防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘與interTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果對(duì)比

杜異凡 袁贊安 李 玲

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 骨科 (河南 鄭州 450042)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見(jiàn)病之一，好發(fā)于老年人群，多由間接暴力和直接暴力所致，臨床以轉(zhuǎn)子區(qū)腫脹疼痛，下肢活動(dòng)受限和下肢外旋畸形為典型表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)子間是骨囊性病變的高發(fā)部位，還可形成病理性骨折，增加致殘、致死率，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。手術(shù)是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，早期手術(shù)不僅可以快速?gòu)?fù)位，減輕骨折產(chǎn)生疼痛，還能糾正關(guān)節(jié)畸形，促進(jìn)骨折愈合。InterTan髓內(nèi)釘固定術(shù)和防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是其中最常見(jiàn)的方法，InterTan髓內(nèi)釘固定術(shù)是smith&nephew公司設(shè)計(jì)的一代髓內(nèi)釘技術(shù)，具有接骨板固定牢靠和防旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于股骨部位骨折[2]。而防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是在PFN基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而來(lái)，相較于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘固定，其創(chuàng)傷小且生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，更符合當(dāng)前臨床治療需要[3]。但臨床對(duì)二者孰優(yōu)孰劣存在爭(zhēng)議。鑒于此，為進(jìn)一步了解其應(yīng)用價(jià)值，本研究特對(duì)86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)比方式分析PFNA和InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)，以此為臨床術(shù)式選擇提供參考，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧調(diào)查研究，以本院2020.1至2022.9骨科收治的86例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同手術(shù)方式分組，研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)20190514。PF組43例，男20例，女23例，年齡52-84歲，平均(68.17±2.19)歲，致傷因素：跌倒22例，高處墜落11例，交通事故10例，Jensen-Evan分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10，Ⅴ型11例；觀察組43例，男21例，女22例，年齡50-83歲，平均(68.01±2.13)歲，致傷因素：跌倒21例，高處墜落12例，交通事故10例，Jensen-Evan分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9，Ⅴ型12例，上述資料可比(P＞0.05)。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)ct掃查和病史資料確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；病史資料完整；均為閉合性骨折；無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；開(kāi)放性骨折；身體耐受性差，無(wú)法接受手術(shù)治療者；合并骨髓瘤或其他惡性腫瘤；先天性精神障礙和認(rèn)知缺陷；合并存在語(yǔ)言交流缺陷；先天凝血異常或免疫缺陷者。

1.3 方法 入組后兩組均接受X線片檢查，觀察病灶損傷度，排除手術(shù)禁忌癥，常規(guī)皮牽引患肢，同時(shí)控制血壓，術(shù)前6h禁食禁飲。Tan組以InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定的治療，取仰臥位，全身麻醉后于骨科牽引手術(shù)床持續(xù)牽引骨折復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視下檢查骨折復(fù)位結(jié)果，復(fù)位滿意后，患肢消毒并鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子近端5cm行3cm左右縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚后，以手觸摸大轉(zhuǎn)子，以大轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)作為入針點(diǎn)，置入螺紋導(dǎo)針，經(jīng)透視確定位置良好后，股骨近端開(kāi)口器開(kāi)口，置入導(dǎo)針并進(jìn)入髓腔。滿意后使用組合鉸刀進(jìn)行擴(kuò)髓，將1根InterTan髓內(nèi)釘沿位置插入，同時(shí)使用手柄沿近端進(jìn)行鉆孔，打入2枚螺釘鎖定，然后遠(yuǎn)端再次鉆孔，打入1枚遠(yuǎn)端釘，擰緊后，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定固定滿意后，以生理鹽水沖洗切口，關(guān)閉切口。

PF組采用PFNA術(shù)治療，即取仰臥位，全麻后，以C型臂X線機(jī)透視下于骨科牽引手術(shù)床持續(xù)牽引行骨折牽引閉合復(fù)位，滿意后沿股骨干，在大轉(zhuǎn)子上方3cm處做3cm左右縱行切口，臀中肌筋膜做一平行切口，逐層切開(kāi)皮下組織，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，空心鉆開(kāi)口，選擇合適長(zhǎng)度和大小的PFNA主釘，沿開(kāi)口插入髓腔，無(wú)需擴(kuò)髓，拔出導(dǎo)針，瞄準(zhǔn)器前傾角設(shè)置15°，經(jīng)C型臂X線機(jī)輔助置入螺旋刀片的導(dǎo)針，正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位在股骨頸中間，測(cè)定所需螺旋刀片長(zhǎng)度后，選擇合適刀片敲入，鎖定螺旋刀片并擰緊帽尾，最后安裝遠(yuǎn)端鎖定，經(jīng)C型臂X線機(jī)確定無(wú)誤，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等進(jìn)行記錄。(2)所有患者均接受為期6個(gè)月隨訪，術(shù)后每個(gè)月由專業(yè)的護(hù)士進(jìn)行電話或微信隨訪，了解并發(fā)癥發(fā)生詳情，包括內(nèi)固定松動(dòng)、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓(DVT)形成、髖內(nèi)翻和骨折愈合延遲等。(3)隨訪結(jié)束后，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[4]對(duì)兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，總分100分，將得分≥90分表示優(yōu)，80-89分為良，70-79分為一般，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)果用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以百分比表示，并使用χ2檢驗(yàn)；用(±s)表示滿足正常分布的測(cè)量數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)；用無(wú)參量的方法對(duì)水平數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)試。P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較b Tan組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PF組，出血量多于PF組，組間差異(P＜0.05)，兩組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合平均時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較[n(%)]

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病之一，因年齡增長(zhǎng)，患者骨質(zhì)變薄，體質(zhì)下降，跌倒時(shí)，身體旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)過(guò)度外展，或側(cè)方倒地時(shí)大轉(zhuǎn)子直接撞擊，均會(huì)誘發(fā)股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生[5]。手術(shù)是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方式，根據(jù)其特點(diǎn)分為髓內(nèi)固定、髓外固定，部分學(xué)者還將人工髖關(guān)節(jié)固定術(shù)用于其中[6]，但不同術(shù)式之間效果各異，如何選擇安全、高效的方式成為社會(huì)關(guān)注重點(diǎn)。

目前臨床針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折還是以內(nèi)固定為主，該方式可實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位且為骨折愈合提供良好的前提。InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定適用于所有的股骨部位骨折，且其最大的優(yōu)勢(shì)在于適用股骨多段骨折[7]。臨床根據(jù)其特點(diǎn)總結(jié)其優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)，即穩(wěn)定性強(qiáng)，可避免傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的z效應(yīng)。此外，其遠(yuǎn)端以發(fā)夾樣分叉涉及，可降低應(yīng)力集中，減少疼痛和周圍骨折發(fā)生，12°的前傾角設(shè)計(jì)，符合人體解剖特點(diǎn)。但臨床實(shí)踐證實(shí)[8]，InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)手術(shù)操作技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間及出血量大于PFNA(已國(guó)產(chǎn)化并集中采購(gòu)，價(jià)格無(wú)明顯差異)，仍存在于一定不足之處。PFNA是一種新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，最早于1997年AO/ASIF組織推出，其原理是將自鎖加壓刀片和一根髓內(nèi)釘組合在骨折處，因旋轉(zhuǎn)刀片接觸面大，可以有效填壓周圍松質(zhì)骨，減少骨丟失，加之其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小且具有抗旋轉(zhuǎn)效用，不僅可以促進(jìn)骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還能減少家庭負(fù)擔(dān)，對(duì)存在骨質(zhì)疏松老年患者而言更有意義[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，Tan組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PF組，出血量多于PF組，組間差異(P＜0.05)，兩組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合平均時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)差異(P＞0.05)，表明PFNA術(shù)式和InterTan髓內(nèi)釘對(duì)促進(jìn)患者骨折愈合上差異不大，但I(xiàn)nterTan髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，其原因多和該術(shù)式對(duì)操作要求較高，術(shù)中操作更精細(xì)有關(guān)。而PFNA術(shù)是在PFN系統(tǒng)上更新的新型術(shù)式，既繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)一致，還創(chuàng)新了設(shè)計(jì)，彌補(bǔ)了PFN的不足，其操作更簡(jiǎn)單，固定更有效[10]。最大突出在螺旋刀片鎖定技術(shù)在未鎖定的時(shí)候敲入，可以填壓骨質(zhì)，同時(shí)還能提高刀片周圍松質(zhì)骨骨密度，加上手術(shù)過(guò)程中無(wú)需暴露骨折端，可避免和減少軟組織剝離，保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，利于預(yù)后恢復(fù)。另外本研究發(fā)現(xiàn)，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，無(wú)差異(P＞0.05)，提示兩種術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因發(fā)現(xiàn)，InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定中采用聯(lián)合交鎖釘組合，可提高固定穩(wěn)定性而其他不同的設(shè)計(jì)均具有典型優(yōu)勢(shì)，能夠大幅度減少和避免疼痛及周圍骨折發(fā)生[11]。PFNA術(shù)依靠螺旋刀片一個(gè)部件就能夠?qū)崿F(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和固定，其穩(wěn)定性相較傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)更高，可以有效避免內(nèi)翻畸形發(fā)生。但手術(shù)屬于精細(xì)化操作，其過(guò)程中仍需要注意相關(guān)事項(xiàng)，即術(shù)前需要準(zhǔn)確測(cè)定髓腔直徑，合理選擇進(jìn)針部位，術(shù)中一定要嚴(yán)格按照章程進(jìn)行手術(shù)操作，固定位置需要經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)，以此確保效果。

綜上所述，PFNA術(shù)和InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果均良好，但前者操作更簡(jiǎn)單，適用人群更廣，臨床需根據(jù)情況酌情選擇方案。