陰陽毒與A組鏈球菌感染*

劉旻,謝云雪,3,王睦天,3

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381; 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381;3.天津中醫藥大學,天津 301617

陰陽毒首見于《金匱要略》,完善于《脈經》,因其描述較少,使后世對該病認識多有分歧。《傷寒論》及《金匱要略》均為張仲景所著,基礎邏輯一致。筆者立足原文,按照仲景六經辨證的思路,分析《金匱要略》陰陽毒發病、癥狀、轉歸、治療等特征,認為其可歸屬現代感染性疾病,與現代醫學的A組鏈球菌(group a streptococcus,GAS)感染相似,試析如下。

1 陰陽毒

1.1 毒發勢重,有傳染性陰陽毒是《傷寒雜病論》中唯一以“毒”命名的疾病。“毒”字在漢朝及以前本義指的是草木動物的毒性,故有毒藥之稱,后世對其字義進行引申,用于指代各種疾病,陰陽毒便是“毒”類疾病的先例[1]。筆者認為,陰陽毒之“毒”有兩層含義,一指疾病病勢重,二指該病具有傳染性。《黃帝內經》論及疾病病因,多稱之為“邪”,只有《素問·生氣通天論》中有一處描述毒:“大風苛毒。”醫家在注解時多認為“大風苛毒”指劇烈的致病因素[2]。宋版《傷寒論·傷寒例第三》云:“以傷寒為毒者,以其最成殺厲之氣也。”[3]此處的“毒”亦指強烈的邪氣。由此推測,因毒而發的疾病病勢當重。結合原文中對陰陽毒 “面赤斑斑”“身痛如被杖” 等癥狀的描述可知,陰陽毒病勢重于外感傷寒。《素問·刺法論》云:“五疫之至,皆相染易……不相染者,正氣存內,邪不可干,避其毒氣”[4],“毒氣”即天行疫癘之氣,升麻鱉甲湯方后注“老小再服”,可知老少皆相染易,印證了“毒”具有傳染性的特征[5]。

1.2 陰陽迥異,轉歸不同陰陽是中醫學中一種對立統一的概念,關于陰陽毒“陰陽”的涵義,筆者依照仲景六經辨證的體系,認為陰陽主要為病位不同,陽毒病在陽經,陰毒病在陰經[6]。傷寒三陽證與三陰證均可分為表證、半表半里證、里證,而陰陽毒病位卻非其中任何一種。從癥狀上來看,“面赤斑斑”和“面目青”是中醫望診的信息,《傷寒論》第48條云:“設面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表。”[3]“緣緣正赤”指滿面通紅,此為太陽與陽明經并病,太陽邪氣傳入陽明,陽氣不得發越所致,“面赤斑斑”程度當更甚,說明了陽毒涉及太陽和陽明兩經,陽氣郁之更重,已影響血脈流通而化瘀;“面目青”代表病位在厥陰,以肝開竅于目,肝旺而色青故也。“咽喉痛”是陰陽毒共同的癥狀,但代表的病位卻不同,《傷寒論》中的咽痛病因有兩種,一為陰傷所致,如《傷寒論》第140條云:“太陽病下之……脈緊者,必咽痛”[3],一為陽虛所致,如《傷寒論》第283條云:“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛。”[3]依此可推斷陽毒咽喉痛病因當為陽明經熱傷陰,而陰毒咽喉痛病在少陰,由陽虛所致。陽毒特有癥狀為“唾膿血”,《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》云:“熱之所過,血為之凝滯,蓄結癰膿”[7],陽毒唾膿血原因與肺癰相同,為肺經熱盛所致;陰毒特有癥狀為“身痛如被杖”,痛的病機有不通則痛和不榮則痛之分,《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“病人有氣色見于面部……色青為痛”[7],從“面目青”來看,痛可能由肝經疏泄不暢導致血瘀所致,而痛如杖責又描述的是筋肉的疼痛,脾在體為肉,且營出于中焦,故毒犯太陰使營氣虛弱以致四肢百骸失養亦可導致疼痛。陽毒和陰毒癥狀表現并非一經所能概括,這也體現了毒邪致病范圍廣、病勢重的特點。

陽毒與陰毒均為“五日可治,七日不可治”,按六經證一般規律,陽證當比陰證更易治療,預后也更好,故此處原文并不代表陰陽毒轉歸相同,而是提示疾病有自限性,但也有惡化風險,即毒邪有外發而解和內陷為危兩種可能性,以1周為限。張仲景在討論疾病轉歸時,有“陰數六陽數七”這種術數推導的解釋,元代趙以德在《金匱方論衍義》亦以河圖推導,認為五日為土之生數,熱未極故可治,七日為火之成數,熱極而陰陽俱滅故不可治[8],此說法可作參考。

2 A組鏈球菌感染

A組鏈球菌(group a streptococcus,GAS)屬人類病原菌,引發的病變從輕到重,從局部到全身,癥狀多樣,大致可分為非侵襲性感染(咽炎、中耳炎、鼻竇炎、丹毒、蜂窩織炎等)、侵襲性感染(敗血癥、局部感染伴菌血癥、鏈球菌中毒性休克綜合征、壞死性筋膜炎、腦膜炎、腹膜感染、化膿性關節炎、骨髓炎、心內膜炎等)及非化膿性并發癥(急性風濕熱、鏈球菌感染后腎小球腎炎等)三種類型[9]。GAS的毒性、感染范圍和并發癥可歸因于這種革蘭氏陽性菌所具有的某些特征,包括菌體成分、胞外分泌物及其產生的獨特自身免疫反應,其中菌體成分包括M蛋白、黏附素、胞壁多糖,胞外分泌物包括溶血素(streptolysin,SL)、致熱外毒素(streptococcal pyrogenic exotoxin,SPE)、鏈激酶、透明質酸酶等[10]。

GAS的M蛋白目前約發現220多種[11],當宿主被侵襲力較弱的M4蛋白型菌株感染時,臨床常表現為咽峽炎和猩紅熱;被侵襲力強的M1和M3等蛋白型菌株感染時,則會引起鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcal toxic shock syndrome,STSS)[12]。鏈球菌致熱外毒素主要有五種(A、B、C、MF、SSA),SPEA有直接抑制心肌,降低血容量和擴張血管的作用,該病理過程直接導致了中毒性猩紅熱或STSS重癥的發生[13]。SPEB又稱紅疹毒素,可增強機體對鏈球菌各種產物的超敏反應,引起致熱反應及皮膚紅斑反應,是猩紅熱發生皮疹、草莓舌和皮膚脫屑的主要原因[14]。SL有溶解紅細胞、殺傷白細胞、血小板以及損傷心臟等作用[15],可分為SLO和SLS兩種,其中SLS與GAS的毒力強弱有緊密聯系,可激活單核細胞或T淋巴細胞產生腫瘤壞死因子(tumornecrosfactor,TNF)、干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)和白細胞介素(interleukin,IL),包括IL-1β及IL-6,促使白細胞在微循環停滯,最終導致微血管損傷、休克、多臟器衰竭甚至死亡,這種毒素在血液中的傳播對猩紅熱的發生具有重要作用[16]。GAS的各種致病因子并非單獨發揮作用,而是分層次的網狀協同導致病變,致病因子與臨床癥狀大致對應如下[17-18],見表1。

表1 GAS致病因子與臨床癥狀

3 A組鏈球菌感染與陰陽毒

GAS通常寄宿在人體鼻咽部,可通過飛沫傳播,其引起的感染最常見的是GAS咽炎,起病急驟,咽痛(吞咽痛)是典型癥狀[19],常伴頜下淋巴結腫大和發熱,在無并發癥的情況下通常可自愈,熱程3 d,幾乎所有急性癥狀可在1周內消退。陽毒和陰毒的首發癥狀均有咽痛,吳鞠通《醫宗金鑒》云:“二證俱咽喉痛者,以此證乃邪從口鼻下入咽喉,故痛也。”[20]說明陰陽毒始發于上呼吸道感染,也是呼吸道傳播。仲景將陰陽毒歸于雜病,原因可能是其傳染性并無傷寒那么強,以毒命名且以一方治之,是因為其由同一種特殊的致病因素所致。筆者結合臨床癥狀和病程,推測陰陽毒與A組鏈球菌感染引起的兩組證候群相吻合,此外,GAS引發的廣泛疾病譜也對應著陰毒與陽毒之間的差異及不同的轉歸。

3.1 陽毒對應猩紅熱猩紅熱中醫病名為“爛喉丹痧”,典型臨床特征為全身泛發的大量細小網狀皮疹,咽喉紅腫糜爛,與陽毒咽喉痛、唾膿血且發斑吻合。95%以上的猩紅熱為輕型或普通型,皮疹多于1周內消退,少數患者可發生中毒型猩紅熱,常以劇烈咽痛、高熱、驚厥、皮疹和頸部淋巴結腫痛的形式發病,脈搏每分鐘130～160次,常于24 h內死亡,對應“狂言,或走,或見鬼”的危候。近代因為抗生素的應用,猩紅熱重癥發生概率很小,但在歷史上曾多次呈爆發性流行[21]。故古代醫家認為其病勢重,溫病學派代表吳鞠通認為陽毒即痧證,為溫熱時毒自口鼻而入,初在衛分,后迅速轉為氣分,也可內陷營血為危,以六經言之,即病初在太陽,迅速傳入陽明,陽明熱盛動血則危[22]。

3.2 陰毒對應STSSSTSS是一組癥狀群,為鏈球菌產生毒素而導致的全身嚴重炎癥反應。《脈經》言:“或傷寒初病一、二日,便結成陰毒。或服藥六、七日以上至十日,變成陰毒。”可見陰毒有一個前驅期,STSS的前驅期是流感樣癥狀,表現為發熱、寒戰、肌痛等[23]。在沒有傷口暴露且隨后發展為壞死性感染的患者中,逐漸加重的疼痛是STSS最常見癥狀,且常伴有皮膚改變[24],對應陰毒的“身痛如被杖”與“面目青”。STSS患者必然會有多器官衰竭[25],臨床表現為類似腹膜炎、心內膜炎的癥狀,對應陰毒“腹中絞痛,毒氣攻心,心下堅強,短氣不得息”,到后期因休克及彌散性血管內凝血使體溫偏低,對應“嘔逆,唇青面黑,四肢厥冷”。后世認為,陰毒病機為疫毒內陷營血,導致肝臟疏泄失司,瘀血凝滯,阻塞不通,面失血養則面色青,經絡營郁、不通則痛,故身痛如被杖[26]。以六經言之,是毒邪彌漫三陰經,若治療不及時,則陰陽不相順接(休克)而亡。

3.3 升麻鱉甲湯治療陰陽毒的思考陰陽毒為毒邪蓄結陰陽二經所致,病變部位廣泛,治療用藥需以解毒為主。升麻鱉甲湯方中升麻、甘草、雄黃均是解毒良品,《神農本草經》云:“升麻解百毒,辟溫疫瘴氣邪氣蠱毒”“甘草主五臟六腑寒熱之氣,解毒”“雄黃殺精物惡鬼邪氣百蟲毒”[27]。陽毒熱盛可致血瘀,陰毒病在厥陰亦可致瘀,故用當歸補血活血,鱉甲行血散瘀。蜀椒爭議最大,眾多醫家質疑為何蜀椒性熱用于陽毒而陰毒反去之,陳修園《金匱要略淺注》云:“妙在蜀椒辛溫,使以雄黃苦寒,察純陽之色,領諸藥以解陽毒,其陰毒去雄黃蜀椒者,以邪毒不在陽分,不若當歸、鱉甲入陰分之為得也”,解釋頗為合理[28]。升麻鱉甲湯組方功在解毒與活血散瘀,用藥上陰陽并濟,治療不同于傷寒所用之汗法、下法、清法與溫法,當歸和鱉甲的用法也為后世治療熱入血分證提供了參考[29]。仲景稱此病為“毒”,除上文提到的傳染性外,皮膚表現和預后不良也是重要的考慮因素,在沒有抗生素和急救措施的時代,猩紅熱和STSS一旦發生毒血癥,便幾乎沒有治愈的可能,故經文強調要及早治療。

4 小結

陰陽毒由毒邪引發,屬傳染性疾病,病變部位廣泛,而兩證由同一種病因所致,故設一方以治之。因為陰陽毒沒有像傷寒一樣明顯的傳變規律,且病勢比傷寒重,故選擇解毒作為治療大法,又根據其病涉血分的癥狀表現,故輔以活血散瘀。從現代醫學角度來看,A組鏈球菌感染的兩組癥狀群大致符合陰陽毒的描述,可為今后相關病證的中醫治療提供思路。