祛濕排濁湯治療持續性痛風性膝關節炎療效研究

金玉婷,陳玥穎,薛 鸞

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

痛風性膝關節炎是由尿酸鈉鹽結晶沉積在各個軟組織、關節而引發的一種代謝性疾病,導致關節軟骨破壞,引起免疫反應、滑膜炎癥,疼痛劇烈,可造成關節畸形,對患者日常生活造成嚴重不良影響[1-2]。大部分痛風性膝關節炎患者在發病初期,應用非甾體藥物,及時降低血尿酸,疼痛可緩解。但仍有部分患者由于大量尿酸鹽沉積在關節中,伴有持續性炎癥反應,導致痛風性膝關節炎反復發作,破壞關節功能。非布司他、雙氯芬酸鈉等藥物是臨床治療急性發作痛風性膝關節炎的常用藥物,短期內可取得一定成效,但對于持續性痛風性膝關節炎患者而言,西藥治療整體效果欠佳,存在一定局限性[3-4]。中醫將痛風性膝關節炎歸類為“痹癥”等范疇,認為該病的發生與年老體弱、外感暑濕之邪、后天飲食不節、先天稟賦不足等導致的三焦氣化功能失調、脾失健運、肝失疏泄有關,水濕內停,痰瘀互結,蘊久化熱,毒濁、痰濁阻滯經絡、血脈,出現關節疼痛等癥狀[5-6]。故中醫治療遵循“化痰解毒、清熱利濕”的原則。基于此,本研究探究祛濕排濁湯治療持續性痛風性膝關節炎對膝關節活動度、疼痛程度改善效果,選定126例持續性痛風性膝關節炎患者進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院2021年1月至2023年1月接診的126例持續性痛風性膝關節炎患者進行回顧性研究,根據治療方法的不同將其分為兩組,每組63例。觀察組:男35例,女28例;平均年齡(43.26±6.66)歲;平均病程(4.26±1.11)年;平均體重指數(24.62±1.52)kg/m2;關節功能Ⅰ級12例、Ⅱ級28例、Ⅲ級23例。對照組:男33例,女30例;平均年齡(42.06±6.92)歲;平均病程(4.29±1.24)年;平均體重指數(24.55±1.62)kg/m2;關節功能Ⅰ級16例、Ⅱ級25例、Ⅲ級22例。兩組性別、關節功能、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。醫院倫理委員會已審批本研究。西醫診斷標準符合《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》[7]中對痛風性膝關節炎的診斷標準。中醫診斷參考《中醫病證診斷療效標準》[8]中濕熱蘊結型痹癥診斷標準:主癥包括受累關節屈伸受限、疼痛、灼熱、紅腫;次癥包括口苦、發熱、身體倦怠、口黏、大便干結、小便短黃;舌質紅苔黃膩,脈滑數;主癥兩項及以上加次癥、舌脈,即可確診。病例納入標準:年齡在18～80周歲;視聽、溝通能力正常,具備自主決策能力;肝、腎功能無異常,丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)均小于1.5倍正常上限值;關節功能在Ⅰ-Ⅲ級;臨床資料完整、齊全。排除標準:關節僵硬嚴重或畸形者;既往存在膝關節手術史者;同期參與其他研究或中途由于病情變化從本研究退出者;合并化膿性關節炎、蜂窩組織炎等疾病者;哺乳期、備孕期、妊娠期女性;對本研究涉及藥物過敏者;合并造血、免疫、循環等系統病變者;存在藥物、酒精濫用史、依賴史者;合并全身嚴重感染性疾病者;伴有嚴重高血壓、電解質紊亂者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予非布司他、雙氯芬酸鈉等對癥治療:告知患者飲食以低嘌呤、高蛋白為主,居住環境避免受寒、潮濕,戒煙戒酒,每日進行適當有氧運動,飲水>2000 ml,保持心情愉悅。給予非布司他(國藥準字H20180051)口服,2次/d,40 mg/次;雙氯芬酸鈉(國藥準字H11021640)口服,2次/d,75 mg/次,連續服藥4周。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上給予祛濕排濁湯治療:土茯苓、車前草、石韋、丹參各15 g,萆薢、萹蓄各20 g,白術、澤瀉、山慈菇各12 g,葛根30 g,豬苓10 g,甘草6 g,每日1劑,水煎服,分2次服用,連續服藥4周。

1.3 觀察指標 膝關節屈曲活動度:在沒有Lokomat系統動力支持、肌肉完全松弛的情況下,采用皮尺、量角器測量治療前后膝關節屈曲活動度,最終記錄值是連續測量3次的均值。視覺模擬自評量表(Visual Analogue Score,VAS)評分:總分10分;無痛為0分,輕度1～3分,中度4～6分,重度7～9分,極重度10分[9]。關節功能(Leqensne)評分:總分是18分,包括休息痛、運動痛、關節壓痛、行走能力、僵硬等,膝關節功能,分值越高功能越差[10]。滑膜厚度:通過膝關節超聲檢查測量患者治療前后滑膜厚度。實驗室指標:抽取患者治療前后5 ml空腹靜脈血,離心10 min,離心速率3000 r/min,10 cm離心半徑,分離上層清液后放置在-80 ℃環境;以酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6),以魏氏檢測法檢測ESR,以電化學發光法檢測UA。不良反應:統計白細胞減少、腎功能異常、肝功能異常、胃腸道反應總發生率。

1.4 療效標準 痊愈:C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、血沉(Erythrocyte sedimentation,ESR)、尿酸(Uric acid,UA)等實驗室指標復常,關節疼痛、腫脹等癥狀消失;顯效:CRP、ESR、UA等接近正常水平,關節疼痛、腫脹等癥狀明顯好轉;有效:CRP、ESR、UA等較治療前降低,關節疼痛、腫脹等癥狀得到緩解;無效:CRP、ESR、UA等未降低,關節疼痛、腫脹等癥狀無明顯好轉[11]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率96.83%高于對照組77.78%,差異有統計學意義(χ2=10.31,P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者膝關節屈曲活動度比較 治療前,觀察組膝關節屈曲活動度(90.52±6.28)°、對照組(91.19±5.08)°,組間比較差異無統計學意義(t=0.66,P>0.05)。治療后,觀察組膝關節屈曲活動度(129.85±13.62)°高于對照組(111.62±12.04)°,差異有統計學意義(t=7.96,P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度比較 見表2。治療前,兩組VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度比較

2.4 兩組患者治療前后實驗室指標比較 見表3。觀察組治療前血清TNF-α、IL-6、ESR、UA水平與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組血清TNF-α、IL-6、ESR、UA均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后實驗室指標比較

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組不良反應總發生率3.17%(2/63)低于對照組6.35%(4/63),差異無統計學意義(χ2=0.18,P>0.05),見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討 論

痛風性膝關節炎是由于大量尿酸鹽在滑囊、軟骨、關節囊等部位沉積引發的風濕免疫性疾病,典型癥狀是關節發熱、壓痛、紅腫,隨著疾病進展,會發生關節畸形,對其身心健康造成嚴重不良影響[12]。關節鏡手術創傷性較大,術后容易發生感染等并發癥,恢復時間較長,無法達到根治目的,患者接受度較低[13]。非布他司、雙氯芬酸鈉等是臨床治療痛風性膝關節炎的常用藥物,具有抗炎、鎮痛、解熱等作用,但不良反應較多,且停藥后病情易復發,整體療效欠佳[14]。

中醫認為,濕熱是誘發痛風性膝關節炎的重要因素,也是導致該病持續性發作的重要原因[15]。歷代醫學家又將痛風性膝關節炎歸為“白虎厲節”等范疇,在《外臺秘要卷十三·白虎方》中講道“白虎病者,多是暑濕之毒”。濕熱作為實邪,可內生,可外感,具有熱邪、濕邪的特點,可阻礙氣機,耗氣傷津,黏滯纏綿,積血生瘀,聚濕生痰[16]。濕熱之邪隨著氣血精液運行,流注到患者各個關節,導致血氣不行,經脈結滯,與瘀血、痰濁互結,相互影響,阻礙氣機運行,導致痛風性膝關節炎久治不愈、反復發作。中醫治療以“化痰解毒、清熱利濕”為治則。本研究顯示,觀察組臨床總有效率高于對照組,觀察組治療后膝關節屈曲活動度高于對照組,說明祛濕排濁湯可提高持續性痛風性膝關節炎臨床治療效率。祛濕排濁湯中的土茯苓、萆薢具有瀉濁除痹、清熱利濕作用,兩者互用,可使濕熱等邪氣外出有路,共為君藥;白術具有升舉清陽、健脾燥濕作用,豬苓、澤瀉具有利水滲濕功效,山慈菇具有祛除濕熱、化痰解毒作用,以上四種藥物共為臣藥,共奏利水健脾、升清健脾作用;石韋、萹蓄、車前草具有通淋利濕清熱作用,葛根具有調暢氣機作用,丹參具有通利關節、活血化瘀作用,以上五種藥物共為佐藥;甘草為使藥,具有調和諸藥作用;諸藥配伍,可發揮化痰解毒、清熱利濕、通絡止痛、活血化瘀效果,有效緩解關節疼痛等癥狀。祛濕排濁湯多機制、多靶點治療,具備抗過敏、免疫調節、抗炎抑菌、降低血尿酸、降低血沉等作用。本研究顯示,觀察組治療后VAS評分、Leqensne評分、滑膜厚度均低于對照組,說明祛濕排濁湯可有效緩解持續性痛風性膝關節炎關節疼痛等癥狀,改善滑膜功能、關節功能,這與祛濕排濁湯改善炎癥反應及氧化應激反應、降低血尿酸值等具有相關性。

痛風性膝關節炎發作期間會釋放大量促炎因子,例如TNF-α、IL-6,引發級聯炎癥反應,促進細胞組織增生,損害結締組織細胞結構、骨質、關節軟骨,斷裂細胞膠原纖維,誘發或加重關節疼痛、腫脹等癥狀[17-18]。ESR、UA是臨床診斷、評估痛風性疾病嚴重程度、臨床療效的常用指標。本研究顯示,觀察組治療后血清TNF-α、IL-6、ESR、UA均低于對照組,說明祛濕排濁湯可有效抑制炎癥因子釋放,調控ESR、UA表達量。萆薢中含有萆薢總皂苷等物質,可促進尿酸排泄,具有抗炎、殺菌作用。土茯苓通過下調腎臟尿酸鹽陰離子交換器1基因表達,降低黃嘌呤氧化酶活性,降低血尿酸作用[19]。車前草提取物,可降低腺苷脫氨酶、XO活性,抑制血尿酸升高[20]。豬苓對于醛固酮受體具有拮抗作用,可抑制腎小管重吸收,發揮利尿、降尿酸等作用,抑制巨噬細胞釋放TNF-α。澤瀉具有良好的抗炎、防治腎結石、利尿、抗過敏、免疫調節等作用。山慈菇中含有秋水仙堿等成分,可發揮抗炎、解毒作用。葛根提取物具有抑制炎癥因子釋放、保護腎臟、降低尿酸值、防治痛風等作用。丹參具有促進尿酸排泄、改善腎臟血流量、抗菌消炎、免疫調節等功效。甘草具有抗纖維化、抗炎、增強免疫等作用,并且甘草可促進CYP3A4酶代謝,減輕藥物不良反應,提高安全性。本研究顯示,觀察組不良反應總發生率與對照組無顯著差異,說明在非布司他等西藥治療基礎上聯合祛濕排濁湯,并未增加不良反應。

綜上所述,持續性痛風性膝關節炎患者在西藥治療基礎上聯合祛濕排濁湯,可有效緩解關節疼痛等癥狀,減輕炎癥反應,抑制促炎因子釋放,降低滑膜厚度、血尿酸水平,且治療期間患者未出現嚴重不良反應。本研究存在幾點不足,例如樣本數較小,以回顧性研究為主,對結果的代表性、一般性、普遍性等有所影響,需要臨床擴大樣本病例數,展開多中心、大樣本前瞻性研究,為臨床評估祛濕排濁湯在持續性痛風性膝關節炎治療中的應用效果提供參考。