班文明教授從營衛論治失眠經驗*

劉秀芳 班文明 孫 悅 倪代梅 尹慧敏

失眠是指盡管睡眠機會和睡眠環境均合適,依然對睡眠時間和睡眠質量感到不滿意,并且影響日常社會生活的一種主觀體驗[1]。失眠可以獨立出現,也可以合并焦慮、抑郁等其他疾病出現[2]。有研究表明,雖然90%的失眠患者有合并癥,且兩者之間相互影響,但失眠不一定是由合并癥引起的[3]。認知行為療法是任何年齡成年人慢性失眠癥的一線治療方法,但認知行為療法并不容易獲得。另外可以使用鎮靜催眠類藥物,例如苯二氮雜卓類、苯二氮卓受體激動劑和一些抗抑郁藥[4]。但鎮靜催眠類藥物遠期療效欠佳,以色列的一項研究表明,1/5的鎮靜催眠藥新使用者在10年后將成為長期使用者[5]。

班文明,主任中醫師,安徽中醫藥大學教授,碩士研究生導師,安徽省“江淮名醫”,阜陽市第十一批“拔尖人才”、阜陽市高層次創新創業“領軍人才”、阜陽市“潁淮名中醫”,班文明教授從事中西醫結合臨床工作多年,對失眠患者臨證經驗頗豐,臨床療效顯著。現將班文明教授從調和營衛論治失眠的經驗列舉如下。

1 傳統中醫對失眠的認識

在古代中醫對失眠描述有很多,早在《黃帝內經》中,即把失眠稱為“目不瞑、不得眠、不得臥”。《難經》最早提出“不寐”這一病名。中醫認為不寐與五臟關系密切,五臟皆可令人不寐[6]。正如《類經·不得臥》云:“凡五臟受傷,皆能使臥不安”。中醫認為,心主神明,肝主情志,五臟中以心、肝兩臟與失眠的關系最為密切,古代醫家論治失眠多從心、肝兩臟著手[7]。《血證論》亦云:“不寐之證有二,一是心病,一是肝病”。《醫效秘傳·不得眠》曰:“心藏神,大汗后則陽氣虛,故不眠。心主血,大下后則陰氣弱,故不眠,熱病邪熱盛,神不精,故不眠”。指出無論何種原因導致的心神不寧均可致失眠。《黃帝內經》云:“夜臥血歸于肝,肝血充則寐”。臨床治療不寐多注重補養肝血,《金匱要略》中就提出酸棗仁湯治療肝血虧虛型失眠。《醫林改錯》中說:“失眠一證乃氣血凝滯”,認為血瘀是導致不寐的原因之一。《類證治裁·不寐》也說:“思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐”。《素問·逆調論》有記載: “胃不和,則臥不安”。后世醫家引申為凡脾胃不和、痰濕食滯內擾以致夜寐不安皆屬于此,基于此理論,部分醫家也開始從脾胃著手論治失眠[8]。《醫宗必讀·不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停,一曰胃不和”的5個方面。

2 從營衛論治失眠

有關營衛與失眠的關系,早在《黃帝內經》中就有記載。如《靈樞·大惑論》言:“夫衛氣者,晝日常行于陽,夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”。指出衛氣的運行與寤寐密切相關。《靈樞·營衛生會》云:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營衛之行,不失其常,故晝精而夜瞑”,認為年輕人氣血充盛,營衛運行正常,則晝精而夜瞑。《靈樞·營衛生會》云:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精夜不暝”,指出老年人氣血衰弱,營衛失和,故而出現晝不精而夜不瞑。《黃帝內經》中認為營衛調和是維持正常睡眠的前提條件,治療以調和營衛、調理陰陽[9]。《景岳全書·不寐》曰:“其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳”。指出不寐不外乎邪氣內擾和營氣不足。并提出治療營氣不足宜養營、養氣。清代程杏軒在其《雜證匯參》中也有言:“不寐一證,責在營衛之偏勝,陰陽之離合”。

班文明教授在中醫經典的基礎上,結合臨床經驗,認為失眠的病機是營衛不和、氣血虧虛。營衛是生神養神之基礎,營衛源自水谷精微,復能化為血氣,濡養溫煦臟腑筋脈,神明乃彰。血氣精神是生命的根本,氣血運轉正常,陰陽調和既濟,精神乃形。營衛運行失常則血氣化生不足,血虛則心神失養,氣虛則心神渙散。治宜調和營衛、補氣養血。自擬調和營衛助眠湯,該方由桂枝湯、逍遙散、歸脾湯化裁而成,調和營衛、補養氣血,使營衛氣血調和,經脈通暢,正常入眠。

3 遣方用藥

調營衛,理寤寐。《靈樞·營衛生會》曰: “衛氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜。故氣至陽而起,至陰而止……夜半而大會,萬民皆臥,命曰合陰”。這里說明了營行脈中主內守,衛行脈外主外御,營衛之氣的運行各有法度,營衛之氣的陰陽出入正常是睡眠的必要條件。班師取桂枝湯中桂枝、芍藥。《醫宗金鑒》認為,桂枝辛溫,芍藥酸寒,溫衛陽,寒益營。兩藥相配,共奏調和營衛之功。

補氣血,調陰陽。《素問·逆調論》曰:“陰陽氣血調和順,逆于調攝則為病”。班師認為氣為血之帥,血為氣之母,氣虛則無力推動血液運行,血虛則載氣運行,氣和血,一陰一陽,相互依存,相互影響,若氣血不和,則陰陽失調,百病叢生。人參、麩炒白術、當歸健脾益氣、和中養血;木香、陳皮健脾理氣,行氣舒脾。研究證實人參皂苷Rg5/Rk1可通過影響GABA神經系統和5-羥色胺神經系統發揮鎮靜催眠作用[10]。氣虛則心神渙散,血虛則心神失養,佐以茯神、合歡皮、炒酸棗仁、遠志養心安神。其中炒酸棗仁和遠志是治療失眠的常用藥對[11]。現代藥理學研究發現酸棗仁中含有皂苷類、黃酮類以及生物堿類成分,其中皂苷類與睡眠關系最為密切,影響大腦中與睡眠相關的神經遞質,從而改善睡眠[12]。炙甘草調和藥性。諸藥合用,使營衛和,氣血充,寤寐正常。

4 臨床醫案

案1:鄒某,男,17歲。2021年11月19日初診。主訴:失眠伴情緒低落1個月余。現病史:患者訴1個月前學業壓力后出現失眠,入睡困難為主,伴情緒低落,不愿與他人交談。既往史:無基礎疾病;無吸煙、飲酒史。刻下癥:入睡困難,多輾轉2 h才能入睡,易驚醒,醒后難再次入睡,平均每晚睡3～4 h,情緒低落,心情煩悶,做事情提不起興趣,伴頭暈,周身乏力,汗出,怕冷,納食差,大便多不成型,小便正常,舌淡,苔薄白,脈細弱。中醫診斷:不寐。辨證:營衛不和,氣血虧虛。治法:調和營衛,補氣養血。處方:桂枝12 g,白芍15 g,黨參15 g,當歸15 g,炒酸棗仁12 g,茯神18 g,合歡皮15 g,炙甘草6 g。水煎服,早晚飯后半小時服用,每次200 ml,每日1劑,共服用7劑。2021年11月25日二診:藥后仍入睡困難,但每晚可睡約5 h,睡眠質量較前提高,情緒尚可,愿意做一些喜歡的事情,乏力減輕,仍納差,二便調,舌淡,苔薄白,脈細。辨證同前。原方加木香(后下)9 g,六神曲15 g。服法同前,共14劑。11月25日三診:患者失眠癥狀明顯改善,每晚可睡6～7 h,食欲漸長,繼續服用原方7劑,鞏固治療。

按語:患者失眠伴情緒低落1個月余。證見:頭暈,周身乏力,汗出,合參舌淡,苔薄白,脈細弱。中醫診斷:不寐。辨證為:營衛不和,氣血虧虛。氣虛,臟腑功能減退,故見周身乏力;氣虛,固攝功能失司,故見汗出;血虛不能充盈脈絡,則舌質淡,脈細弱;衛外失司,故見汗出,汗出傷營,營氣衰少;衛氣失于溫煦,故見怕冷;衛氣內伐,故夜間失眠、白天情緒低落、做事情提不起精神。治宜調和營衛,補氣養血。方用自擬調和營衛助眠湯加減。方中桂枝配伍白芍是調和營衛治療不寐的常用藥對[12]。桂枝溫通衛陽,白芍斂汗滋陰、養血和營,兩藥配伍和營中又有調衛之功;黨參、健脾益氣,當歸補血活血、氣血雙補;酸棗仁、茯神、合歡皮養心安神解郁;炙甘草不僅可以調和諸藥,還可以配桂枝以助陽,配白芍以滋營陰。二診時患者睡眠癥狀明顯好轉,但食欲欠佳,故加木香、六神曲行氣健脾、消食和胃,以促氣血生化之源。

案2:楊某某,女,67歲。2022年2月13日初診。主訴:失眠2年。現病史:患者2年前無明顯誘因出現失眠,長期口服阿普唑侖等安眠藥,初服一粒即可入睡,后逐漸加至兩粒半,仍入睡困難。既往:有高血壓病病史3年,規律服藥,血壓控制良好;否認吸煙、飲酒史。刻下癥:入睡困難,服藥后可睡4 h左右,若不服藥甚則徹夜難眠,多夢,晨起困倦,記憶力差,常自汗出,少氣懶言,唇甲色淡,納食差,二便調,舌淡紅,苔白,脈濡細。中醫診斷:不寐。辨證:營衛不和、氣血虧虛。治宜:調和營衛,補氣養血。處方: 自擬調和營衛助眠湯加減。黨參15 g,麩炒白術12 g,當歸15 g,龍眼肉12 g,桂枝10 g,白芍12 g,茯神18 g,炒酸棗仁12 g,首烏藤15 g,木香6 g,香附15 g,炙甘草5 g。水煎服,每日1劑,早晚分服,每次200 ml,共7劑。囑患者每晚配合1粒阿普唑侖服用。2022年2月20日二診:藥后癥狀明顯好轉,每晚可睡5～6 h,夜夢減少,仍記憶力差,納食一般,二便正常,舌淡,苔薄白,脈濡細。辨證同前。原方加遠志12 g,服用方法同前,共14劑,囑患者停服阿普唑侖片。3月6日三診:藥后患者睡眠明顯改善,每晚可睡5～6 h,夜夢減少,記憶力較前增強,納食可,二便正常。舌淡紅,苔白,脈濡。繼續服用原方14劑。2022年4月初隨訪,患者現可正常入睡,每夜可睡6～7 h,記憶力可,舌淡紅,苔薄白,脈細。

按語:患者失眠日久,且長期口服鎮靜催眠類藥物,已經產生耐藥性,急需尋找更有效的治療方案。班師根據患者入睡困難,多夢,晨起困倦,記憶力差,常自汗出,唇甲色淡,月經色淡,再結合脈象,辨證為氣血虧虛、營衛不和。營氣不足,血化生不足,心神失養,故入睡困難、多夢、健忘;衛氣不足,循行錯亂,至陰不止,至陽不起,故而入睡困難、晨起困倦;氣虛,故自汗出、少氣懶言、納食差;血虛,故唇甲色淡、舌淡、苔白。治宜補氣養血,調和營衛。方用自擬調和營衛助眠湯加減。方中桂枝助衛陽,白芍養營陰,二味配伍調和營衛,使營陰充沛,衛陽充盛;黨參、白術補氣健脾;當歸、龍眼肉養血安神;酸棗仁、茯神、首烏藤養心寧心安神;陳皮、香附健脾理氣,脾健則化生健運;炙甘草調和藥性。二診時患者夜寐癥狀改善,記憶力仍差,原方加遠志益智安神。三診時患者入睡較易,夜夢減少,記憶力較前改善,故守方守效。

5 小結

中國進入老齡化社會以來,失眠患者日益增多,對生活質量和工作效率產生嚴重干擾。班師基于《靈樞·營衛生會》有關失眠的衛氣運行學說,認為人與天地相應,人之寤寐與天之晝夜協調一致,營衛循行、陰陽出入為寤寐之本質,營衛失和為不寐發病之機。班師認為調和營衛,使衛不強,營不弱,營衛無偏盛、偏衰,營衛之氣正常運行,再根據患者臨床癥狀,辨證加減運用助眠湯。另外班師強調對于失眠患者的治療,可以配合語言疏導,緩解患者心理壓力,建立患者信心。適當活動鍛煉,培養興趣愛好,減少對該疾病的關注度。切忌惱怒憂思,保持心情舒暢,則能取得更好的療效。