推拿經筋手法聯合溫腎通督湯治療強直性脊柱炎療效研究

韓 勝,鄧素玲,韓小飛,蘇國磊,鄭 昊

(1.河南中醫藥大學骨傷學院,河南 鄭州 450003;2.河南省中醫院,河南 鄭州 450003)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)與免疫介導機制、感染、環境等因素相關[1]。臨床研究表明,AS的發生累及人體中軸關節、脊柱,可引起脊柱、髖關節強直,駝背畸形發生[2]。目前,西藥治療具有一定效果,但具有經濟成本高、遠期不良反應多、抗藥性強等缺點,臨床應用有一定限制[3]。既往文獻報道顯示,以中醫理論為基礎,辨證施治,中西醫結合治療優勢明顯。AS屬于中醫學“大僂”范疇,病性虛實夾雜,考慮病機以腎督虧虛為主,中藥治療以補益肝腎、活血化瘀為治療法則。補腎中藥的應用較多,但單純中藥治療作用的靶向性弱于西藥,且通過肝臟首過效應,藥量不足則效果緩慢[4-5]。基于此,本研究將溫腎通督湯與推拿經筋相結合。推拿經筋法是以中醫十二經筋理論、查灶捉筋法為基礎,形成的一種能夠有效干預疼痛的療法,直接作用于患處[6]。在臨床觀察中,AS最為多見的證型是腎虛督寒證,本研究擬選擇AS腎虛督寒證患者為研究對象,觀察推拿經筋手法聯合溫腎通督湯的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月至2021年12月診治的90例AS患者,樣本量參考《生物醫學研究的統計方法》中樣本量的計算公式確定,采用隨機數字表法分為研究組、對照組,各45例。對照組:男36例,女9例;平均年齡(28.08±5.67)歲;平均病程(5.13±1.89)年;病情程度Ⅱ級24例,Ⅲ級14例,Ⅳ級7例。研究組:男38例,女7例;平均年齡(29.14±5.23)歲;平均病程(5.46±1.57)年;病情程度Ⅱ級23例,Ⅲ級17例,Ⅳ級5例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。本次研究經本院醫學倫理委員會審核通過。中醫標準參考文獻[7]診斷腎虛督寒證:主癥包括腰骶及脊背部疼痛、腰脊活動受限、晨僵;次癥包括畏寒喜暖、大便稀溏;具備4項主癥或3項以上次癥即可確診。西醫標準:腰痛持續3個月以上,腰椎活動受限,胸廓活動度小于正常同齡人范圍,雙側骶髂關節炎Ⅱ-Ⅳ級[8]。病例納入標準:符合AS標準;近1個月內未接受藥物治療;患者對本次研究知情同意。排除標準:器質性病變可能影響治療過程者;藥物過敏史者;晚期嚴重關節畸形、殘廢者;合并其他脊柱病或風濕病者;活動性胃腸道疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予基礎治療,所有患者均給予柳氮磺吡啶腸溶片口服,第1周0.25 g/次,3次/d;第2周劑量增加至0.5 g/次,3次/d;第3周及以后劑量增加至1 g/次,3次/d。雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg/次,1次/d,飯后服用。

1.2.2 研究組:在對照組基礎上聯合推拿經筋手法、溫腎通督湯。溫腎通督湯:桑枝、忍冬各30 g,桑寄生、絡石藤各20 g,生地黃、川斷、生白芍、骨碎補各15 g,知母、酒黃柏、威靈仙各12 g,羌活、獨活、紅花、桂枝各6 g,甘草3 g。水煎服至400 ml,2次/d,200 ml/次。推拿經筋手法選穴原則為“以灶為腧,以痛為腧”,在十二經筋理論基礎上,根據腰背部正常形態脊柱結構特點,尋找激痛點,查明病灶后進行推拿。通過揉法、扌袞法等沿脊柱、雙側膀胱經第一側線按摩;按摩夾脊穴、骶髂關節,放松腰背部病變區域,操作時間約為5 min。患者耐受為宜,經由肘尖、大拇指或其余四指對脊柱雙側僵硬的骶棘肌按揉,松解病變區域的筋結點,重點關注存在筋膜條索區域;推揉疼痛區,點按膀胱經諸穴、夾脊穴;舒展患者腰部、牽引四肢。操作時間約10 min;以按法拍擊法放松,操作時間約為3～5 min。

1.3 觀察指標 中醫癥狀評分:按照正常、輕度、中度和重度的分級標準對主癥進行評判積分,分別計為0、2、4、6分,治療前后評估。功能指標:于治療前后采用Bath AS功能指數(Bath AS Function Index,BASFI)評估AS患者綜合功能情況、采用Bath AS病情活動指數(Bath AS Disease Activity Index,BASDAI)[9]衡量患者癥狀變化情況、采用骨骼和肌肉系統活動度評估[10]衡量患者活動度情況,包括胸廓活動度、Schober試驗等4項。脊柱力學平衡性:采用DAVIA脊柱系統進行脊柱力學平衡性測試,包括F110腰椎/胸椎后伸測試、F120腰椎/胸椎旋轉測試和F130腰椎/胸椎前屈測試,計算脊柱平衡力學平衡性指標,包括前屈/后伸、旋轉右/左、側屈右/左。疾病活動度:于治療前、治療后6周、治療后12周分別檢測患者疾病活動度相關指標,該指標包括外周血單個核細胞(Peripheral blood mononuclear cells,PBMC)中白細胞相關免疫球蛋白樣受體-1(Leukocyte-associated Ig-like receptor,LAIR-1)mRNA、紅細胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、超敏C反應蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,Hs-CRP),其中對應的檢測方法分別為熒光定量聚合酶鏈反應法、魏氏法檢測和散射比濁法。

1.4 療效標準 參考相關文獻[7]進行臨床療效評價。顯效:主癥、次癥均明顯改善或消失,無疼痛感、CT和X線檢查顯示骨質無惡化,甚至開始改善;有效:主次癥均存在不同程度的改善,疼痛感降低,骨質無惡化;無效:主次癥無明顯改善,骨質惡化。總有效率=顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。兩組治療有效率上,研究組總有效率為95.56%高于對照組的82.22%,差異有統計學意義(χ2=4.05,P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫癥狀評分比較 見表2。治療后研究組評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較(分)

2.3 兩組患者功能指標比較 見表3。治療后研究組BASFI評分、BASDAI評分、枕墻距均低于對照組,胸廓活動度、指地距和Schober試驗評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后功能指標比較

2.4 兩組患者脊柱力學平衡性比較 見表4。治療后研究組前屈或后伸高于對照組,左旋轉或右旋轉小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者左側屈或右側屈比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者脊柱力學平衡性比較

2.5 兩組患者疾病活動度比較 見表5。治療后6周、12周研究組LAIR-1 mRNA高于對照組,ESR和Hs-CRP水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者疾病活動度比較

2.6 兩組患者安全性比較 研究組患者治療過程中未見不良反應,對照組出現2例惡心、2例食欲不振和2例嗜睡,不良反應發生率為13.33%;研究組不良反應率顯著低于對照組,差異有統計學意義(連續性校正χ2=4.464,P=0.035)。

3 討 論

腎和督脈損傷為AS發病根本,臟腑的陰陽虛衰、氣血虧虛與督脈不同結合可致AS發病,具體來說,該病形成是在督脈虧空、腎精稟賦不足的基礎上,合并寒濕之邪、外感濕熱、內生濕熱淤積體內引發[11-12]。

中藥內服是目前應用最多的AS中醫治療手法[13],本研究采取溫腎通督湯治療,方中桑寄生、川斷、骨碎補三藥補益肝腎、強壯筋骨;羌活、獨活與威靈仙合用增強祛風除濕效果;生地、知母清熱;桂枝、紅花活血溫通,疏通正氣,諸藥合用,活血溫通、補腎祛濕。通過與對照組治療前后的各項指標進行比較發現,均存在一定程度的改善,說明溫腎通督湯治療存在一定效果,與既往研究結果一致[14]。現代研究認為筋骨平衡為人體穩定直立提供了依靠,同時筋骨的幾何穩定性,肌肉與脊柱共同構成了穩定筋骨系統,筋與骨任何一方異常都會造成局部或整體的生物力學失衡[15],而針對AS患者的經筋手法可松解患者纖維軟骨化和固骨化韌帶,促使晨僵部位從脊柱生物力方向進行緩解,目前臨床在AS的治療上已將經筋理論與針刀治療、推拿治療等中醫治療結合,采用經筋手法治療AS在臨床上已有一定基礎,由此,筆者采用推拿經筋手法聯合溫腎通督湯干預治療AS。

在療效、中醫癥狀綜合評估比較方面,本研究結果表明推拿經筋手法聯合溫腎通督湯可提高AS治療效果,改善臨床癥狀。溫腎通督湯對人體內部進行調理治療的基礎上,推拿作為一種良性機械力刺激患處或穴位或疼痛處,進行調控,緩解疼痛;推拿對患處皮膚直接刺激以促其血液循環,同時在壓迫局部時,促進血管重建,改善血液循環、消散血腫[16-17]。AS發生后,人體會采取向前屈伸的保護性姿勢以緩解腰背部疼痛,但這種姿勢在人體重力作用下會加重患者的過度前屈;同時脊柱活動能力減弱引起的一系列反應會進一步加重AS患者脊柱畸形,影響脊柱力學平衡性[18-19]。李敏等[17]研究表明相較于健康人,AS患者的脊柱核心肌群活動度和肌力平衡性均明顯降低,脊柱力學平衡性的降低會影響軀干部肌肉運動的協調性,進而影響正常運動,且會導致疼痛感加劇。本研究結果顯示推拿經筋手法聯合溫腎通督湯可促進AS患者脊柱功能的恢復,改善脊柱力學平衡性。分析其原因,中醫學認為疾病發展與發生均由外至內,筋骨失衡,必以筋為先,再至骨,通過推拿經筋法可消結除灶,理順筋肉,可恢復筋之力學效應,促進筋骨平衡恢復[19]。同時,推拿經筋手法松解病變區域的筋結點,并通過一段時間持續性推按對脊柱生物力學方向角度進行調整治療,達到改善脊柱關節功能和力學平衡性的目的。

本研究結果顯示推拿經筋手法聯合溫腎通督湯可改善疾病活動度指標,進一步客觀證實了該治療方案的有效性。針對夾脊穴、膀胱經諸穴經筋形成的筋急、筋攣等病理狀態,通過理筋手法恢復筋的正常生理狀態,增加肌肉的反饋保護機制,可有效促進其筋肉的力學作用,改善疾病活動度[20]。此外,在安全性方面,本研究也證實了該治療方案的安全性,其原因可能與推拿經筋法經外部直接作用于患處、無肝臟首過效應相關。本研究的新穎性在于:一方面提出了新的治療方案,即推拿經筋手法與補腎中藥結合,同時在中醫治療方面將內服與外治結合,全方位多角度對AS患者展開治療;另一方面,在療效監測方面,從疾病活動度、功能性指數、中醫證候積分方面入手,主客觀指標結合,避免主觀程度的影響,為科學合理證實有效性。

綜上所述,推拿經筋手法聯合溫腎通督湯治療AS具有較好的安全性和療效,具體從改善中醫癥狀和脊柱力學平衡性、促進脊柱功能恢復和改善疾病活動度方面體現。但本研究觀察周期短,樣本量小,仍需要通過大樣本、延長觀察時間,得出更為可靠的試驗結果。