逍遙散穴位貼敷改善慢性乙型肝炎肝郁脾虛型患者疲乏的療效觀察

孟永麗，馬 芳*，陳祖琨

（1.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032；2.云南中醫藥大學第二附屬醫院，云南 昆明 650220）

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是肝臟疾病中最常見的一種傳染病，若不積極干預，可逐步出現肝臟結締組織異常增生甚至肝細胞癌或膽管細胞癌[1]，嚴重威脅患者生命。在CHB 諸多臨床癥狀乏力、肝區疼痛、嘔吐、惡心、腹脹、不思飲食等[2]中，70%以上的乙型肝炎患者均有疲乏癥狀[3-4]。長期疲乏狀態，致使患者逐漸出現焦灼憂思、抑郁煩悶等不良情緒。一方面明顯降低其生活質量，另一方面也是患者進行疾病自我管理的重要障礙之一[5-8]。

現階段，在西醫治療護理下，CHB 仍然存在發病率、死亡率高，臨床治愈率低，停藥復發率高，患者需終身服藥，費用高[9]等問題。有研究[10]表明對于CHB疲乏患者，如配合中醫治療及護理，可以改善疲乏癥狀，延緩慢病進程，減少并發癥，提高患者生活質量。在諸多應用于CHB 的常用中醫護理技術中，穴位貼敷護理技術因可操作性強、效果好、患者依從性好而被廣大醫護推崇和患者所接受，但目前穴位貼敷技術在癌因性疲乏中應用較多，用于CHB 疲乏卻并不多見，對肝郁脾虛型患者疲乏癥狀用逍遙散穴位貼敷中醫護理技術進行臨床護理療效觀察的研究尚未見。因此，本研究對收治的肝郁脾虛型疲乏患者分別采用西藥、聯合穴位貼敷治療，對比分析其疲乏與生活質量的改善，為臨床護理提供可靠依據。

1 臨床資料與研究方法

1.1 資料來源 選擇2021 年7 月-2022 年7 月昆明某三級甲等醫院肝病科收治的慢性乙型肝炎肝郁脾虛型疲乏患者112 例，隨機分為2 組，對照組和試驗組，各56 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 CHB 西醫診斷標準 參照中華醫學會感染病學會和肝病學分會2019 年組織國內有關專家更新形成的《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》:慢性HBV 感染指HBsAg 和（或）HBV-DNA 陽性6 個月以上，CHB:由HBV 持續感染，從而所引發的肝臟慢性炎癥性疾病。CHB 免疫清除期:血清HBsAg 呈現陽性反應，HBeAg 陽性，HBV-DNA 定量水平（一般情況下＞2 × 104IU/mL）相對比較高，ALT 持續或者反復異常以及肝組織學檢查，炎癥壞死與（或）纖維化（≥G2/S2）十分明顯[11]。

1.2.2 CHB 肝郁脾虛證候標準 按照國家相關組織出臺的《病毒性肝炎中醫辨證標準（2017 年版）》:脅肋脹痛，情志抑郁，身倦乏力，納呆食少，脘痞，腹脹，便溏，舌質淡有齒痕，苔白，脈弦細[12]。主癥表現為:（1）脅肋脹痛；（2）腹脹或便溏；（3）舌質淡，有齒痕，苔白。次癥:（1）情志抑郁；（2）身倦乏力；（3）脈弦細。辨證標準為:（1）具有以上主癥者，則屬本證；（2）具有2項主癥以及2 項次癥，則屬本證[12]。

1.2.3 納入標準（1）符合上述CHB 西醫診斷標準及中醫肝郁脾虛證辨證標準。（2）Piper 疲乏調查量表≥4 分。（3）確診慢乙肝一年及以上免疫清除期伴疲乏癥狀的患者。（4）年齡18～70 周歲者，不限男女，且能主觀表述疲乏癥狀。（5）同意項目采取的研究方案并同意跟蹤隨訪，收集其臨床資料。

1.2.4 排除標準（1）合并甲、丙、丁、戊等相關肝臟疾病可能會影響療效觀察的患者。（2）存在嚴重心、肺等重要臟器功能障礙患者。（3）存在免疫功能缺陷的患者。存在皮膚過敏者，無法進行穴位貼敷的治療者。（4）孕婦及哺乳期患者。（5）合并惡性腫瘤者。（6）確診為重型肝炎者。（7）對敷貼及逍遙散中任一成分明確過敏者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 應用恩替卡韋分散片（正大天晴藥業集團股份有限公司，批準文號:國藥準字H20100019，0.5 mg/次口服，1 次/d），同時給予常規對癥支持治療和慢性乙型肝炎常規護理。CHB 護理常規:（1）環境:保持病房整潔安靜、空氣新鮮；CHB 通過血液、性接觸、母嬰垂直傳播，因此患者住院期間嚴格進行血液隔離，防止交叉感染。（2）休息與活動:休息時肝臟血流和營養比活動時明顯增多，利于肝細胞的修復，因此CHB 患者應保證充足的休息與睡眠。（3） 飲食護理:攝入的飲食應具有高蛋白、高熱量的特點，保證維生素充足，不可食用辛辣、油膩以及刺激性飲食；（4）疾病觀察以及對癥治療:對病人的病情密切觀察，一旦發現產生不適，必須要采取對癥治療；（5） 用藥護理:對藥物具有的作用機制有所了解，并了解不同的藥物用量以及會引起的不良反應，嚴格按照醫生要求給藥，對病人的不良反應以及治療效果進行觀察；（6）心理護理:對病人的心理因素有所了解，采取必要的心理疏導，緩解病人的負面壓力，提高病人的依從性。

1.3.2 試驗組 在對照組基礎上加用逍遙散（漢方醫藥有限公司，藥品登記號:HKP-14335，規格:200 g/瓶）穴位貼敷。操作前準備好貼敷所需用物，觀察皮膚情況，確認無皮膚疾病、皮膚破潰后，用酒精棉球擦凈穴位局部，將調和好的糊狀逍遙散平鋪于2 cm × 2 cm 的一次性醫用敷貼環內，厚度約0.2 cm；將敷貼固定于期門、章門、肝俞、脾俞、足三里穴位處，1 次/d，4 h/次，7 d 為1 療程，共14 d。

1.4 觀測及評定指標 疲乏評分、生活質量評分、中醫證候積分、IL-6 的血清濃度。

應用Piper 疲乏評估修訂量表（Piper Fatigue Scale-Revised，PFS-R） 對病人的疲乏癥狀改善情況進行評估。其Cronbach's α 系數為0.97，目前被廣泛應用。共有1 個對疲乏持續時間進行評估的條目、維度有4 個（即行為/嚴重程度、情感意義、感覺和認知/情緒，條目共計為22 個）以及4 個與此有關的開放式問題（其中可包括導致疲乏產生的原因、描述具體的疲乏癥狀、如何緩解疲乏以及是否伴有其他癥狀），共計為27 項。按照癥狀嚴重程度的不同，將其分為0～10 分，無乏力的分值為0 分，輕度的分值為1～3 分，中度的分值為4～6 分，重度的分值為7～10 分，最重分值10 分，總分數與條目數相除，得出最后分數，如果具有較高的分數，則可表明具有更嚴重的疲乏程度。在評價治療效果時，所遵循的標準為:顯效即為病人在進行治療后，沒有乏力癥狀或有效緩解了乏力癥狀，分數在0～3 分之間；有效即為病人在進行治療之后乏力癥狀得到明顯改善，分數降低1 分以上；無效指的是病人在進行治療之后，乏力癥狀并未得到緩解，甚至病情更加嚴重，評分甚至會增加。

運用慢性肝炎患者生活質量量表V2.0（Quality of life instrument for Chronic Disease-Chronic Hepatitis，QLICD-CH V2.0）評價生活質量改善狀況。量表由以下幾個部分所構成，即共性模塊（General Module）QLICD-GM（V2.0）及一個慢性肝炎特異模塊，其中包含18 個條目。在這一量表中，條目共計為46 個，分別對應的是5 級等級式條目。在此過程中，通過對QLICD-GM（V2.0） 進行研究后發現，其中領域為3個，側面為9 個，條目為28 個，則可表示為生理功能（包含的3 個側面為基本生理機能、精力不適以及獨立性，條目為9 個）、心理功能（包含的3 個側面即為認知、意志與個性、以及情緒，條目為11 個）、社會功能（其中可包含3 個側面，即人際交往、社會角色以及社會支持，條目共有8 個）；特異模塊含消化道癥狀、黃疸、社交影響、治療副作用、治療的心理影響、疾病的心理影響6 個側面。量表整體各個領域Cronbach's α 系數均>0.7，信效度較佳。如果具有較高的分數，則可表明具有更高的生活質量。

中醫證候療效判定:參照2017 年《中醫病證診斷療效標準》（中華人民共和國中醫藥行業標準）[13]、《中藥新藥臨床指導原則》對中醫證候療效進行評價。采用的中醫癥狀積分量表中，每一項癥狀依據癥狀無、輕度、中度、重度分別計1 分、2 分、3 分、4 分，評分越高，病情越嚴重，評分降低說明癥狀減輕。

IL-6 指標的療效判定:對干預前、干預后第7 天、14 天的IL-6 在血清中的濃度值變化在試驗組和對照組間進行統計分析比較，并結合Piper 評分量表、生活質量量表、中醫證候量表分析穴位貼敷治療的相關性和有效性。IL-6 的血清濃度下降表明干預有效。

1.5 統計學處理方法 選擇應用IBM SPSS Statistics 23.0 軟件包，對數據進行統計學處理。對于連續性定量資料，采用均數±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不滿足正態分布則采用中位數M[P25，P75]進行描述，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。計數資料采用例數（百分百）進行描述，組間比較采用卡方檢驗，不滿足卡方檢驗條件時采用Fisher 精確概率法。考慮數據為多次重復測量，非獨立數據，如符合正態分布，則采用兩因素重復測量方差分析進行統計，如不符合正態分布，采用廣義估計方程進行統計學分析，作業相關矩陣結構設置為等相關“exchangeable”。所有檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者干預前一般資料比較 本研究共納入符合標準的患者112 例，試驗組56 例，其中男36 例，女20 例，年齡在18～70 歲之間，平均年齡（46.09±10.05）歲；對照組56 例，其中男44 例，女12 例，年齡在18～70歲之間，平均年齡（49.50±12.01）歲。經統計學分析，試驗組和對照組在年齡、性別、職業、學歷方面，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組干預后疲乏評分及療效對比 重復測量方差分析結果顯示，組別效應不顯著（F=2.770，P=0.099），時間效應顯著（F=385.667，P<0.001），提示疲乏評分隨時間變化差異有統計學意義，組別× 時間交互效應顯著（F=8.549，P=0.002），提示不同組隨時間變化疲乏改變程度差異有統計學意義。見表2。針對疲乏療效而言，干預后第7 天，試驗組對比對照組，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后第14 天，試驗組對比對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 干預前后Piper 疲乏評分的變化（±s，分）

表2 干預前后Piper 疲乏評分的變化（±s，分）

注:與基線比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，*P<0.05；組內14 d 與7 d 相比，#P<0.05。

分組 治療前 7 d 14 d試驗組 6.32±0.90 5.15±0.90▲ 4.57±1.09▲*#對照組 6.33±0.80 5.46±0.81▲ 5.03±0.79▲#t-0.045-1.851-2.589 P 0.964 0.067 0.011

表3 干預前后疲乏評分有效率對比[n（%）]

2.3 2 組干預后生活質量評分總分變化 重復測量方差分析結果顯示，組別效應顯著（F=12.312，P=0.001），提示不同組生活質量差異有統計學意義，時間效應顯著（F=731.756，P<0.001），提示生活質量隨時間變化差異有統計學意義，組別× 時間交互效應顯著（F=62.654，P<0.001），提示不同組隨時間變化改變程度差異有統計學意義。見表4。

表4 干預后第7 天、14 天2 組生活質量評分總分變化（±s，分）

表4 干預后第7 天、14 天2 組生活質量評分總分變化（±s，分）

注:與基線比較，▲P<0.05；與對照組同期比較，*P<0.05；組內14 d 與7 d 相比，#P<0.05。

分組 治療前 7 d 14 d試驗組 44.98±6.18 53.39±6.29▲* 60.49±5.06▲*#對照組 44.63±6.39 49.96±6.07▲ 53.12±5.44▲#t 0.294 2.932 7.426 P 0.769 0.004 <0.001

2.4 2 組干預后中醫證候積分比較 重復測量方差分析結果顯示，組別效應顯著（F=15.987，P<0.001），提示不同組中醫證候積分差異有統計學意義，時間效應顯著（F=276.730，P<0.001），提示中醫證候積分隨時間變化差異有統計學意義，組別×時間交互效應顯著（F=21.645，P<0.001），提示不同組隨時間變化改變程度差異有統計學意義。見表5。

表5 穴位貼敷前后中醫證候積分變化

2.5 2 組干預后實驗室指標IL-6 的變化 廣義估計方程結果顯示，組別效應顯著（χ2=12.560，P<0.001），提示不同組IL-6 差異有統計學意義，時間效應顯著（χ2=12.359，P=0.002），提示IL-6 隨時間變化差異有統計學意義，組別× 時間交互效應不顯著（χ2=2.034，P=0.362），提示不同組隨時間變化改變程度差異無統計學意義。見表6。

表6 穴位貼敷前后IL-6 的變化[（P25,P>5），Pg/mL]

3 討論

中醫認為，CHB 由濕、熱、疫毒之邪內侵，機體正氣不足，無力抗邪致病，常因外感、情志不暢、飲食不節、勞倦而誘發，濕阻氣機，肝失疏泄，肝郁傷脾或濕熱傷脾，導致肝郁脾虛證[14]。其一，CHB 肝郁脾虛型患者因氣血不充[15]、氣機不暢、肝脾不調而不能養護四肢筋脈等原因，繼而出現精神困倦、肢體甚至周身疲乏。其二，肝為罷極之本，疏泄不利、氣血失調則情志抑郁、神疲乏力。其三，脾主肌肉四肢，肝病及脾，脾胃失調、運化失職、機體失養，肝郁脾虛致使CHB 患者出現脅肋脹痛，情志抑郁，身倦乏力、納呆食少，脘痞，腹脹，便溏，舌質淡有齒痕，苔白，脈弦細[12]等中醫證候特點。故治療護理CHB 肝郁脾虛型患者疲乏，宜疏肝解郁、健脾益氣。

鑒于穴位貼敷在治療慢性乙型肝炎及疲乏上效果顯著，故用穴位貼敷CHB 肝郁脾虛型疲乏患者，貼敷藥物采用《太平惠民和劑局方》之逍遙散。逍遙散由柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、甘草、煨姜、薄荷等成分組成。柴胡、白芍、當歸、甘草、白術主要發揮抗抑郁作用[16]，可以改善患者睡眠、疲勞和生活質量[17]，柴胡與白芍配伍，一收一散，重在疏肝斂陰、調節肝氣[18]，與當歸同用可疏肝、柔肝、養肝。白術、茯苓健脾祛濕，是治療脾虛的基礎用藥。煨姜暖胃和中，薄荷助柴胡疏肝之力[19]。甘草補脾益氣，解毒止痛，調和諸藥。全方氣血兼顧，體用并調，肝脾同治，疏肝解郁，養血健脾，適用于慢性乙型肝炎肝郁脾虛證疲乏患者。逍遙散聯合抗病毒治療能較為顯著地改善肝郁脾虛型患者脅肋脹痛、食后胃脘脹滿、抑郁煩悶、倦怠乏力、食少納呆、便溏、等臨床癥狀，提高患者整體生活質量[20]。

穴位貼敷使用的穴位:期門、章門、肝俞、脾俞、足三里。期門穴為肝之募穴，集臟腑之氣。章門穴配脾俞穴，健脾和胃。肝俞是肝的背俞穴，可疏肝利膽、平衡陰陽、扶正祛邪[21]。肝俞穴與期門相互配合貼敷，一背一腹，陰陽調和，共同作用激發肝脾氣機，清肝散郁，安神健脾，可有效改善其心理狀況，緩解其負性情緒，改善睡眠[22-24]，提高肝郁脾虛慢乙肝患者生活質量。足三里穴強壯保健，健運脾胃，生化氣血、抗病去邪以及扶正培元之功效。

IL-6 是一種多功能細胞因子，具有廣泛的生物活性，如調節免疫反應、參與血細胞的生成及多種細胞的增殖和分化[25]。多項研究表明，IL-6 作為炎癥相關因子，其在患者血清中的濃度值與CHB 疲乏患者的疲乏度成正比[26]。炎癥指標IL-6 作用于大腦，可誘導機體產生行為方面癥狀如疲乏[27]。陳巧玲等[25]的研究結果亦顯示在慢乙肝患者中，IL-6 在血清中的濃度明顯高于正常人，這一結果與Trikha[28]及Giannitrapani 等[29]的研究結果相符合，因此本研究選取IL-6作為實驗室評價指標。本研究試驗組和對照組IL-6試驗結果說明運用逍遙散穴位貼敷中醫護理技術對CHB 肝郁脾虛型疲乏患者進行干預，通過發揮藥物與穴位的雙重作用，最終可達到調整陰陽平衡、扶正祛邪，增強機體的免疫力，改善肝功能，降低IL-6 濃度的目的。

穴位貼敷不止是單純的穴位與藥物結合，而是通過兩者相互作用激發和調節人體產生神經免疫調節[30]。利用逍遙散穴位貼敷，一則通過藥物敷貼相應穴位，對穴位產生特異性熱學變化，透過皮膚到達穴位深部，循經絡而直達臟腑經氣失調的病所或周行全身，發揮藥物“歸經”和功能效應[31]；二則通過辨證選穴，起到健脾和胃、疏肝利膽、平衡陰陽、抗病祛邪、生化氣血、扶正培元等功效；三則通過藥物對機體穴位的刺激，促進體內干擾素產生，調整陰陽平衡，增強機體的免疫力，改善肝功能，促進病情改善[32]，從而達到降低疾病發病率和緩解癥狀、降低炎性指標的目的。

綜上，逍遙散穴位貼敷在改善CHB 肝郁脾虛型患者疲乏效果、中醫證候、生活質量、降低IL-6 血清濃度值方面方面效果較佳，且延長穴位貼敷時間，可提升疲乏療效，改善中醫證候，進一步提高生活質量，值得在臨床上推廣應用。但因受時間、人力、物力、經費等限制，本研究仍有諸多不足:本研究病例來自同一家醫院，為單中心臨床研究，且受醫保住院時間限制，觀察周期短，因此所得的研究結果存在一定局限性。后期可進行跨區域、多中心、大規模的研究，對影響患者生活質量的多種因素進行多元回歸分析。且增加樣本量，延長觀察時間，開展延續護理，進一步探索穴位貼敷技術應用于CHB 患者的遠期護理效果。