中醫外治法治療偏頭痛療效Meta分析

王魯揚,劉源香

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院,山東 濟南 250355;2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250013)

偏頭痛是一種具有神經血管病理生理學特征的復發性頭痛,誤診率高,其發病特點為反復偏側頭部單側或者雙側搏動性頭痛[1-2]。偏頭痛多由勞累、情緒波動引發,伴隨畏光、畏聲、嘔吐等癥狀,是繼緊張型頭痛之后的第二常見神經系統疾病[3]。偏頭痛是一種常見的致殘性原發性頭痛,多項流行病學研究記錄了其高流行率及其對社會經濟、個人的影響。在《2010年全球疾病負擔研究》中,偏頭痛被列為世界第三大流行病。偏頭痛分為無先兆偏頭痛、先兆偏頭痛。目前,偏頭痛的機制尚不清楚,三叉神經神經肽釋放被認為是其發病機制之一,神經源性炎癥是指腦膜組織中一種神經介導的炎癥反應,其特征為血管擴張、血漿蛋白從血管滲漏、肥大細胞脫顆粒。當三叉神經纖維或三叉神經節被激活時,降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質(SP)、血管活性腸肽(VIP)等神經肽被釋放,其他大腦區域和三叉丘腦投射亦在偏頭痛中發揮作用[4]。偏頭痛臨床治療常口服卡馬西平、鹽酸氟桂利嗪等西藥,但長期服用不良反應較多[5]。

《靈樞·海論》曰:“夫十二經脈者,內屬于腑臟,外絡于肢節。”經絡為人體氣血運行,臟腑聯絡通路,亦為病邪出入道路[6]。偏頭痛屬中醫“頭痛病”的一種,也叫“頭風”,病因多為肝陽上亢、痰瘀互結所致經絡不通、腦竅失養。中醫外治法是中醫學重要組成部分,主要通過中藥外用或借助器具施治于體表或體外的方法,作用于皮膚、孔竅、經絡、腧穴以發揮疏通經絡、調節氣血作用[7-8]。臨床常用的中醫外治法有針刺、推拿、拔罐、耳穴壓豆、刺血。中醫外治法治療偏頭痛方法簡單便捷、安全性較高,不良反應較少,療效迅速且持久,但缺乏大樣本、多中心臨床研究結果。因此,本研究通過系統性文獻檢索,篩選出與偏頭痛有關的隨機對照臨床試驗,對其進行 Meta分析,了解中醫外治法對偏頭痛的療效及相關循證醫學證據,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻納入標準:入選文獻均為隨機對照試驗;根據《國際頭部疾病分類》[9]制定納入病例的診斷標準;中醫外治法包括針刺、推拿、耳穴壓豆、拔罐、刺血治療,對照組僅使用單純西藥治療;從文獻中提煉觀察結果指標,并參照與偏頭痛有關指標及有效準則;治療效果評價主要指痊愈(治療后1個月未出現頭痛)、有效(治療后頭痛評分降低50%以上)、好轉(治療后頭痛評分降低20%～50%)、無效(治療后頭痛評分降低在20%以下)。

1.1.2 文獻排除標準:納入患者伴有嚴重疾病者;妊娠期、哺乳期者等;實驗措施受到其他處理干擾;采用相互對照的試驗研究;無法獲取全文文獻;非針刺、拔罐、推拿、耳穴壓豆、刺血的中醫外治法。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻檢索策略:根據本次研究的主題及研究目的設置關鍵詞檢索。參照相關研究的關鍵詞標注方法并咨詢本學科專家,最終將“針刺”“推拿”“拔罐”“耳穴壓豆”“刺血”“偏頭痛”作為關鍵詞進行計算機檢索。研究檢索文獻的時間設定為2017年1月至2022年9月范圍內所有文獻。前期調研文獻數據庫使用情況,最終選定的檢索數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、重慶維普(VIP)、萬方數據庫、Pub Med數據庫,這些數據庫均為本學科常用論文發表與檢索引用的數據庫。

1.2.2 文獻質量評價:根據Cochrane RCT質量評價方法,對所收錄的研究資料,包括隨機方法、偏倚性以及結局數據完整性進行評估。

1.3 統計學方法 采用Review Manager 5.3軟件生成森林圖,并在此基礎上繪制漏斗圖,評價發表偏倚。分類資料的研究設計中,以優勢比(Organization ratio,OR)為統計量,以加權均值差(WMD)為分析統計量,采用95%置信區間(CI);按α=0.05的檢驗水平,如果P值為50%,則說明不同研究間存在很大異質性,異質性研究采用固定效應模型,非異質性研究采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 通過設定檢索詞對中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、重慶維普、萬方數據庫、Pub Med數據庫中符合條件的文獻進行檢索,初始檢索相關文獻共1474篇。通過對題目、作者、單位等基本信息的核對,發現868篇文獻為分布于不同數據庫中的重復性文獻,故作刪除。對剩余的606篇文獻進行摘要、正文等內容的通讀,根據前文設定的篩選要求,從606篇文獻中剔除580篇不符合要求的文獻。對剩余26篇文獻進行進一步篩選發現,研究中無明確對照組設定、無明確的納入排除標準、無具體治療方案介紹、無療效評定、無疼痛程度評定、實驗設計不嚴謹等的文獻共9篇,最終納入文獻共17篇[10-26]。本次文獻研究的具體篩選步驟流程,見圖1。17篇文獻[10-26]的基本特征,見表1。

表1 文獻納入基本情況

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻偏倚風險評價 見圖2。對篩選出的17篇文獻[10-26]進行Cochrane評分,因本研究納入文獻為中醫外治法與單純西藥的隨機對照試驗,因此盲法難以實施。由Cochrane評分可見,本次選取文獻質量較高。應用Review Manager 5.3軟件對最終入選文獻進行異質性檢驗,I2=0%、Q檢驗的P=1,表明文獻間不存在異質性。

圖2 納入文獻偏倚風險評估

2.3 Meta分析大腦前動脈血流速度 見圖3。在納入研究的3篇文獻,中醫外治法的大腦前動脈血流速度改善情況優于單純西藥,差異有統計學意義(I2<50%,P<0.01)。

圖3 中醫外治法與單純西藥治療大腦前動脈血流速度比較森林圖

2.4 Meta分析視覺模擬量表評分 本次納入的7篇文獻異質性檢驗(I2=97%),具有明顯異質性;分析文獻特征,干預方法(針刺、刺血)的不同為異質性來源,故按針刺、刺血療法分別進行分析。

2.4.1 Meta分析針刺治療的視覺模擬量表評分:見圖4。經異質性檢驗,針刺治療偏頭痛視覺模擬量表評分的 Meta 分析組內完全無異質(效應量=-1.38)。針刺法與單純西藥治療比較,差異有統計學意義(Z=8.69,P<0.05),提示針刺在緩解偏頭痛更具優勢。

圖4 針刺與西藥治療偏頭痛視覺模擬量表比較森林圖

2.4.2 Meta分析刺血療法的視覺模擬量表評分:見圖5。經異質性檢驗,刺血治療偏頭痛視覺模擬量表評分的 Meta 分析組內完全無異質(效應量=-0.43)。刺血療法與單純西藥治療比較,差異有統計學意義(Z=2.86,P<0.05),提示刺血療法在緩解偏頭痛方面優于單純西藥。

圖5 刺血與西藥治療偏頭痛視覺模擬量表比較森林圖

2.5 Meta分析臨床療效 見圖6。在納入研究的17篇文獻中,中醫外治法的療效優于單純西藥治療,具有統計學意義(I2<50%,P<0.01)。

3 討 論

偏頭痛尚無根治療法,且有效控制手段臨床應用不廣泛,本病患者常伴發焦慮、抑郁障礙[27]。目前,臨床對偏頭痛多采用西藥治療,但患者需要長期服藥、不良反應較多、依從性差、反復發作等。中醫學對頭痛認識已經超過2000年,最早可追溯到殷商時期的甲骨文“疾首”一詞。偏頭痛屬中醫“頭風”“偏頭風”“腦風”“真頭痛”范疇,頭為“諸陽之會”,當感六淫之邪,或臟腑經脈之氣逆上,均能“蔽覆其清明,或瘀塞其經絡”,經氣壅遏不得運行而產生頭痛。中醫學認為,頭痛病機是臟腑功能失調所致。臨床應首辨病因,再從虛實入手。陳士鐸在《辨癥玉函》中提出“頭痛有虛有實,實痛易除而虛痛難愈”。實證頭痛包括肝陽證、肝火證、痰濁證、寒痰證、瘀血證等。

肝膽頭痛為臨床常見類型,工作壓力大、情緒不穩定易導致肝氣郁結、膽失疏泄。肝膽頭痛多為跳痛、脹痛,與情緒相關,情緒不佳時頭痛加重,急躁易怒,常為兩顳部。該類型頭痛與肝膽臟腑氣機失調相關,疼痛部位與膽經循行吻合,《靈樞·經脈》記載:“肝足厥陰之脈,起于足大趾,屬肝,絡膽,循脅上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔……膽足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后”。肝膽經脈相連,表里絡屬,經脈循行皆過頭部。葉桂在《臨證指南醫案·頭痛》也指出:“頭為諸陽之會,與厥陰肝脈會于巔……濁邪得以上踞,厥陰之風火乃能逆上作痛”。經脈所過、主治所及,頭痛發病與肝膽密切相關。明代醫家秦景明《病因脈治》亦云:“七情惱怒,肝膽火郁,皆能上沖頭角,而成內傷頭痛之癥也”。《素問·臟氣發時論》也提到“肝病者,兩脅下痛引少腹……氣逆則頭痛”,首次論及肝之經氣上逆可導致頭痛發生。《素問·脈要精微論》言:“氣上不下,頭痛巔疾。”以上文獻皆是不同醫家對肝膽導致頭痛病機的解讀。李文金教授認為,肝膽失瀉為偏頭痛的主要病機,肝陽上亢、肝氣失調、肝風內動、肝火上炎、肝血虧虛、夾痰夾瘀均為偏頭痛的重要病機[28]。

頭痛的病因與痰濁密切相關,痰濁頭痛性質多為昏痛、脹痛,可伴有胸脘滿悶、嘔吐痰涎等癥狀,患者多感覺頭部發緊,此種類型頭痛多纏綿難愈。《丹溪心法·頭痛》云:“頭痛多主于痰,痛甚者火多。”痰濁頭痛多與脾胃功能失調有關,《通評虛實論》云:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。胃氣一虛,耳目口鼻,俱為之病”。痰濁的發生與脾胃失調相關,脾胃素虛或平素飲食不規律導致脾胃運化功能減弱,水濕不得運,痰從濕而聚,濁氣不降,痰濁上蒙于腦竅,痰濁阻于經絡導致頭痛發生伴有昏蒙感[29]。

《醫林改錯·頭痛》首次提出瘀血頭痛:“查患頭痛者,無表證無里證,無氣虛、痰飲等證,忽犯忽好百方不效,用此方(通竅活血湯)一劑而愈”。瘀血頭痛病程多持久,頭痛部位固定,疼痛性質為刺痛。久病成瘀,其他類型的頭痛遷延不愈,病久纏綿,入絡入血而致瘀,瘀阻于上,清氣不升,氣血壅滯,閉塞不通,腦竅失養從而導致頭痛[30]。因此,對于其他類型頭痛日久的患者,臨床常配以活血通絡藥進行治療。

虛證頭痛的成因多是由于先天稟賦不足或后天環境造成,常見證型有氣虛證、血虛證、陰虛證等。《素問·生氣通天論》:“陽不勝其陰,則五藏氣爭, 九竅不通。九竅不通而致頭痛。或病程日久,遷延難愈,正氣耗傷……清竅失養,不榮則痛。”提示陰虛可導致頭痛。《素問·調經論》曰:“人之所有者,血與氣耳……五臟之道,皆出于經隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生。”《濟生方·頭痛》曰:“凡頭痛者,血氣俱虛。”《醫方考》道:“氣血,人身之陰陽也,兩相得則治,一有失則病。故陰血虛損,則陽氣獨治,陽氣親上,故令頭痛、眩暈。”氣虛、血虛、陰虛,本質都是氣血不能上行濡養腦竅,以致頭痛。

現代醫家在古代認知的基礎上總結了頭痛的病機,其病機不離肝、脾、腎,病理因素多為風、火、痰、瘀、虛。朱廣旗教授認為,引起頭痛的重要致病因素在于“痰、瘀”二者[31]。痰濁瘀血夾雜為病,痰濁上蒙清竅,清竅不利而發頭痛,久病不去,瘀血內停,痰瘀互結,阻于脈絡,脈絡不通,不榮則痛,不通則痛是頭痛的主要病機,治療當以“補虛瀉實,標本兼顧”為治則,以“健脾化痰,祛瘀止痛”為治法。賈孟輝教授認為,肝主疏泄,怒氣沖肝,則肝氣不順而失于疏泄,肝氣郁結,氣郁日久化火,肝陰被耗,肝陽上亢,肝火上炎,邪犯清竅,清陽受擾則發頭痛[32]。氣郁多因心情憂郁、肝氣不暢所致,主張以疏肝解郁法為主導,兼以息風、清火、祛痰、活血諸法辨證論治。裘昌林教授認為,肝郁氣滯為頭痛之病機總要,病位在頭,但與肝、脾、腎密切相關[33]。陳大舜教授根據臨床多年經驗,總結出頭痛多寒熱、虛實夾雜,病理產物多樣,以中老年患者居多,臨床治療應疏通上焦、調暢中焦、調理下焦以達到氣血運行通暢、氣機升降出入正常則腦絡通暢,頭痛可止,需要使用兩個或多個治療方法,主張“和法緩治”[34]。

中醫外治法通過對人體皮部經絡系統的針刺、艾灸、拔罐、推拿、耳穴、放血、藥物等激發人體正氣,祛除邪氣,疏通經絡。該方法起效快、作用持久,避免藥物的不良反應。針刺療法通過“提”“插”“捻”“轉”等行針手段刺激穴位,達到治療目的。針刺療法具有一定靈活性、可控性。黃麗霞等[35]研究表明,針刺通過減輕偏頭痛所致的痛覺敏化、調節與偏頭痛相關的神經遞質,降低偏頭痛中炎癥因子水平,緩解疼痛,且針刺能增強腦部血液循環、顱內外血管收縮,促進鎮痛[36]。偏頭痛是針刺治療手段的優勢病種[37]。刺絡放血療法通過對穴位或病灶小量放血達到治療目的,分為點刺法、瀉血法、刺絡拔罐。頭痛的病機即瘀血,合適部位的放血,增強血液循環,緩解頭痛。推拿是在人體經絡、穴位用推、拿、提、捏、揉等手法進行治療的手段,通過手法對末梢神經刺激,促進血液、淋巴循環及組織之間代謝。通過刺激相應部位的末梢神經,促進組織間物質交換、能量代謝,提高機體新陳代謝水平,緩解疼痛。灸法是利用艾葉燃燒產生的艾熱對穴位或特殊部位刺激,激發體內經氣活動,調節體內紊亂的生理生化功能,防病治病。“痰飲者當以溫藥和之”,艾灸能溫陽化氣、化痰祛瘀,緩解頭痛。

從本次納入的文獻來看,由于缺乏對疾病詳細描述和嚴格的實驗設計,故納入文獻缺乏高質量,可能存在發表偏倚,且因治療的特殊性,盲法上有欠缺,結果可能有一定偏倚。從本次分析結果來看,在臨床上應鼓勵中醫外治法治療,也應密切觀察可能的不良反應、有效性,辨證選穴,注意針刺手法、留針時間、刺激頻率等的科學設計。