超聲三血管切面在胎兒肺動(dòng)脈異常篩查中的效果及肺動(dòng)脈超聲參數(shù)分析

藏鴻燕 龐振霞

開封新區(qū)新圣瑪醫(yī)院超聲科 (河南 開封 456300)

胎兒心肺功能發(fā)育，為胎兒宮內(nèi)發(fā)育重要環(huán)節(jié)。但部分胎兒在發(fā)育過程中，可能會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈位置異常、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈增寬等多種畸形表現(xiàn)，需盡早診斷鑒別，以便盡早實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，提升新生兒質(zhì)量[1]。影像學(xué)檢查為胎兒肺動(dòng)脈異常主要篩查方式，其中超聲檢查為主要檢查方式，其主要優(yōu)勢為無創(chuàng)性、可重復(fù)性，且檢出時(shí)間短、圖像分辨率高，可基本滿足產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)發(fā)育檢查[2]。其中超聲三血管切面，指在超聲檢查中探查到胎兒四腔心后，將探頭稍向胎兒頭側(cè)偏移，顯示三血管-氣管切面，并通過觀察其組織顯示順序、血管數(shù)目、血管走向情況，并通過胎兒主動(dòng)脈(arteriae aorta，AO)、肺動(dòng)脈(pulmonary artery，PA)分析其是否存在肺動(dòng)脈內(nèi)徑異常情況，以完成胎兒肺動(dòng)脈異常篩查[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，在對(duì)胎兒肺動(dòng)脈發(fā)育異常篩查診斷中，應(yīng)用超聲三血管切面技術(shù)，可滿足不同肺動(dòng)脈發(fā)育異常篩查診斷效果。為此，本次研究回顧性分析2019年1月至2022年10月期間81例超聲三血管切面篩查存在胎兒肺動(dòng)脈異常孕婦(孕20～32周)資料，分析超聲三血管切面篩查對(duì)胎兒肺動(dòng)脈異常篩查效果及PA/AO與肺動(dòng)脈畸形之間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2022年10月期間81例心臟畸形患兒，胎齡20～32周，平均(26.57±2.11)周。

1.2 方法篩查儀器：美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，均進(jìn)行經(jīng)腹部超聲探查。探頭檢查到胎兒胎心后，找到四腔心，將探頭位置向胎兒頭部偏移，找到三血管-氣管切面，觀察胎兒肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、氣管之間位置關(guān)系(正常順序叢左至右依次為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、氣管、上腔靜脈)。在三血管切面檢查中，應(yīng)用圖像放大技術(shù)測量，以電影回放技術(shù)觀察心臟舒張末期，以肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間為截點(diǎn)，測量PA、AO水平(測量中，以管腔最大內(nèi)徑)，并計(jì)算PA/AO值(正常比值為1.0～1.2)。發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)行胎心畸形進(jìn)一步排查，保持隨訪至引產(chǎn)或分娩結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo)(1)以引產(chǎn)尸檢或分娩結(jié)局新生兒心臟超聲檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析超聲三血管切面篩查診斷符合率；(2)統(tǒng)計(jì)超聲三血管切面篩查對(duì)胎兒肺動(dòng)脈畸形疾病類型檢出情況；(3)統(tǒng)計(jì)不同心臟畸形胎兒肺動(dòng)脈超聲參數(shù)(PA/AO)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(%)表示計(jì)數(shù)資料，(±s)表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，分別以χ2、t檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05；統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 24.0。

2 結(jié) 果

2.1 超聲三血管切面對(duì)胎兒肺動(dòng)脈異常診斷符合率經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查，81例心臟畸形胎兒中，肺動(dòng)脈異常診斷檢出率為29例，其中肺動(dòng)脈位置異常6例、肺動(dòng)脈變寬14例、肺動(dòng)脈狹窄9例；經(jīng)超聲三血管切面檢查，對(duì)肺動(dòng)脈位置異常、肺動(dòng)脈變寬、肺動(dòng)脈狹窄診斷檢出率為100.00%、92.86%、77.78%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 超聲三血管切面對(duì)胎兒肺動(dòng)脈診斷異常診斷符合率[n(%)]

2.2 超聲三血管切面對(duì)肺動(dòng)脈畸形疾病類型檢出情況肺動(dòng)脈畸形疾病診斷結(jié)果見表2。

表2 超聲三血管切面對(duì)肺動(dòng)脈畸形疾病類型檢出率[n(%)]

2.3 超聲三血管切面在肺動(dòng)脈畸形診斷中肺動(dòng)脈參數(shù)情況在對(duì)肺動(dòng)脈畸形診斷中，在PA/AO比值中，法洛氏四聯(lián)癥結(jié)果為偏低，右位主動(dòng)脈弓、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位結(jié)果為正常，左心發(fā)育不良、單純肺動(dòng)脈增寬結(jié)果為偏高，見表3。

表3 超聲三血管切面在肺動(dòng)脈畸形診斷中肺動(dòng)脈參數(shù)情況

3 討 論

胎兒心臟畸形篩查，為妊娠期間重要超聲檢查內(nèi)容，通過觀察主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)徑及位置情況，進(jìn)行胎兒心肺功能評(píng)估。在診斷中，部分胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育中，隨其繼續(xù)發(fā)育，其心臟畸形情況可能存在自我修復(fù)情況。但若胎兒存在嚴(yán)重心臟畸形，包括肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖等情況，可結(jié)合胎兒實(shí)際情況確定是否繼續(xù)宮內(nèi)妊娠，或在出生后接受治療，以保證新生兒質(zhì)量[5]。其中胎兒肺動(dòng)脈畸形篩查，為胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育重要檢查內(nèi)容，通過孕婦腹部表面超聲檢查，可通過觀察局部回聲情況，進(jìn)行不同結(jié)構(gòu)診斷。超聲檢查主要優(yōu)勢為操作簡便、可重復(fù)性好、無創(chuàng)性、無輻射性損傷等，且診斷時(shí)間較短，可滿足臨床快速篩查診斷需求。其中超聲三血管切面，指在超聲檢查中，將探頭位置置于肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈水平切面上，在此切面，正常情況下，從左致右依次為肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、上腔靜脈，在內(nèi)徑中從左至右內(nèi)徑水平依次遞減，肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓血流均流向脊柱，呈現(xiàn)向后血流，肺動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈共同匯入降主動(dòng)脈。在此角度進(jìn)行超聲檢查，在解剖學(xué)機(jī)構(gòu)中，能夠看到主肺動(dòng)脈的斜切面，同時(shí)可以看到左側(cè)、右側(cè)肺動(dòng)脈起源。在橫切面上，可觀察在升主動(dòng)脈、上腔靜脈后方的右肺動(dòng)脈行走情況，且上腔靜脈位于右后方，升主動(dòng)脈位于上腔靜脈、右肺動(dòng)脈之間。在縱膈后部，能夠見到左側(cè)、右側(cè)主支氣管、降主動(dòng)脈及食管[6]。因此利用超聲進(jìn)行三血管切面水平檢查，可較全面的觀察患兒肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈血管情況，為其心臟畸形、肺動(dòng)脈畸形情況提供更準(zhǔn)確參考依據(jù)。

正常情況下，血管排列及血管內(nèi)徑情況并不會(huì)出現(xiàn)明顯差異，但若出現(xiàn)三條血管中其中一條或多條擴(kuò)張或狹窄，均提示存在心肺功能障礙。而在血管排列中，若存在排列不對(duì)位情況，可能為單獨(dú)室缺或者法洛四聯(lián)癥，而若為三血管之間關(guān)系不存在，則說明發(fā)生大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位情況。因此考慮在對(duì)胎兒肺動(dòng)脈畸形診斷中，利用超聲三血管切面診斷。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查，81例心臟畸形胎兒中，肺動(dòng)脈異常診斷檢出率為29例，其中肺動(dòng)脈位置異常6例、肺動(dòng)脈變寬14例、肺動(dòng)脈狹窄9例；經(jīng)超聲三血管切面檢查，對(duì)肺動(dòng)脈位置異常、肺動(dòng)脈變寬、肺動(dòng)脈狹窄診斷檢出率為100.00%、92.86%、77.78%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明在對(duì)胎兒心臟畸形中肺動(dòng)脈畸形診斷中，應(yīng)用超聲三血管切面診斷效果理想，考慮原因?yàn)椋芮忻嬷校芘c周圍組織存在明顯對(duì)比，對(duì)管腔結(jié)構(gòu)顯示更清晰，在診斷中，血管可利用兩兩對(duì)比、排列順序?qū)Ρ龋\斷更直觀，能夠更清楚的觀察到解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變，因此可基本滿足診斷需求。

本次研究中，主要檢出疾病包括法洛氏四聯(lián)癥、右位主動(dòng)脈弓、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左心發(fā)育不良、單純肺動(dòng)脈增寬，而在肺動(dòng)脈超聲參數(shù)檢查中，在PA/AO比值中，法洛氏四聯(lián)癥結(jié)果為偏低，右位主動(dòng)脈弓、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位結(jié)果為正常，左心發(fā)育不良、單純肺動(dòng)脈增寬結(jié)果為偏高，分析原因?yàn)椋?/p>

法洛氏四聯(lián)癥、單純肺主動(dòng)脈狹窄：法洛四聯(lián)癥是一種先天性心臟畸形，病理特征為肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨，為兒童發(fā)紺型心臟畸形中首位，其預(yù)后情況主要取決于肺動(dòng)脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況，一般在出生后10歲內(nèi)，會(huì)受慢性缺氧、紅細(xì)胞增多引發(fā)的心力衰竭、繼發(fā)性心肌肥大死亡。在胎兒時(shí)期，其主要特征為肺動(dòng)脈狹窄、閉鎖，室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨，其發(fā)生原因?yàn)椋河倚难h(huán)時(shí)，大部分血液會(huì)通過卵圓孔(房水平)、動(dòng)脈導(dǎo)管(大動(dòng)脈水平)流向左心，因此在胎兒時(shí)期的法洛氏四聯(lián)癥一般無右室肥大情況。但在診斷中，如果發(fā)生肺動(dòng)脈狹窄，但并未檢出主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損情況，考慮單純發(fā)生肺主動(dòng)脈狹窄。本次研究中，在對(duì)其肺動(dòng)脈超聲參數(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，法洛四聯(lián)癥主要表現(xiàn)為PA/AO水平偏低，其病理基礎(chǔ)為主動(dòng)脈狹窄，而主動(dòng)脈無明顯變化，因此在PA/AO比較中會(huì)出現(xiàn)其比值水平較低情況。但本次研究中并未見單純肺動(dòng)脈狹窄情況，提示單純肺動(dòng)脈狹窄發(fā)生率相對(duì)較低，但單純肺動(dòng)脈狹窄與法洛氏四聯(lián)癥預(yù)后差別較大，因此出現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，需同步進(jìn)行其室間隔、主動(dòng)脈行走檢查，以便進(jìn)行上述兩種疾病鑒別診斷。張娜[7]在對(duì)80例孕婦常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查中，通過三血管切面觀察PA、AO水平，結(jié)果在80例孕婦中共檢出22例心臟結(jié)構(gòu)異常者，其中PA、AO位置異常，器官與AO、PA位置異常，PA/AO水平異常共計(jì)17例；PA、AO及氣管位置異常5例，PA/AO值偏大9例、PA/AO值偏小8例，在其診斷中法洛氏四聯(lián)癥、肺主動(dòng)脈縮窄，主要表現(xiàn)為PA/AO水平較低，與本次研究結(jié)果一致。

右位主動(dòng)脈弓：右位主動(dòng)脈弓，指在正常胚胎發(fā)育過程中，第4對(duì)鰓動(dòng)脈弓左側(cè)形成主動(dòng)脈弓，右側(cè)發(fā)展成右鎖骨下動(dòng)脈干及無名動(dòng)脈，但若發(fā)育異常，其左側(cè)第4鰓動(dòng)脈弓退化消失，由右側(cè)發(fā)育形成主動(dòng)脈弓，在進(jìn)行超聲三血管切面檢查中，其血管排列順序會(huì)出現(xiàn)鏡像改變。正常情況下，右位主動(dòng)脈弓不會(huì)產(chǎn)生壓迫，但有少數(shù)病例中，其動(dòng)脈韌帶、動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)在左肺動(dòng)脈上，在食管后方繞過后，與右側(cè)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端相連，或在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起源于近段降主動(dòng)脈，經(jīng)食管后方進(jìn)入左上肢，動(dòng)脈導(dǎo)管、動(dòng)脈韌帶可位于左肺動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下、氣管左側(cè)，或左側(cè)動(dòng)脈起源于降主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈之間，出現(xiàn)食管、氣管受壓癥狀[8]。在超聲三血管切面檢查過程中，正常情況下，首先發(fā)現(xiàn)右位主動(dòng)脈弓切面，但在發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓位置異常后，可觀察氣管冠狀切面，以明確導(dǎo)管弓與主動(dòng)脈之間關(guān)系，并通過觀察主動(dòng)脈弓長軸，若出現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出情況，即可完整診斷。在對(duì)右位主動(dòng)脈弓超聲參數(shù)觀察中，其PA/AO結(jié)果為正常，考慮原因?yàn)椋椅恢鲃?dòng)脈弓屬鏡像發(fā)育，與其肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈內(nèi)徑無關(guān)。因此在多右位主動(dòng)脈弓診斷中，其診斷要點(diǎn)為觀察氣管冠狀切面，明確主動(dòng)脈血管走向，了解食管、氣管受壓情況，進(jìn)而可明確診斷。

大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，指右心房與右心室相連，由右心室發(fā)出主動(dòng)脈，而左心房、左心室相連，并發(fā)出肺動(dòng)脈主干，即肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈解剖學(xué)位置互換，出現(xiàn)肺循環(huán)及體循環(huán)異常的畸形。胎兒發(fā)育時(shí)期，體循環(huán)、肺循環(huán)之間無任何水平分流，則患兒無法生存，但一般在發(fā)生大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位后，患兒均存在心房內(nèi)交通、動(dòng)脈導(dǎo)管開放情況，并伴有室間隔缺損，以代償體循環(huán)、肺循環(huán)異常情況。伴有大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒，預(yù)后相對(duì)較差，一般若合并大型室間隔缺損，在患兒出生2～3周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)心力衰竭，且多出現(xiàn)肺動(dòng)脈進(jìn)行性增加情況。本次研究中，共存在4例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒，其在接受超聲三血管切面檢查中，會(huì)出現(xiàn)明顯血管位置改變，一般情況下，其主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈僅存在位置改變，但對(duì)其內(nèi)徑情況無明顯影響，因此在未出現(xiàn)動(dòng)脈閉鎖或狹窄時(shí)，其PA/AO水平多處于正常范圍[9-10]。但在應(yīng)用超聲檢查中，可在三血管切面基礎(chǔ)上，追蹤主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈走向，重點(diǎn)觀察其起始部位，觀察其與心室連接情況，以提升大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位診斷檢出率。

左心發(fā)育不良、單純肺動(dòng)脈增寬：左心發(fā)育不良，主要特征為升主動(dòng)脈、左心室、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣發(fā)育不良，病理特征為右半心擴(kuò)大、心肌肥厚、肺動(dòng)脈高壓，并存在動(dòng)脈導(dǎo)管粗大情況，右心室搏出的血液經(jīng)導(dǎo)管供應(yīng)全身。一般患兒可正常足月，但在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生氣促、呼吸困難、進(jìn)行性發(fā)紺、心力衰竭癥狀，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)。本次研究中，共計(jì)5例左心發(fā)育不良胎兒，經(jīng)超聲三血管切面檢查，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈增寬，且PA/AO水平偏高，提示患兒存在肺動(dòng)脈增寬情況，在超聲檢查中，主要存在兩種特征，第一種為，因右房、右室擴(kuò)大，但左室腔小且左室壁較后，而主動(dòng)脈瓣、二尖瓣發(fā)育不良，或出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣閉鎖、二尖瓣閉鎖情況，出現(xiàn)主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓細(xì)小，因此會(huì)出現(xiàn)AO水平下降，使PA/AO水平升高；而為補(bǔ)償這一現(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈增寬情況，使PA水平顯著增加，并在心房水平出現(xiàn)血液分流，即證實(shí)存在動(dòng)脈導(dǎo)管，出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力水平顯著增加，會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)PA水平升高情況，因此其在PA/AO比較中，出現(xiàn)其水平顯著提升情況[11]。但在診斷中，如果三血管切面出現(xiàn)PA/AO水平偏高，但AO水平無明顯變化，僅出現(xiàn)PA水平升高，此時(shí)需要注意是否存在肺動(dòng)脈主干狹窄后擴(kuò)張。本次研究中存在8例單純肺動(dòng)脈增寬情況，即AO水平正常，但PA水平顯著增加，經(jīng)心室、心房、室壁等部位檢查中，并未出現(xiàn)明顯異常變化情況，排除合并其它心臟畸形情況，后期保持持續(xù)隨訪。于婷芹[12]在對(duì)胎兒心臟畸形診斷中，應(yīng)用超聲三血管氣管切面檢查，結(jié)果顯示，在對(duì)1248名孕婦診斷中，其診斷符合率為99.04%，對(duì)肺動(dòng)脈狹窄診斷準(zhǔn)確率為77.78%(7/9)、右位主動(dòng)脈弓診斷檢出率為100.00%(1/1)，鏡面右心位診斷檢出率為100.00%(2/2)，提示在對(duì)胎兒心臟畸形檢查中，應(yīng)用超聲三血管切面檢查，對(duì)肺動(dòng)脈畸形診斷檢出率理想，與本次研究結(jié)論一致。但本次研究不足之處為，患兒數(shù)量相對(duì)較少，在進(jìn)行PA/AO比較中，可能會(huì)使檢查結(jié)果存在一定局限性。后續(xù)研究中，將延長數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間，擴(kuò)大病例范圍，進(jìn)一步分析超聲三血管切面對(duì)胎兒肺動(dòng)脈異常篩查診斷效果，以提升診斷結(jié)果客觀性。

綜上，在對(duì)胎兒肺動(dòng)脈異常分析中，與病理標(biāo)準(zhǔn)相比，超聲三血管切面診斷效果良好，可通過觀察血管結(jié)構(gòu)變化、PA/AO結(jié)果情況進(jìn)行疾病類型分析。但在篩查診斷中，超聲三血管切面檢查僅為篩查的一部分，且在診斷中，無論其檢查結(jié)果是否存在異常，均需進(jìn)行胎兒心臟其它結(jié)構(gòu)檢查，如左右心室流出道、四腔心、主動(dòng)脈弓等情況進(jìn)行綜合分析。