慢性阻塞性肺疾病病人吸入用藥依從性的Meta分析

郝海琴,張清清,劉忠祥,沈麗麗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成為全球第三大死亡原因的疾病[1]。我國40歲及以上人群患病率高達13.6%,患病率仍呈上升趨勢[2]。COPD導致肺功能逐漸下降,嚴重影響了病人生活質量。吸入給藥起效快、安全性好,被推薦為首選療法。用藥依從性是病人根據規定的時間間隔、劑量采取行動的程度[3]。若藥物不能有效使用,將導致病情反復,增加經濟負擔。不依從使用吸入器是COPD疾病管理的重大障礙。國內外學者對吸入藥物依從性影響因素有一些研究,受地域文化的限制,尚無一致結果。因此,本文運用Meta分析的方法,系統評價COPD病人吸入用藥依從性現狀及影響因素,為醫護人員制訂干預方案提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中、英文數據庫,自建庫以來至2022年6月,以“慢性阻塞性肺疾病”“吸入藥物”“依從性”“影響因素”“pulmonary disease,chronic obstructive”“inhalation”“compliance”“influence factor”為主題詞,檢索方式為主題詞與自由詞結合。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:橫斷面,病例對照,隊列研究;2)研究對象:COPD病人;3)結局指標:吸入用藥依從率及影響因素。

1.2.2 排除標準

1)動物實驗,個案,綜述;2)數據不全;3)未獲得原文、重復發表。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名研究者使用Endnote X9軟件篩選文獻,若意見不一致,協商討論,如無效,由第3位研究者裁決。資料提取:兩名研究者閱讀全文,采用相同的數據提取表提取資料,包括:文獻基本信息、樣本量、依從性相關因素等。

1.4 文獻質量評價

病例對照、隊列研究采用NOS量表[4]評價,<5分為低質量,5～6分為中等質量,≥7分為高質量。橫斷面研究采用美國衛生保健機構(AHRQ)的評價工具[5],用“是”“否”及“不清楚”計算得分,0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。

1.5 統計學方法

采用Stata.16軟件進行Meta分析。提取比值比(OR)表示合并統計量,95%CI表示效應量。I2確定研究間是否存在異質性。若P>0.1,I2<50%時,則具有同質性,選用固定效應模型;若P≤0.1,I2≥50%,則認為存在異質性,采用隨機效應模型進行合并,采用敏感性分析,Egger′s法評價發表偏倚,若P>0.05為無發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據文獻檢索策略,共檢索出文獻671篇,中文文獻255篇,英文文獻416篇,嚴格參照納入和排除標準,最終納入23篇文獻。納入文獻基本特征:中文11篇,英文12篇。總樣本量20 596例。文獻質量較好。基本特征及方法學質量評價結果見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.2 Meta分析結果

2.2.1 COPD病人吸入藥物依從率 Meta分析結果

對23篇文獻進行異質性檢驗I2=98.9%(P<0.001),采用隨機效應模型進行Meta分析,COPD病人吸入藥物依從率為41%[95%CI(35.0,47.0)]。

2.2.2 亞組分析

亞組分析顯示,國外COPD病人的服藥依從率(45%)高于國內(38%),差異有統計學意義(P<0.001)。采用主觀量表的COPD病人用藥依從率(40%)低于采用客觀測量工具(41%),組間差異有意義(P<0.01)。

2.2.3 COPD病人吸入藥物依從性影響因素的Meta分析

Meta分析結果顯示:抑郁、不良反應、吸煙、小學及以下文化程度、無醫療保險、使用時間<2年是吸入藥物依從性低的影響因素(OR值分別為2.17,4.13,9.45,5.83,4.71,1.66);年齡<70歲、定期復查、療效滿意、了解藥物知識、每日用藥次數為1次、居住在城市則是保護因素(OR值分別為0.45,0.30,0.31,0.35,0.16,0.15)。

2.2.4 敏感性分析與發表偏倚

對匯總的12個因素進行敏感性分析,較為穩定。吸入藥物總依從率Egger′s檢驗結果(P=0.008<0.05),提示存在發表偏倚。運用剪補法6次迭代,重新合并分析,剪補前OR=0.41,95%CI(0.34,0.47),P<0.01,剪補修正后OR=0.38,95%CI(0.32,0.48),P<0.01,均具有統計學意義,結果比較穩定,共補充了3篇文獻。

3 討論

3.1 慢性阻塞性肺疾病吸入藥物依從性現狀

本研究顯示COPD病人吸入藥物總依從率為41%。分析依從性低的原因,可能是COPD病人需終身使用藥物來改善癥狀并避免惡化,藥物成本是最高成本。在亞洲、歐洲和美國,藥物成本占醫療成本的14%～38%[29]。此外,COPD病人睡眠障礙的患病率達到60%,睡眠受損導致夜間毛細血管氧飽和度、生活質量下降。可能會降低病人對吸入藥物的依從性。睡眠障礙與較差的依從性顯著相關[30]。此外,42.9%病人有至少一個吸入裝置操作錯誤,完全呼氣是最常見的錯誤。吸入技術不佳是依從性低的重要原因,醫護人員應定期評估吸入技術和依從性[31]。

3.2 慢性阻塞性肺疾病吸入藥物依從性的影響因素

本研究結果表明年齡越大,依從性越低,通常COPD病人年齡較大,身體和認知功能受損,不能正確操作吸入劑,影響吸入依從性。此外,一些老年病人容易受偏方的影響,尋求秘方食物,忌諱長期使用藥物[32]。定期復查的病人依從性較好。定期復診的病人更愿意與醫師交流溝通,遵醫行為更好[33]。抑郁是COPD病人的常見合并癥,與治療依從性降低、體力活動減少相關[34]。可能是病人心理承受能力弱,害怕治療費用增加家庭負擔,產生抑郁情緒,放棄治療。護理人員應了解病人負面情緒的根源,針對性地給予心理疏導,鼓勵其參與日常活動。吸煙是依從性的危險因素,研究也證實吸煙與吸入藥物依從性呈負相關[35]。吸煙會損害認知功能,病人認為沒必要堅持使用吸入器,對健康沒有明顯損害[36]。文化程度低的病人,用藥依從性較差。調查發現完成小學教育是良好依從性的獨立預測因素[37]。考慮是低教育水平病人誤解了藥物治療方案或說明,會出現不知情的不依從性。此外,吸入器使用的復雜性使病人感到困惑,難以維持正確的吸入技能。提供個體化健康教育增加自我管理知識,定期評估病人吸入水平和技能,可以提高依從性。有醫療保險是用藥依從性的保護因素。為激勵病人堅持用藥,醫師應結合病人經濟水平,幫助病人了解慢性病醫保政策。居住在城市的病人的用藥依從性更好。因農村醫療機構存在人力資源短缺、資源配置結構性失衡。須建立有效的醫療保健服務體系,促使優質醫療資源在城鄉之間有效流動[38]。城市居民健康素養較高,醫療資源配置充足,病人更容易得到優質的醫療服務,更愿意遵循醫生建議。

就藥物相關因素而言,吸入藥物使用時間≥2年的病人依從性較好。研究證實,依從性在治療的第一年就急劇下降,而后,依從性以較慢的速度下降[39]。這提示,應從治療開始就制定提高依從性的措施。每日用藥1次是保護因素,與每日1次給藥的病人相比,每日2次以上給藥者不依從率顯著較高[40]。對用藥療效滿意的病人依從性更高。一項研究報告了COPD病人對吸入器的滿意度與治療依從性顯著相關。這說明使用吸入藥物后的主觀感受是提高病人依從性的重要因素[41]。了解藥物知識是依從性的保護因素,文獻表明藥物知識與依從性呈顯著相關[42]。醫護人員應指導病人了解所用藥物相關知識,確保正確使用裝置。定期開展吸入藥物專題健康教育活動,提升病人藥物素養,以保持良好的用藥依從性。不良反應是依從性的影響因素。Tan等[43]發現病人擔憂藥物不良反應可影響依從性。病人擔心長期服用吸入藥物,會產生耐受性,認為當他們急性發作需要藥物時,療效會降低。對此,醫護人員應關注病人顧慮副作用的心理,講解預防副反應的方法,形成積極的藥物觀念。

3.3 局限性

本文未納入灰色文獻,部分影響因素相關文獻未能提供原始數據,不能進行合并,異質性較高,存在一定的偏倚。因此,期待更多高質量的研究進一步明確COPD病人吸入藥物依從性的影響因素。

4 小結

綜上所述,COPD病人吸入藥物依從率普遍偏低。年齡、定期復查、療效滿意、了解藥物知識是保護因素,抑郁、不良反應、吸煙、文化程度、醫療保險、使用時間、每日用藥次數、居住地是依從性的影響因素。醫護人員可制訂個性化的綜合干預策略,利用互聯網平臺,實現線上線下互動,促使病人健康行為改變,提高吸入藥物依從性。