伏邪學說對慢性萎縮性胃炎治療指導意義

謝偉強 馬天賓

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮遭受反復損害從而導致固有腺體的減少,伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生(IM)的一種慢性胃部疾病。目前西醫認為,與眾多因素,如幽門螺桿菌感染、膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素等因素相關[1],存在萎縮轉變上皮內瘤變最后發展為胃癌風險,目前明確定義為癌前狀態,西醫尚無明確有效的逆轉或治愈方法。中醫目前無相對應的病名,主要按其癥狀體征,歸屬于“脘痞、痞滿、胃痛”范疇,發病因素主要為飲食不節、外邪犯胃、藥石戕害、七情內傷、先天稟賦不足等,所涉及病位在胃,與脾肝最為密切。標實主要是氣滯、濕熱、血瘀,脾虛、氣滯、血瘀為其基本病機,目前尚無成熟理論指導該病治療,因此臨床效果不一。基于對脾胃生理特性,病理特點的認識,認為慢性萎縮性胃炎具有發病隱匿、纏綿難愈特點[2]與“伏邪”致病特點契合,“伏邪”學說有助于對慢性萎縮性胃炎病因病機認識,為臨床診療提供新的辨證思路。

1 伏邪學說沿革及運用

“伏邪”學說始見于《黃帝內經》,經過金元歷代醫家傳承發展,逐步成熟于明清。目前《中醫大辭典》明確把“伏邪”定義為“藏伏于體內而不立即發病的病邪”[3]。《伏邪新書》對伏邪進行了詳細說明,其強調“伏邪”為“感六淫而不即病,過后方發者,總謂之曰伏邪……已發者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪……有初感治不得法,正氣內傷,邪氣內陷,暫時假愈,后仍作者,亦謂之曰伏邪……有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內伏,后又復發,亦謂之曰伏邪”。故“伏邪”致病,為感而不發,而是潛伏于里,待時而動,故起病隱匿,病程纏綿。

關于“伏邪”成因,最早在《素問·陰陽應象大論》曰:“冬傷于寒,春必溫病;春傷于風,夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痎瘧”。《靈樞·五變》言:“黃帝曰:人之善病腸中積聚者,何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤。如此,則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷脾胃之間……蓄積留止,大聚乃起”。《傷寒雜病論》中溫經湯提到:“曾經半產,瘀血在少腹不去”。以上條文可總結發現,“伏邪”不但指外感邪氣,還包括了七情所傷、飲食失宜所引起內生伏邪,如痰飲、水濕、瘀血、火毒等一切伏而不即發的致病邪氣。在《王氏醫存》中明確指出“伏邪”種類繁多,“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[4]。經過后世醫家的不斷發展,“伏邪”理論日益成熟逐漸趨于完善,其適應的疾病也越來越多,凡起病隱匿,病程纏綿,反復發作性疾病,均為“伏邪”理論范疇,可從“伏邪”理論指導臨床論治。如現代醫學中的免疫性疾病、支氣管哮喘、風濕類風濕疾患、腎病綜合征、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、慢性乙型肝炎、腦血管疾患等[5-12],其均具有“伏邪”致病的特征性表現,疾病早期“伏熱”“伏痰”“伏瘀”潛伏于體內[13],機體未即刻發病,但已處于病理狀態,即所謂亞健康狀態,已導致機體陰陽失衡,難以陰陽密藏病理狀態。

伏邪理論是一種獨立的辨證體系,深刻地闡釋著疾病產生及發展變化的內在規律,獨具特色的理論一直被后世醫家所認同接受,且對當今諸多復雜疾病病程的防治具有很強的理論指導意義。

2 胃生理病理特性

胃為“太倉、水谷之海”,與脾關系密不可分,為后天之本,氣血生化之源,《黃帝內經》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精”,在《諸病源候論·脾胃諸病候》說:“脾胃而起相為表里,胃受谷而脾磨之,二氣平調,則谷化而能食”,《臨證指南醫案》中說:“太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安”。因脾胃同居中焦,以膜相連,由足陽明胃經與太陰脾經相互絡屬,構成表里配合關系,兩者生理上相互配合,共為后天之本,為氣血生化之源,氣機升降之樞紐。飲食入口,受盛化物過程,既是生理需要,也是外邪由表入里的途徑,故飲食不節,寒熱失宜,寒邪直中,亦或是邪氣潛伏,待時而發。而脾胃作為氣機升降之樞紐,如邪氣壅滯于里,則引發氣機失常之變,從而導致津液不歸正化,聚而成痰飲,氣血不暢,內生瘀阻。

3 慢性萎縮性胃炎病因

首先,幽門螺桿菌作為慢性萎縮性胃炎的重要致病原因之一,被明確定義為傳染性疾病,世界衛生組織國際癌癥研究機構更將幽門螺桿菌感染列為第一類致癌因子[14]。幽門螺桿菌感染具有潛伏期長,起病隱匿,反復發作,致病廣泛的特性[15,16],主要以口口傳播及糞口傳播為主,人初期感染后,正氣強盛,幽門螺桿菌無力致病,故藏匿于胃膜及經絡之間,故大部分幽門螺桿菌感染患者可無明顯癥狀,但邪氣潛伏,耗損正氣,如機體正氣不足,則此潛伏之邪即可伺機發病,導致脾胃升降失常,從而出現胃痞、反酸、疼痛及納差等中焦氣滯之狀,同時因其深伏于胃膜及經絡之間,常規藥物治療難達病所,未規范治療則出現藥后癥狀反復,纏綿難愈情況,這與中醫有關伏邪致病特點“有已發治愈而未能除盡病根,遺邪內伏,后又復發”相契合。

其次,胃有“太倉”“水谷之海”之稱,受納和腐熟水谷作用,如《黃帝內經》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”。胃受盛化物既是機體生長生存重要過程,同時又是外邪侵入機體的重要途徑,如“正氣存內,邪不可干”,則機體可祛邪外出,或邪氣潛伏,不即發病。現代之人,飲食譜及飲食習慣儼然改變,如轉基因食品、反季節、域外食物,同時追求口腹之欲,食用添加劑,調和劑產品等,非其時而有其物,食之則非其時而感其氣,則虛邪賊風易趁機而入,如機體正氣內存,則邪氣藏匿,雖隱于無形,但始終為病氣,邪氣蓄積,壅滯于里,則可引發臟腑之變,從而催生痰飲、水濕、瘀毒之邪,伏于體內,相互為病。正如《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到: “夫飲食不節則胃病”。又如《壽世保元》中提到: “胃脘痛者,多是縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎爆,復食寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深,自郁成積,自積成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相雜,妨礙升降,故胃脘疼痛,吞酸噯氣,嘈雜惡心,皆膈噎反胃之漸者也”。

最后,七情所傷,亦為內生伏邪產生的重要過程,《素問·舉痛論》中提出: “怒則氣上,喜則氣緩……恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結”,李東垣亦有: “皆先由喜怒悲憂恐,為五賊所傷,而后胃氣不行”。朱丹溪也強調 :“一有怫郁,則諸病生焉”。七情失常,氣機逆亂,脾胃氣滯,氣滯不能運行氣血,氣血瘀滯,瘀血內生;脾胃升降失常,則水濕無以運化,聚而成痰成飲;氣血生成不足,則胃膜失養,從而出現胃痞及胃瘍之患。《臨證備要·吞酸》中陳訴: “胃中泛酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃”,此為情志失常,肝疏泄失常,膽汁上泛,灼燒胃膜。相關研究發現,情志失常,諸如抑郁、焦慮等應激因素可對胃傳入及傳出神經產生一定的影響。精神壓力可改變大腦的感覺處理過程,或調節脊髓傳輸痛覺信號的下行抑制及興奮通路。急性應激反應可以影響自主神經系統及下丘腦-垂體-腎上腺素(HPA)軸,從而導致反流癥狀的加重,加重胃黏膜損害[17],導致萎縮及腸上皮化生出現。

4 慢性萎縮性胃炎病機

《靈樞·百病始生》中有載:“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”,《素問遺篇·刺法論》中論述的“正氣存內,邪不可干”,吳又可也指出“以正氣愈損,邪氣愈伏”,無論是急性及慢性疾病,正氣盛衰影響著疾病的發生與發展。慢性萎縮性胃炎作為癌前疾病,起病隱匿,纏綿難愈,是外邪侵襲(六淫及幽門螺桿菌)、飲食不節、藥石戕害、七情內傷等諸多因素反復作用于機體,引發胃脾升降失常,水濕津液不歸正化,聚而成痰,郁久成邪,同時陽明為多氣多血之經絡,氣機邪毒壅滯,日久成瘀,從而導致痰、瘀、濕、毒等諸多病理因素,伏而不去,正氣耗傷,氣血動蕩,正邪消長,陰陽失衡,發而為病。《素問·評熱病論》謂:“邪之所湊,其氣必虛”,《臨證指南醫案》亦謂:“久病必虛”,故其基本病機以脾胃虛弱為本,痰、瘀、濕、毒等伏邪為標,常因虛致實,因實致虛,虛實寒熱錯雜為患,病情往復,纏綿不愈。

4.1 慢性萎縮性胃炎治療慢性萎縮性胃炎癌變過程主要分為癌前狀態和癌前病變2個階段,其中癌前狀態主要包括萎縮和腸上皮化生,癌前病變主要分為低級別上皮內瘤變(LGIN)及高級別上皮內瘤變(HGIN),針對其階段不同,其干預和治療方案不盡相同,如早期萎縮及腸上皮化生,根除幽門螺桿菌具有逆轉萎縮及阻斷其進展作用,而針對高級上皮內瘤變及早癌,則首選內鏡下手術治療,因此,根據“伏邪”致病的規律,在其也應當遵循邪氣潛伏深淺,從而分階段進行論治。

4.2 萎縮及腸上皮疾病早期 當祛邪為主胃為水谷之海,倉廩之官,易為外邪侵犯,如寒邪直中,蟲毒感染,從而壅滯氣機,引發升降失常,運化不及,氣血津液不歸正化,從而成痰、濕、熱、毒潛伏于里,從而衍生他患,因此疾病早期正本清源,恢復脾胃功能,氣機得復,升降相因,燥濕相濟,納運相得,以達到氣血平復,陰陽均衡,正氣內守,祛邪外出,同時可截斷伏邪傳變,防止轉瘤成癌[18]。而越鞠丸作為理氣行氣之劑,兼有化痰、祛濕、消食、清熱諸多功效,其符合脾胃生理及病理特點,因此在其運用過程中,可病理因素不同,配合三仁湯、黃連溫膽湯、連樸飲、苓桂術甘湯、半夏瀉心湯、保和丸同時加用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮加強化痰解毒之功,每獲良效。

4.3 上皮內瘤變疾病中后期 當扶正祛邪“邪之所湊,其氣必虛”“正氣內存,邪不可干”“百病皆由脾氣衰”,因此固護正氣,應當貫穿于慢性萎縮性胃炎治療始終,既是治病求本的體現,也是杜絕和消除痰、濕、瘀、毒等病理產物的需要。伏邪痼結于里,當以扶正祛邪,反之則有殺敵一千自損八百之虞,因此其臨床過程中,以四君子湯為健脾益氣為首要,根據其痰、濕、瘀、毒等伏邪因素不同,適當化裁。邱健行名中醫在論治慢性萎縮性胃炎時強調脾胃虛弱為主線,以健脾益氣為基礎,故常以黃芪、黨參、茯苓、白術健脾益氣之品為基礎[19],可選擇四君子湯之屬,化裁如六君子、香砂六君子之類。同時病程日久,則“久病必瘀”,脾胃氣虛,無力推動血液運行,致氣虛血瘀,且脾虛釀濕,濕阻致氣機郁滯,血行不暢,胃絡瘀阻,胃絡失養,正所謂“凡氣既久阻,血亦應病,循行之脈絡自痹”,可失笑散、丹參飲、化積丸之類加三棱、莪術、三七以活血化瘀[20]。瘀血痼結于里,常規之法難以盡除,即如葉天士所云:“胃痛久而屢發必有凝痰聚瘀”,為多種內生之邪相夾雜為病,故可適當配伍螳螂、 土鱉蟲、蜂房、蜈蚣等蟲類藥以破血逐瘀,軟堅散結,消除胃膜胃絡痼結之邪。同時考慮到慢性萎縮性胃炎是漸進性的病變過程,疾病后期多用當歸補血湯合刺猬皮等血肉有情之品,加強補益之力,使得氣虛得補、瘀血得去、中焦得安。

4.4 調攝情志慢性萎縮性胃炎,病程纏綿,反復發作,容易誘發加重情志之變,加之恐癌情緒,情志太過,疏泄不及,膽氣不升,臟腑氣血失衡,乘犯中土,癥狀更甚,加之脾胃本虛,無力承載,動搖之風木癥狀更甚,形成惡性循環,常生他變。故應做好情志調攝,恢復肝疏泄之職。同時西醫學“腦-腸互動”機制研究發現,由于情感中樞與消化中樞的皮層整合中心解剖部位在相同位置,可以通過給予人體外部刺激影響其內心的思維和情感,從而導致胃腸的生理活動和炎癥改變[21],這也符合中醫學“形神一體觀”,臨床常可選用逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散之類,收效甚奇,這與西醫常使用抗焦慮藥物在胃腸疾病中的運用原理一致[22],即心身整合治療。

以上之法非獨立使用,臨床應靈活運用,因其發病原因眾多,病理因素多端,常非單獨致病,往往相互夾雜,相互為病,故應配合使用。

4.5 預防調攝幽門螺桿菌感染為明確發病因素,伏邪之首,具有隱匿、伏藏、纏綿的特點[23],應主張預防,如日常就餐,提倡使用公筷,同時針對具有高危因素群體,應積極篩查,規范根除,這也是中醫治未病思想中未病先防的具體體現。同時飲食方面,《黃帝內經》曰:“虛邪賊風,避之有時”,故針對轉基因、反季節、域外食物等非其時之物,如食用則脾胃受納不及,易引邪入里或生內邪之虞。故日常應當食用當令食物。葉天士曰:“肝為起病之源,胃為受病之所”,調攝情志,對疾病的發生也具有重要的意義。

5 小結

慢性萎縮性胃炎為慢性疾病,發病隱匿,起病緩慢,為多種因素反復作用所致,目前發病群體也越來越年輕化,發病率也逐年升高,如何消除誘因,對疾病發生及發展都具有重要作用,積極預防調攝具有重要意義。慢性萎縮性胃炎發病與“伏邪”致病特點契合,臨床論治以伏邪著手,可為中醫防治慢性萎縮性胃炎提供新的方法和思路。