體位干預對胃鏡檢查中胃內黏膜清晰度影響的網狀Meta分析

吳冰冰,陳澤鑫,李祥云,方良玉,吳美鳳,葉永琍

1.浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310009;2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310020

《健康中國行動(2019-2030年)》指出,消化道惡性腫瘤的發病率和致死率逐年增高,中國每年新發胃癌病例數達40萬～50萬人[1]。全球約50%的消化道癌癥病例來源于中國[2]。消化內鏡診療技術的日漸成熟為胃癌的早期診斷和微創治療提供了可能性,早期胃癌經過及時治療5年生存率可>90%,因而盡早發現早期胃癌對降低消化道癌癥病死率具有重要意義[3-4]。胃鏡檢查是目前上消化道病變檢查使用最廣泛和最有效的手段之一[5]。胃內的黏液及泡沫會影響胃鏡檢查時的視野清晰度,而胃內可視度是保證檢查及治療的前提,清晰的黏膜可見度是胃鏡檢出微小病灶的必要條件[6]。術前服用祛泡及祛黏液藥物(如二甲硅油、鏈霉蛋白酶等)來減少食管及胃黏膜表面存有的泡沫黏液,以減少胃鏡檢查中視野清晰度的干擾因素[7]。既往國內外研究對于服藥后是否要配合體位干預來達到清潔黏膜效果的問題進行了相關探索[8-9],但關于不同體位干預對胃鏡下胃內黏膜清晰度的影響仍然存在爭議,大部分學者認為體位翻轉有利于改善內鏡下黏膜清晰度,但文獻中提及的活動方案缺乏統一標準[9];同時也有學者認為體位干預并不能改變胃內黏膜清晰度,理由是給藥后藥液直接流入胃底,然后經過胃體進入胃竇,與位置改變無關聯[10]。目前各種體位干預方式對提高胃鏡下胃內黏膜清晰度的影響效果優劣尚缺乏定論,為醫護人員選擇有效的干預措施造成了困擾。因此,本研究擬采用網狀Meta分析的方法比較并評價各類體位干預措施對改善胃鏡下胃內黏膜清晰度效果的影響,進而為選擇適合的臨床實踐方案提供循證科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL等外文數據庫和中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medicine disc,CBM disc)、中文期刊數據庫以及歐洲胃腸道內窺鏡學會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)、美國胃腸內鏡學會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)、亞太胃腸病學會(Asian Pacific Association of Gastroenterology,APAGE)等網站,世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺、中國臨床試驗注冊中心等臨床試驗注冊平臺,同時追溯參考文獻,并通過主流搜索引擎手工檢索相關灰色文獻(未發表的學術報告、會議論文、學位論文等)。檢索時限為建庫至2023年3月,采用主題詞和自由詞相結合的方式,英文檢索詞為“gastroscope/endoscope”“position */change/postural invention/activity/turn over”“clarity/mucosal clarity”“randomized controlled trial/RCT”等,中文檢索詞為“胃鏡/消化內鏡”“體位*/改變/活動/翻身”“清晰度/黏膜清晰度”“隨機/對照/RCT”等。以PubMed為例,檢索策略如下。#1:gastroscope[MeSH Terms]OR gastroscope[Title/Abstract]OR endoscope[MeSH Terms]OR endoscope[Title/Abstract]。#2:position *[MeSH Terms]OR position *[Title/Abstract]OR postural change[Title/Abstract]OR postural invention[Title/Abstract]OR activity[MeSH Terms]OR activity[Title/Abstract]OR turn over[MeSH Terms]OR turn over[Title/Abstract]。#3:clarity[MeSH Terms]OR clarity[Title/Abstract]OR mucosal clarity[MeSH Terms]OR mucosal clarity[Title/Abstract]。#4:#1 AND #2 AND #3。#5:randomized controlled trials as topic[MeSH]OR randomized controlled trial[Publication Type]OR randomized controlled trial[All Fields]OR RCT[All Fields]。#6:#4 AND #5。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:研究類型為隨機對照試驗研究;研究對象為胃鏡檢查成人患者;干預措施為胃鏡檢查前服用祛泡劑或祛黏液劑后,試驗組進行不同于對照組的體位干預措施;結局指標中主要結局指標為黏膜清晰度,采用黏膜可視度評分工具(Mucosal Visibility Score,MVS),次要結局指標為檢查操作時間。排除標準:重復發表的文獻;無法獲取全文的文獻;數據不全或聯系作者后仍無法獲取數據的文獻;根據文獻質量評價標準,質量等級較低的文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

由兩名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取,若有分歧則與第3名研究人員討論商議后決定。將檢索到的文獻導入EndNote X9文獻管理軟件,采用軟件查重與人工查重相結合的方式刪除重復文獻;根據文獻納入與排除標準,初步閱讀標題和摘要初篩,再閱讀全文復篩,評價文獻質量后確定最終納入的文獻。采用自制資料提取表提取信息,主要內容包括文獻基本信息(第一作者、發表年份、國家、研究類型、樣本量),研究對象基線特征(患者年齡、性別、檢查前服用的藥物),干預措施(試驗組和對照組體位干預方式)和結局指標(黏膜清晰度、檢查時間)。

1.4 文獻質量評價

由兩名經過循證培訓的研究人員應用JBI循證衛生保健中心對隨機對照試驗研究論文的質量評價工具[11]對納入的文獻進行獨立評價。該評價工具包含13個條目,每項條目以“是”“否”或“不清楚”進行評價。如有爭議,與第三者進行商議后共同決定納入或剔除。

1.5 統計學方法

使用Stata 13.0軟件進行數據分析和處理,繪制不同干預方法間網絡關系圖、漏斗圖和制作聯賽表。本研究結局指標僅為計量資料,采用均數差(mean difference,MD)為效應統計指標并計算95%CI。應用network、mvmeta程序包進行頻率學網狀Meta分析,繪制不同干預方法間各個結局的網絡關系圖,建立不一致性模型進行不一致性檢驗,當P>0.05時,說明不同閉合環之間的一致性較好,提示直接比較與間接比較之間無明顯異質性。繪制累積排序概率曲線下面積(surface under cumulative ranking area,SUCRA)并排序,來呈現不同體位干預措施的最佳效果,SUCRA值越大說明某一干預措施結局可能更好。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索過程

根據檢索策略初步檢索數據庫文獻239篇,通過追溯參考文獻、手動檢索灰色文獻等途徑獲得文獻2篇,剔除重復文獻后剩余132篇,初篩排除文獻103篇,復篩排除文獻16篇,最終納入文獻13篇[2,7,12-22],文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本特征

納入的文獻均為發生在中國的隨機對照試驗研究,樣本總量為11 978例,共計14種體位干預。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻質量評價

文獻質量評價結果顯示,在13項隨機對照試驗研究中,10項研究[2,7,12-13,16-19,21-22]隨機分組方案明確,6項研究[2,7,12-13,17,21]采用分配隱藏,8項研究[2,12-13,16-17,19,21-22]描述了對研究對象施盲,5項研究[2,13-14,17,19]對干預者施盲,7項研究[2,7,13,16-17,19-20]對結果測評者施盲,5項研究[2,13,16-17,19]的隨訪數據完整或采取措施處理失訪;所有研究在基線比較、干預措施及結果可信度中都具有較高質量。納入文獻質量評價結果見表2。

表2 納入文獻質量評價

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1網絡證據關系

將13篇文獻中的干預方式(4)(6)(7)(9)合并為體位改變小于180°[標記為(15)]后,對胃內黏膜清晰度的影響共包含11種體位干預措施[2,7,12,14-18,20-22],對檢查時間的影響共包含7種體位干預措施[7,13,15-20]。網絡關系證據圖見圖2。

(a)胃內黏膜清晰度 (b)檢查時間

2.4.2胃內黏膜清晰度評分

不同體位胃內黏膜清晰度兩兩比較形成閉合環,對閉合環進行不一致性檢驗,結果顯示P=0.980,提示直接比較和間接比較結果一致,故采用一致性模型分析結果。11種干預措施共形成55個不同的直接比較和間接比較。其中,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min的胃內黏膜清晰度優于無特殊體位改變、同一方向翻滾1～3周、左側臥位-仰臥位-右側臥位-俯臥位重復4～5次、仰臥位-左側臥位-俯臥位-右側臥位每個姿勢保持30～60 s重復3～4輪和體位改變小于180°,差異具有統計學意義(P<0.05);左右翻身90°重復2次后保持頭低足高位1 min的胃內黏膜清晰度優于無特殊體位改變及體位改變小于180°,差異有統計學意義(P<0.05);其余干預措施之間的比較差異均無統計學意義(P>0.05)。胃內黏膜清晰度評分聯賽表見表3。本研究結果顯示右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min的SUCRA值最大,為93.0;其次是左右翻身90°重復2次后保持頭低足高位1 min,為90.0;無特殊體位改變的SUCRA值最小,僅11.9。其不同體位干預方法對改善胃內黏膜清晰度效果排序:右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min>左右翻身90°重復2次保持頭低足高位1 min>仰臥位-右側臥位-俯臥位-左側臥位,每個姿勢保持3 min>體位操>間斷左右翻身>體位改變小于180°>左側臥位-仰臥位-右側臥位-俯臥位重復4～5次>左側臥位-仰臥位-右側臥位,每種臥位保持30 s,重復6次>同一方向翻滾1～3周>仰臥位-左側臥位-俯臥位-右側臥位各保持30～60 s重復3～4輪>無特殊體位改變。胃內黏膜清晰度SUCRA排序圖見圖3。

(1)無特殊體位改變;(2)同一方向翻滾1～3周;(3)左右翻身90°重復2次,保持頭低足高位1 min;(5)右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min;(8)左側臥位-仰臥位-右側臥位,每種臥位保持30 s,重復6次;(10)左側臥位-仰臥位-右側臥位-俯臥位,重復4～5次;(11)仰臥位-左側臥位-俯臥位-右側臥位,每個姿勢保持30～60 s,重復3～4輪;(12)間斷左右翻身;(13)體位操;(14)仰臥位-右側臥位-俯臥位-左側臥位,每個姿勢保持3 min;(15)體位改變小于180°。

2.4.3檢查時間

不同體位改變方法的檢查時間兩兩比較形成閉合環,對閉合環進行不一致性檢驗,結果顯示P=0.068,提示直接比較和間接比較結果一致,故采用一致性模型分析結果。7種干預措施共形成21個不同的直接比較和間接比較。其中,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min、左側臥位-仰臥位-右側臥位-俯臥位重復4～5次和體位操的檢查時間短于無特殊體位改變,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。本研究顯示右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min的SUCRA值最大,為88.3;無特殊體位改變的SUCRA值最小,僅6.8。其不同體位干預方法對檢查時間效果排序:右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min>左側臥位-仰臥位-右側臥位-俯臥位重復4～5次>體位操>體位改變小于180°>仰臥位-左側臥位-俯臥位-右側臥位各保持30～60 s重復3～4輪>同一方向翻滾1～3周>無特殊體位改變。見圖4。

表4 檢查時間聯賽表(MD值及95%CI)

(1)無特殊體位改變;(2)同一方向翻滾1～3周;(5)右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min;(10)左側臥位-仰臥位-右側臥位-俯臥位,重復4～5次;(11)仰臥位-左側臥位-俯臥位-右側臥位,每個姿勢保持30～60 s,重復3～4輪;(13)體位操;(15)體位改變小于180°。

2.4.4發表偏倚檢驗

對納入的文獻檢驗發表偏倚,繪制比較-校正漏斗圖。在胃內黏膜清晰度方面,納入研究大致分布在總體效應周圍,漏斗圖較為對稱,但無特殊體位改變與體位操的研究分布較遠,提示可能存在發表偏倚或小樣本效應,而其他的研究存在較小的發表偏倚或者小樣本效應。在檢查時間方面,納入研究大致分布在總體效應周圍,漏斗圖兩側分布大致對稱,數據分析結果受到偏倚的影響較小。胃內黏膜清晰度發表偏倚漏斗圖見圖5,檢查時間發表偏倚漏斗圖見圖6。

圖5 胃內黏膜清晰度發表偏倚漏斗圖

圖6 檢查時間發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 體位干預可有效提高胃鏡檢查胃內黏膜清晰度及縮短檢查時間

胃鏡檢查是早期癌癥篩查的最佳方式之一,患者在胃鏡檢查前服用祛泡劑和祛黏液劑后多采取靜坐的方式等待診療[23],由于胃腔的解剖結構,藥液在重力的作用下依次到達胃大彎底部、胃竇幽門部等,無法與胃腔各個部位的黏膜充分接觸,因此局部黏膜仍有黏液附著,造成視野不清[9]。國內外研究[24-25]顯示,胃鏡下黏膜清晰度取決于服藥溶液的體積、給藥時機和給藥方式,而體位干預對藥物服用后的影響效果尚未統一。本研究的網狀Meta分析結果顯示,無特殊體位改變的黏膜清晰度SUCRA值排末位。因此,患者服藥后對其進行一定的體位干預,尤其是當服藥量不足或給藥時間過晚或過早時,在不增加患者經濟負擔的情況下,可以促進藥物在胃壁內均勻涂抹分布,充分發揮藥效,有效提高黏膜清晰度[26]。既往研究[21,27]顯示,胃鏡檢查前服藥后未進行體位干預的患者相對于進行左側臥位和右側臥位交替翻身兩次后保持頭低足高位1 min或進行體位操的患者黏膜清晰度更低。這與本研究結論一致。胃鏡檢查時間受到患者的配合程度、檢查操作者的熟練程度、內鏡視野的清晰度、病變部位及數目的影響[28]。本研究的網狀Meta分析結果顯示,無特殊體位改變的檢查時間最長,胃鏡檢查時間間接反映胃鏡下視野清晰度的情況,與上述體位干預有利于改善黏膜清晰度的結果一致。

3.2 右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min是改善胃鏡下黏膜清晰度的最佳體位干預方式

本研究結果顯示,在提高黏膜清晰度方面,服藥后采取右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min顯著優于臨床常用的坐位和水平翻滾等體位,根據網狀Meta分析SUCRA值排序,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min成為最佳體位干預的可能性最大。石雪平等[7]的一項隨機對照試驗研究表明,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min的患者相對于進行左側臥位15 min的患者具有更優的胃鏡下黏膜清晰度。這與本研究結論一致。胃鏡檢查時患者多采取左側臥位,此時藥液可與胃底、胃體大彎側的黏液充分接觸,減少了藥液與胃壁其他部位接觸的時間[29]。服藥后先采取右側臥位,此時胃底、胃竇小彎側處于最低位,而后采取仰臥位,此時胃體胃底后壁處于最低位,從右側臥位開始的逆時針體位翻轉可以使藥液布滿全胃[15]。有研究[30]表明,對于未服用祛泡劑及祛黏液劑的患者來說,胃鏡進入賁門先倒鏡吸盡黏液湖的胃液再在胃底賁門部拍照而后進鏡,可提高胃底和胃體黏膜清晰度,在多胃液時還能提高胃角小彎的黏膜清晰度。在賁門部倒鏡時吸除黏液湖,與服用祛泡劑及祛黏液劑后采取右側臥位-仰臥位-左側臥位使藥液依次消除賁門部及胃底和胃竇小彎側、胃體胃底后壁及胃底和胃體大彎側的泡沫及黏液所起的作用相似。總的來說,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min的體位干預簡單可行,但在患者翻身時,護士應加強看護并適當幫助,避免患者因動作幅度過大發生跌倒、墜床。

3.3 右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min是縮短檢查時間的最佳體位干預方式

本研究結果顯示,在縮短檢查時間方面,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min顯著優于無特殊體位改變,根據網狀Meta分析SUCRA值排序,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min成為最佳體位干預的可能性最大,這與右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min的體位干預可能是改善黏膜清晰度的最優方式的結果吻合。采用此體位干預胃黏膜表面黏液可被溶解,注水后胃腔內的漂浮物減少,圖像質量也較高,有利于檢查操作醫生鏡下連續有效地觀察病變黏膜,避免反復沖洗[31]。因此所用檢查時間也明顯縮減。

3.4 本研究的局限性

根據網狀Meta分析結果,胃鏡檢查服藥后對患者進行體位干預,可以有效改善其黏膜清晰度并縮短檢查時間,根據排序結果,右側臥位-仰臥位-左側臥位各5 min是最佳的體位干預方式。在臨床中,護理人員應根據胃鏡檢查患者的自身特點和客觀條件,針對性進行體位干預,提升胃內可視度及胃鏡下黏膜清晰度,從而提高胃鏡檢查質量。但本研究存在一定的局限性:本研究已對數據庫進行全面檢索,但由于陽性結果更容易發表,可能存在發表偏倚;納入的研究均來源于中國,且研究中服用藥液種類和劑量不同,部分研究樣本量較小,可能存在偏倚風險。今后仍需進一步進行更嚴格的大樣本、多中心和雙盲隨機對照試驗研究來佐證最佳體位干預方式,明確最佳體位干預時機,不斷優化胃鏡檢查前服藥后的體位干預方案,以提高胃鏡下胃內黏膜清晰度并提升胃鏡檢查質量。