。”此外,《醫學三字經》亦明確指出“《內經》雖分五臟諸咳,而所尤重者,在聚于胃關于肺六字”[4],強調肺胃乃咳嗽之病變中心,徐艷玲教授[5]臨證宗肺胃病變中心論治療多種肺系疾病,療效顯著。

1.2 此皆聚于胃關于肺,故治者,肺胃同重

“此皆聚于胃關于肺”表明肺胃乃咳嗽之病變中心,故治小兒咳嗽者,肺胃同重。《醫學三字經》亦言“氣上嗆,咳嗽生,肺最重,胃非輕”,表明咳嗽的病機在于肺氣上逆,而關系最為密切的臟腑則為肺胃二者,強調臨證辨治小兒咳嗽,應肺胃同重。胃者,五臟六腑之本,胃的功能正常,水谷精微就可源源不斷地輸送至肺,經肺之宣肅,以養小兒嬌嫩之臟腑,使正盛于內,一者防邪入侵,再者防邪內傳。如《素問·太陰陽明論篇》記載“喉主天氣,咽主地氣”,天氣通于肺,地氣通于胃,天地之氣通過口鼻咽喉首先進入人體肺胃,經肺胃共同作用化生氣血津液以養人體,可見肺胃之重。然小兒形氣未充、脾胃脆薄,又生長發育迅速,水谷精微需求相對較大,亦會加重脾胃負擔,加之小兒神識未開、乳食不節又易傷脾胃,平時即需細心喂養,更況病乎!正如《臨證指南醫案》所言“從來久病,后天脾胃為要”,可見小兒咳嗽之辨治,治胃同樣重要。

1.3 此皆聚于胃關于肺,故求于本者,肺胃同治

“此皆聚于胃關于肺”發展而來的肺胃同治法于小兒咳嗽乃治本之法。如《類經》所載“聚于胃”者乃“胃為五臟六腑之本”,“關于肺”者乃“皮毛先受邪氣”;胃氣強盛,化精有源,一者肺得充養,拒邪于皮毛外,一者滋養諸臟腑,以防其生變而聚邪于胃上關于肺,是為治本之法也。此肺胃同治之法為歷代醫家所宗,仲景之方多體現了肺胃同治的思想,如小青龍湯之姜、辛、味的配伍,干姜溫胃散寒,細辛溫肺化飲,五味子酸收以安肺氣,肺胃同治;亦如葶藶大棗瀉肺湯,既予葶藶子瀉肺,又伍大棗養胃,肺胃同治,使祛邪而不傷正。葉天士治咳嗽亦提倡肺胃同治,言“勞損咳嗽,用建中法得效。中土寧,金受益”,善用“四君子、建中類”。現代醫家在治療小兒咳嗽時亦有肺胃同治者。江育仁教授治療小兒內傷咳嗽強調健運脾胃、化痰祛邪,多合參苓白術散,補土以生金,以復肺胃之宣肅而使痰祛咳止[6]。殷明教授治小兒食積咳嗽,亦強調肺胃同治,多予桑杏前桔湯合保和丸以肅肺和胃并舉[7]。王綿之教授認為內傷咳嗽,治脾為王道,臨證多加麩炒白術、茯苓、枳實之品健運脾胃[8]。周平安教授認為胃食管反流性咳嗽,其本源在肺胃,治療應抓其本源,去其誘因,肺胃同治,降逆止咳,常選用旋覆花、枇杷葉等肺胃同降之藥,伍以煅瓦楞、海螵蛸等制酸之藥[9]。然此肺胃同治之法或為輔助之法以顧護中焦或針對某一特定證型,稍顯單一。本團隊宗諸家之經驗,得臨床之驗證,聚焦于致咳之寒、熱、痰、積、虛之不同,立法選方,總結出肺胃同治小兒咳嗽五法,每獲良效。

2 肺胃同治小兒咳嗽五法

2.1 因寒飲聚者治以溫化肺胃

小兒臟腑嬌嫩、肺常不足、脾胃脆薄、神識未全,加之長輩溺愛冷暖不知自調、飲食不知節制,或因穿衣過厚、喜動貪玩,汗出腠理不固致外邪侵入,或因夏日貪空調之過致寒襲肺胃,或因貪食生冷寒涼之物,如瓜果、涼飲之類,損傷脾胃,致寒飲停聚于胃,循肺脈上至于肺,內寒引動外寒,兩寒相合,并而傷肺,導致肺失宣肅、肺氣上逆而生咳嗽。正如《難經》所記載的“形寒飲冷則傷肺”;《素問·咳論篇》亦有相關記載,言:“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒,肺寒則外內合邪,因而客之,則為肺咳。”[10]

此寒聚肺胃證臨床見小兒咳嗽有痰,痰多而質稀色白,惡寒發熱、舌淡苔白潤,或可兼見干嘔、吐泡沫或唾清涎,或納呆脘痞甚則腹痛等寒飲邪聚、隨胃氣上逆、阻滯氣機、不通則痛之癥。臨證辨治不可因未見胃飲上犯之癥而單純聚焦于肺,要知此寒飲從何來?多聚于胃也!何以犯肺?兩寒相合,循肺脈上犯于肺也!故治宜溫化肺胃為主,宣肺止咳為輔,使肺胃寒飲化、氣機調,則肺之宣肅得復而咳嗽愈。

臨證選方多予仲景之小青龍湯為主加減治之。方中麻桂辛溫,外散肺胃之寒,內化肺胃之飲,同時配伍干姜、細辛、半夏三者加強溫胃化飲散寒之力以復胃陽;五味子、白芍斂肺以防發散太過而損傷肺胃陰津;加蘇子以加強解表散寒和胃之力;炙甘草調和諸藥;諸藥合用,肺胃同治,使寒散飲化、胃陽得復、肺氣得宣而咳嗽自止;臨證多酌加白芥子、萊菔子、蘇子,以加強溫肺化痰之力,同時又可降肺胃之逆氣;若臨證見飲重苔白滑者,多合五苓散以加強溫陽化飲之功,改善水液代謝,給邪以出路。然小兒純陽之體,外感寒邪易從熱化,是以臨證多酌加石膏以防化熱。

2.2 因邪熱聚者治以清泄肺胃

熱邪犯肺者,多認為是小兒外感溫燥、風熱之邪,或小兒純陽之體,入里之風寒邪氣易從熱化,熱灼肺金而生咳嗽;故臨證見此小兒咳嗽、痰黃黏稠、舌紅苔黃,多治以清肺化痰,方如清氣化痰湯、桑杏湯之類,往往燥、熱易清,咳嗽宜減而不宜止。何也?《溫熱逢源》言:“蓋肺中之熱,悉由胃腑上熏。”故治者,宜應肺胃同泄。一方面,外感之邪多經口鼻侵犯人體,肺開竅于鼻,胃開竅于口,然小兒肺常不足、胃臟薄脆,均易感觸外邪而致肺胃熱盛,是以單清肺熱而胃熱尤在,循經上熏、灼傷肺金,致肺氣虛耗、肺失宣肅、肺氣上逆而咳嗽難愈,此之治亦應重視清泄胃熱以釜底抽薪。

臨證擬方多予麻甘加味湯主以清泄肺胃,輔以清熱化痰,兼以養陰生津。藥物組成:麻黃、杏仁、石膏、甘草、金銀花、連翹、玄參、黃芩、桑白皮、桔梗、半夏、百部、川貝、款冬花。方中石膏辛甘大寒,辛則解肌透熱于外,寒則清熱于內,重在清瀉肺胃郁熱;且石膏甘寒生津,又可護養胃陰,為釜底抽薪、清泄肺胃之主藥;麻黃辛宣肺氣、桔梗宣肺開肺、杏仁苦降肺胃之氣,一宣一降,則肺胃氣機得暢而熱易清、痰易化、咳易愈;金銀花、連翹、黃芩、桑白皮可加強清瀉肺胃郁熱之力,玄參、川貝清熱之余亦可養陰潤肺,百部、款冬花潤肺之余亦可下降逆氣,清半夏和胃降逆化痰。全方宗經方麻杏石甘湯加味而治之,效果顯著。現代醫學研究也表明,麻杏石甘湯具有顯著的鎮咳、抗炎效果,對細菌、真菌、支原體感染均具有一定的抵抗作用[11]。若見痰黏稠而量多者,多酌加冬瓜子、蘆根、薏苡仁、敗醬草之類以增強清熱化痰之力。見胸悶心煩便秘者,多酌加瓜蔞以利氣開郁、加葶藶子以瀉熱、加枳實以降氣通便,使郁熱得清、氣機得調、胸悶便秘得解。肺胃皆喜潤惡燥者,然熱盛傷陰,故后期用藥要注意顧護陰津,往往予沙參麥冬湯,或合增液湯之類以養陰生津、復肺胃之潤、鞏固療效。

2.3 因痰濕聚者,肺胃同治,重在健運(脾胃)

胃為水谷之海,與脾相表里,共主氣機升降,為“氣機轉運之樞”,主水谷精微的運化轉輸。小兒形氣未充、脾胃脆薄,飲食稍有不慎,則易損傷脾胃。脾胃受損,氣機升降失常,轉樞不利,水液代謝失其暢運而內聚于脾胃,伏于體內,每受外邪相引上干于肺,影響肺之宣肅而成咳,這也往往是小兒咳嗽反復發作、經久不愈的重要原因之一,正如《雜病源流犀燭》所記載:“肺不傷不咳、脾不傷不久咳。”

此痰聚肺胃證,臨證多見小兒咳嗽反復、咳聲重而咯痰量多、舌胖苔膩,亦可見頭懵脘痞、倦怠困乏、納呆嘔惡等痰阻氣機、氣機上逆之癥。臨證辨治宜肺胃同治、重在健運脾胃,兼以化痰止咳。

臨證擬方補虛化痰湯加減治之,藥物組成:黃芪、炒白術、黨參、茯苓、半夏、橘紅、桂枝、干姜、蘇子、川貝母、甘草。方中黃芪、黨參益肺健脾,白術、茯苓健運脾胃,使肺脾胃之氣健以運痰濕;半夏燥濕和胃化痰、橘紅理氣運脾以助痰化;桂枝、干姜溫運脾陽以助脾胃之運化痰飲之力;蘇子、川貝入肺宣肺以化痰止咳;再以甘草和中潤肺祛痰;全方重在健運脾胃,以復脾胃運化之職,輔以宣肺化痰止咳,肺胃同治。脾胃強健,中焦脾胃運化功能正常,氣機升降協調,則津無以聚、液無以留而痰無以生而咳易止。朱丹溪治痰時亦強調“實脾土、燥脾濕”,正所謂“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,中焦脾胃強健,既可祛已聚之痰,又可杜生痰之源。

2.4 因食積聚者,肺胃同治,重在消食和胃

小兒臟腑嬌嫩,全而未壯,脾胃常虛,加之乳食不知節制,又有長輩溺愛,平素不喜菜蔬,多喜食肉蛋奶等不易消化的食物,易導致乳食內停,積而不化,更傷脾胃,致其納運功能失常。一方面,乳食內積,氣機阻滯,胃氣上逆致肺失宣肅而生咳嗽;另一方面,食積胃中,郁久化熱,上熏于肺,煉津成痰,痰阻氣道,亦可致肺失宣肅而咳;正如《幼科發揮·肺所生病》所記載:“或因乳得之……乳氣相搏而逆,必嗆出也,胃氣既逆,肺氣不和,發為痰嗽。”再者,食積內停,則脾陽不展,致氣血化生不足,肺失充養,不能固護衛表,更易感邪而病。有研究表明,積食也可以影響機體的免疫力,主要表現在降低IgM、sIgA,從而致使機體免疫應答能力下降[12],然小兒免疫系統本就未發育完善,自然更易感觸外邪。

此積聚肺胃證見小兒咳嗽多于夜間睡時及清晨起時加重,亦可見脘腹脹痛、不思乳食、噯腐吞酸、口臭便秘等食積內停、胃失和降之癥,或見夜眠不安、趴睡、磨牙等積食化熱,熱擾心神之癥。臨證辨治宜緊抓“食積為本,咳嗽為標”的本質,肺胃同治,重以消食和胃,兼以理肺止咳。

臨證選方多予曲麥二陳湯加減治之。方中炒神曲消食化積開胃、炒麥芽消積行氣和胃,可使積去食消,從胃以治食積之本;半夏、陳皮、茯苓健運中焦胃氣,伍瓜蔞、枳實主降肺胃之逆氣。肺胃同治,以消因積內生之痰飲,再以黃連清散胃中積熱;甘草益肺健脾、調和諸藥;全方肺胃同治,以治積食之咳。然積而易生熱,故臨證多加蘆根、浙貝、杏仁入肺胃以清熱降氣止咳。若見積食甚而腑氣不通者,又多以保和丸合大柴胡湯加減肺胃同治以消積通腑止咳。

2.5 因虛聚者治以補益肺胃

胃為五臟六腑之大源,與脾同居中焦,互為表里,同稱“后天之本,氣血化生之源”。然小兒稟賦不足,多脾胃素虛,若調護失宜,則更損脾胃而致生化乏源,水谷精微生成不足,可致臟腑滋養乏源,土虛則生金不能。一方面母病及子而導致肺氣不足;另一方面,營衛之氣得不到中焦精微應有的補充而衰弱,營衛失調,衛外機能減退,易治外邪入體聚胃關肺而病小兒咳,正如《脾胃論》中所記載的“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也,故咳嗽”[13]。

此肺胃氣虛證,臨床見小兒咳嗽多為慢性咳嗽、經久不愈,咳嗽無力、面色蒼白、畏風怕冷、大便不調。諸醫家治此多遵虛則補其母之原則,多予四君子、建中輩等以益氣健脾、培土生金,而忽略趁虛而入,聚于肺胃之邪。本團隊宗肺胃同治之法,以補益肺胃為主,兼以祛邪。

臨證選方御寒湯。方中黃芪、黨參大補上中二焦肺胃之氣;陳皮理氣助運、蒼術燥濕助運、款冬花溫肺以引藥走肺竅,共從本治,補益肺胃而不滯;羌活、防風、白芷、升麻,取其風藥輕靈之性,以走上而宣肺祛邪,防邪復入;黃芪、蒼術、防風三藥相伍,又有玉屏風散益氣固表之意,以防諸邪乘虛而入。又以黃芩、黃連苦寒清熱,一者小兒純陽之體,寒易化熱,一者防諸藥過于辛熱。使以炙甘草和中益氣。諸藥合用,使脾胃氣旺,氣血生化有源,肺氣充盛,又防諸邪因肺胃氣虛而內聚生咳。現代藥理學研究亦表明,黃芪、黨參中的多糖類物質均可不同程度的增強小鼠的免疫功能[14-15]。

3 肺胃同治小兒咳嗽臨證舉隅

患兒,男,6歲3月齡。2021年8月26日初診,反復咳嗽3月余。患兒3月余前受涼后出現咳嗽、咯痰清稀,鼻塞流涕,當地診所予以西藥(具體不詳)口服治療,咳嗽好轉。近3月來患兒咳嗽反復,多見于清晨,患兒體瘦,平素易感冒。刻診:咳嗽,以晨起為主,咳少量白稀痰,偶見少量黃痰,晨起噴嚏連連,自汗怕冷,納差乏力;舌質淡紅,苔薄白,脈弱。查體見面色蒼白,口腔黏膜色淡,咽腔不充血,雙肺聽診無明顯異常。診斷:咳嗽,肺胃氣虛證。治宜補益肺胃、止咳化痰。方選御寒湯加減,處方:羌活6 g、防風6 g、白芷6 g、升麻6 g、黃芩10 g、黃芪30 g、黨參10 g、款冬花10 g、陳皮6 g、蒼術10 g、桔梗12 g、前胡10 g、蜜百部10 g、川貝母3 g、甘草6 g,3劑顆粒劑,每2日1劑,每日3次,溫開水沖服。

二診2021年9月1日復診:訴服藥后咳嗽明顯減輕,去桔梗、前胡、蜜百部、川貝,加烏梅10 g、五味子6 g、銀柴胡6 g,繼服5劑,咳嗽好轉。

2021年10月11月隨訪咳嗽未再復發。

按 患兒平素體瘦、易感冒,本次受涼后反復咳嗽3月余就診。患兒平素體瘦胃虛,氣血生化不足,一則無以充養肺氣;一則無以滋養營陰,營衛失調而衛外不固,又小兒肺臟嬌嫩,胃臟薄脆,故風寒之邪易乘虛而入致反復咳嗽。如《傷寒論》記載:“血弱氣盡腠理開,邪氣因入。”故立法肺胃同治,方選御寒湯加減以補益肺胃、祛邪外出為主,加桔梗、前胡宣肺止咳,蜜百部、川貝潤肺止咳。諸藥并用,則肺胃得補,胃氣盛生化有源,肺氣盛宣肅得復、邪氣得除而咳嗽見減。二診,患兒咳嗽明顯減輕,故去桔梗、前胡、蜜百部、川貝之品,加烏梅、五味子、銀柴胡合防風,取脫敏煎之意以調和表里陰陽,加強患兒衛表之力,以防復感。

4 小結

咳嗽是兒童呼吸系統多種常見病和多發病的主要癥狀之一,發病率高且病因龐雜、誘因甚多,往往反復發作、遷延難愈。本團隊勤求古訓,博采眾方,基于《內經》“聚于胃,關于肺”的學術思想,結合小兒肺常不足、胃多脆薄的生理特點,長輩溺愛、養護不當的社會背景,邪聚肺胃、肺胃易損的病理特點,擬肺胃同治小兒咳嗽五法以求治咳于本,多年臨證驗證,療效滿意。此外,肺胃同治亦體現了“未病先防”的學術思想,對于預防小兒咳嗽亦有指導意義:一者肺氣充盛,固護機表以預防邪氣侵犯;二者,胃氣充盛、合理喂養以杜絕邪氣內生。