陳氏挑針與牽旋療法對腰椎間盤突出癥患者療效及血液流變指標的影響

陳 棟，林紀新，袁 晟，王剛偉，鐘 鍵，陳卓銘，林敏嬋，丘 晨

（1.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510630；2.佛山市順德區樂從醫院，廣東 佛山 528000；3.中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630；4.汕頭大學醫學院第二附屬醫院，廣東 汕頭 515000）

腰椎間盤突出癥（protrusion of lumbar intervertebral disc，LIDP）又稱腰椎間盤纖維環破裂癥，是因椎間盤變性，纖維環破裂，軟骨終板變形，硬膜囊、脊髓受到刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合癥[1]。常見癥狀群為腰痛、下肢放射痛，部分患者可見下肢麻木、乏力、甚至有“踩棉花”感；受壓神經支配區域的淺感覺、痛覺減退、溫度低，甚則可出現下肢萎縮。其中，有下肢癥狀群在LIDP 常見癥狀中占58.08%[2]，所以，不能單純以緩解或消除LIDP 患者腰部疼痛來評定療效，而受壓血管與神經所營養的骨骼、肌肉等軟組織以及支配區域發生不同程度癥狀群仍是存在著問題。目前，大部分研究是針對改善LIDP患者疼痛癥狀或活動程度，較少從機制上提出血液流變量指標等的臨床研究。筆者根據多年來臨床經驗，認為針挑與牽旋法在恢復機體運動功能、改善血液流變指標及緩解肢體癥狀群方面有獨到之處，茲將方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 218 例患者均來自暨南大學附屬第一醫院2013 年9 月至2019 年8 月期間專家門診患者。年齡18～70 周歲，病程1 個月至10 年。將患者按數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組109 例。最終觀察組脫落4 例，對照組脫落8 例；分別為觀察組105 例，對照組101 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫標準 采用《腰椎間盤突出癥》的診斷標準[3]:（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根分布區域的疼痛，表現為下肢痛重于腰痛；（2）按神經分布區域表現肌肉萎縮、肌力減退、（溫、觸）感覺異常和反射改變四種神經障礙體征中的兩種征象；（3） 神經根張力試驗無論直腿抬高試驗或股神經牽拉試驗均為陽性；（4） 影像學檢查包括X 線拍片、CT、MRI 或特殊造影等異常征象與臨床表現一致。

1.2.2 中醫標準 參照1994 年國家中醫藥管理局《中醫病證臨床診斷標準》中“腰椎間盤突出癥”的診斷標準[4]:（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史；（2）常發生于青壯年；（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；（4）脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限；（5）下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高（+）或加強試驗（++），膝、跟腱反射減弱或消失，足拇趾背伸肌力減弱；（6）X線攝片檢查示脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙前后徑等寬或前窄后寬，相應椎體前上緣或下緣有骨贅增生，或椎體表面出現不同程度的許莫氏結節，CT和MRI 檢查可顯示椎間盤突出的部位和程度。

1.3 納入標準 （1）符合診斷標準，下肢癥狀群明顯，自愿參加治療者；（2）年齡18～70 歲，病程1 個月至10 年。

1.4 排除標準 （1）符合診斷標準，無下肢癥狀群者；（2）有明確近期手術指征；（3）有針刺禁忌癥者，包括嚴重的過敏性、感染性皮膚病、出血性疾病以及妊娠期、哺乳期婦女；（4）存在其他相關骨關節疾患，包括椎管狹窄、腰椎不穩、脊髓腫瘤、腰椎結核或風濕性、類風濕性關節炎者；（5）有嚴重的造血系統、心血管系統、內分泌系統的原發性疾病或腫瘤、精神病患者；（6）患者依從性差，無法配合者。

1.5 脫落、剔除標準（1）未按規定治療或不能堅持完成治療者；（2） 治療期間合并各種感染或其他重大疾病者。

1.6 治療方法

1.6.1 選取針挑神經點（穴） （1）主點:突出的腰椎間盤上椎體棘突下，旁開1.5 寸（L1～5 突出，取1～3對；如L1／2 突出，取（雙）腎俞；（2）配點:骶叢神經刺激點（雙）、腓總神經點（雙），承山、委中、風市、血海、陽陵泉，按具體情況來取左和／或右點。由于椎間盤上下兩椎體棘突間旁開1.5 寸，即神經根椎管出口的位置，相當于足太陽膀胱經第一側線的位置，故根據椎間盤突出節段不同，選擇相應的神經點（穴）。

1.6.2 針挑療法（1）觀察組:選用合適的挑針（國家發明專利號:ZL 98243187）+脊柱牽旋手法。（2）對照組:單純脊柱牽旋手法。所有針挑點手法及深度參照文獻[5]，針挑點出現放射針感為得氣。每7 d 治療1次。10 次為1 個療程，2 個療程中間休息14 d，2 個療程后行統計分析。

1.6.3 脊柱牽旋手法 以扳法[6]，扳動肢體，使關節伸展或旋轉活動；是推拿手法的傳承與改進，通過推拿牽旋手法可有效改善及糾正患者髓核突出位置或緩解神經根壓迫達到治療效果[7]。讓患者反坐在靠背椅上，雙手扶住靠背椅屏背，兩腿自然分開，醫者先以雙手指觸診，確定偏歪椎體和橫突，然后用一手拇指頂住偏歪棘突或橫突向健側推，另一手托住患者肩部使脊柱向偏歪側椎體順或逆時針旋轉，以上動作的前提條件為:托腰盡量使重心力垂直往上提，雙手協力似有“調球”之功，該動作協同，將偏歪（錯位、錯縫）椎體（棘突）矯正，此時，決大多數可聽到一兩聲較清脆“咔拉”響聲，以示復位。手法可提高腰椎的穩定性，但臨床上腰椎手法操作的力度要恰當；手法之關鍵:以穩、準、輕、巧、柔（透）為要領。該法稱為牽旋手法或稱新扳法。每5～7 d 復診1 次，根據偏歪棘突復位情況而確定下一次的整脊手法。可結合臨床韌帶黏連及剝脫情況予軟組織松解法、分筋理筋和錯縫糾正法。在復查時，若無偏歪即不再用牽旋手法。

1.7 觀察指標 神經肌電圖（electromyography，EMG）:神經肌電圖室采用丹麥國Medtronic Functional 生產，型號:Keypoint 4ch 進行檢測脛、腓神經F波的傳導速度（脛神經刺激點位于內踝后上方及腘窩偏外側，記錄電極位于拇展肌；腓神經:刺激點位于腓骨頭后上方及腘窩，記錄電極位于趾短伸肌）。

血液流變學檢測指標測定:分別于治療前后應用北京普利生集團精密儀器研究中心生產的LBY-N5A型旋轉式血液黏度計測定全血高切、中切、低切黏度和血漿黏度（120s-1）。

日本整形外科學會腰痛疾患療效評定標準[8]（Japanese Orthopedic Association，JOA）。

臨床療效判定:通過計算JOA 評分改善率，判定療效。改善率=（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）×100%。90%以上為臨床治愈；60%～89%為顯效；25%～59%為有效；25%以下為無效。

1.8 統計學分析 所有數據用SPSS 16.0 進行分析。計數資料用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差表示，滿足正態分布及方差齊性，各組治療前后比較用配對t 檢驗，組間比較采用2 組獨立樣本的t 檢驗；不滿足正態分布及方差齊性，用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較 2 組患者的性別、年齡及病程等分布情況差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組性別、年齡、病程比較

2.2 2 組臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率為97.15%，對照組總有效率為69.31%，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 2 組LIDP 患者療效比較n（%）

2.3 2 組脛、腓神經F 波傳導速度比較 治療前，2組脛、腓神經F 波傳導速度差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性；治療后，2 組脛、腓神經速度較治療前均明顯增高，差異有顯著性意義（P<0.05）；治療后，脛、腓神經F 波傳導速度觀察組均明顯高于對照組，差異有顯著性意義（P<0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后脛、腓神經F 波傳導速度（±s，n=105，m/s）及JOA 評分比較

表3 2 組治療前后脛、腓神經F 波傳導速度（±s，n=105，m/s）及JOA 評分比較

注:與治療前比較，*P<0.05。

腓神經JOA 評分治療前36.89±2.10 27.78±1.52 18.26±3.23 19.91±3.50治療后45.14±2.79* 46.45±1.46* 23.13±1.70* 24.77±3.31*時間 脛神經F波傳導速度腓神經F波傳導速度脛神經JOA 評分

2.4 2 組JOA 評分比較 2 組治療前后JOA 評分治療前，2 組JOA 評分差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性；治療后，2 組JOA 評分較治療前均增高，差異有顯著統計學意義（P<0.05）；JOA 差值，觀察組大于對照組，差異有顯著統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 2 組治療前后全血表觀黏度和血漿黏度值的比較 觀察組與治療前比較，觀察組治療后全血表觀黏度及血漿度值均明顯下降（P<0.05）；觀察組總有效率明顯優于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組治療前后全血表觀黏度和血漿黏度值的比較（±s，n=105，mPa·s）

表4 觀察組治療前后全血表觀黏度和血漿黏度值的比較（±s，n=105，mPa·s）

注:與治療前比較，*P<0.05。

項目 治療前 治療后全血低切表現黏度 11.41±1.15 10.73±1.91*全血中切表現黏度 7.31±0.56 6.93±0.61*全血中切表現黏度 5.49±0.40 5.15±0.51*血漿黏度 1.72±0.21 1.53±0.17*

3 討論

LIDP 以腰腿疼痛或伴放射性痛，下肢麻木等為臨床癥狀群[9]。LIDP 中醫學無此病名，屬于“痹證”“腰痛”或“血瘀”范疇。筆者認為本病是本虛標實之證，外受風寒濕邪或勞損之傷。經脈痹阻，不通則痛；內則肝腎虧虛，督脈失養，不榮筋脈則痛。而現代醫學重點洞察局部做出的客觀指標，包括核磁共振顯像（MRI）可見椎間盤突出物形態學改變（膨出、突出或脫出），突出物對周圍組織神經、血管或硬膜囊和脊髓的擠壓影響[10]。神經肌電圖（EMG）檢測指標可見神經病學改變，見到受壓神經根有不同程度的神經根性脫髓鞘、神經根（輕或重度）病損。而鮮有學者提出血液學的改變，包括血液黏稠度、血管管壁受壓導致血液流變量改變，對LIDP 的直接或間接構成的危脅和風險。分析其因:一是血流緩慢、血供量顯著減少，組織營養缺乏；二是血液（漿）黏稠度增加不利于血液運行，代謝物質在血清中的含量濃度增加[11]，是本病發作、乃至癥狀加劇的重要機制之一。此發病機制正與中醫學血瘀型痹證大致相同，即經脈痹阻，不通則痛。因此，血液流變指數與LIDP 密切相關。

在LIDP 的諸多治療方法中，國際學術組織強調了非手術療法的重要性，尤其在遠期療效中具有明顯優勢。近年來，美國有學者報道，一組多中心平行對照臨床研究顯示兩年內手術的LIDP 的遠期療效并不優于常規非手術治療，且易復發或病情加重。中醫學治療LIDP 具有獨到之處，強調標本兼治，活血通絡、驅除外邪與補腎健骨并重，治本頗有養肝強腎之功。筆者在多年診療中，標本兼治，除強調復位與松解LIDP 的相對應椎關節錯縫（錯位、失穩）、神經根受壓和韌帶粘連，也注重活血化瘀，使用針挑調和血液（漿）和血流狀況，調和濡養全身各骨骼、神經和肌肉組織。從血漿黏稠度和EMG 的相關檢測數據來看，針挑加整復療法治療LIDP 的療效顯著優于單純整復方法，表明針挑可明顯緩解LIDP 的臨床疼痛與麻木等臨床癥狀，且其與手法整復之間藴存著優勢互補。陳氏針挑治療LIDP 已有40 多年歷史，該項技術是國家中醫藥管理局2009 年公布的全國第四批百項中醫臨床適宜技術推廣項目，也于2003 年評為本院首批特色專科，并榮獲2023 年中國民族醫藥協會科學技術進步獎二等獎。陳氏針挑除松解局部韌帶粘連外，可調節全身與局部血液循環，降低血液黏稠度和血漿黏度[12]，血行則養形，與中醫補（筋骨）法具有異曲同工之妙。同時，促進血液循環可加速代謝產物功能，間接地減少毒性物質對神經根損害，從而達到鎮靜止痛效果，有利于血液對神經營養的吸收和功能恢復[13-15]。對于臨床因LIDP 導致下肢麻木等癥狀難以消除之疑難問題，陳氏針挑與牽旋法為LIDP 治療提供了新的選擇，具有重要實用價值。